Les pistes du HCAAM pour réduire le déficit structurel de l’assurance maladie

Dans son rapport annuel adopté le 25 novembre (1), le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) analyse le déficit du régime général de la sécurité sociale, et plus particulièrement celui de l’assurance maladie, qu’il juge en partie structurel. Considérant qu’il faut avant tout diminuer ce déficit structurel, l’instance formule des propositions en ce sens.

Le déficit de la branche maladie devrait atteindre 11,5 milliards d’euros en 2010, un niveau de déficit qui « se rapproche des déficits historiques atteints en 2003 (11,1 milliards) et 2004 (11,6 milliards) », note le Haut Conseil. Parmi les causes de ce phénomène, la crise économique, qui a vu un « effondrement sans précédent des recettes ». Celles-ci avaient augmenté de 4 % en 2008, mais ont baissé de 0,7 % en 2009. Parallèlement, la progression des charges a été limitée à 3,7 % par an en moyenne depuis 2005. Mais le déficit de la branche maladie s’explique surtout par un important déficit structurel d’avant-crise d’environ trois milliards d’euros, passé à près de cinq milliards en 2009. Même si les efforts réalisés entre 2004 et 2008 pour contenir les dépenses peuvent être évalués à près de 12 milliards d’euros, ils n’ont « pas permis de résorber complètement le déficit structurel de l’assurance maladie ». Pour l’instance, « la non-résorption du déficit structurel tient en partie à ce que l’assurance maladie a, globalement, fait le choix de très bien “accompagner” la forte croissance spontanée de la dépense de santé ces 14 dernières années ».

Sur la base des éléments de cadrage figurant à l’annexe B de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, le HCAAM relève que la branche maladie affichera des déficits toujours importants ces prochaines années : 9,9 milliards d’euros en 2012, 8,5 milliards en 2013 et 7 milliards en 2014. Dans ce cadre, estime-t-il, « la résorption du déficit structurel [doit être] une priorité absolue des réformes touchant à l’organisation des soins ». Pour autant, « l’action sur les recettes ne saurait à l’évidence constituer une réponse à elle seule ». Même constat s’agissant des mesures portant sur les tarifs et les taux de remboursement, des leviers souvent utilisés pour combler le différentiel entre le taux de progression spontané des dépenses du champ remboursable et celui de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie voté par le Parlement. D’ailleurs, souligne le Haut Conseil, ces mesures doivent « faire l’objet d’une appréciation très attentive, non seulement en termes de sincérité strictement budgétaire […], mais aussi […] en termes d’impact concret sur la délivrance et l’accessibilité des soins. [Car] sinon, le risque est important qu’elles apparaissent, en raison de leur caractère inévitablement récurrent, comme un “grignotage” progressif du système de prise en charge ». Dans ce cadre, l’instance entend réfléchir à la constitution d’un « tableau de bord » de suivi du système de santé – composé d’un ensemble d’indicateurs de qualité (2) – qui prendra en compte les paramètres de qualité et d’accessibilité. En effet, a indiqué le président de l’instance, Denis Piveteau, dans un entretien accordé le 7 décembre à Protection sociale informations, l’objectif est de vérifier que le parcours de soins « idéal » est accessible géographiquement et financièrement. En tout état de cause, le Haut Conseil considère qu’il faut « engager sans délai les actions qui corrigent en profondeur – c’est-à-dire réduisent autant qu’il est possible – toutes les causes de cet écart structurel qui n’ont pas de justification médicale ou soignante ». En outre, le véritable défi reste celui qu’il était avant la crise, et que cette dernière ne fait que renforcer : penser d’autres organisations du système de soins. Une nécessité, selon le HCAAM, au motif que le système de soins « n’utilise pas ses ressources humaines et financières de la manière la plus performante », alors que « c’est par là qu’on peut agir utilement sur cet écart de croissance pour le réduire sans porter atteinte à la qualité des soins ». Au préalable, il faut « enregistrer des progrès radicaux dans l’organisation des soins, en faveur d’un plus “juste recours” à l’hôpital – qui doit être subsidiaire au regard des soins de premier recours – et plus largement pour améliorer certains des “cheminements” complexes au sein du système de soins, que la chronicité de leur pathologie impose trop souvent aux malades » (3). Pour le Haut Conseil, l’équilibre durable des comptes de l’assurance maladie passe ainsi « impérativement par une organisation territoriale qui favorise la coopération interprofessionnelle et interinstitutionnelle [4] et qui inscrit le soin dans une logique de santé globale, l’acte curatif et l’acte technique étant intégrés à une démarche incluant les aspects préventifs et sociaux ». Aussi recommande-t-il de « mobiliser l’ensemble des ressources publiques consacrées à la santé (prévention, éducation thérapeutique, santé au travail, médecine scolaire) » et de « pouvoir faire intervenir toutes les dépenses publiques, y compris non strictement “soignantes”, qui peuvent concourir “à l’extérieur” de l’assurance maladie à l’amélioration de l’efficience de la dépense de soins ». Cette dernière recommandation trouve surtout écho dans la prise en charge du vieillissement. Le HCAAM entend ainsi prendre part à la réflexion du gouvernement sur la réforme de la dépendance, qui, selon son président, doit « s’articuler avec la maladie. C’est en instaurant de bonnes pratiques de soins qu’on pourra faire reculer la dépendance. Mais c’est aussi en fluidifiant les parcours de soins des personnes âgées qu’on fera faire des économies à l’assurance maladie. »