Après plusieurs mois de négociations, la caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) et l’Etat sont enfin parvenus à un accord en signant, le 27 octobre dernier, la convention d’objectifs et de gestion (COG) de la caisse pour la période 2010-2013. Un texte au contenu marqué par le redressement des comptes de la branche maladie, qui devrait afficher un déficit de 11,4 milliards d’euros en 2010 et de 11,6 milliards en 2011 (1). Présentation des principales actions que la CNAM entend entreprendre.
La CNAM souhaite notamment favoriser l’accès des populations fragiles à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et à l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé (ACS). Pour ce faire, elle mettra en place un programme structuré permettant l’identification et l’information des populations n’ayant pas fait valoir leurs droits. La caisse renforcera ainsi son partenariat avec le secteur associatif, les missions locales et les organismes complémentaires de santé, qui sont en mesure d’informer les bénéficiaires potentiels sur leurs droits. Ou encore avec des services tels que la protection judiciaire de la jeunesse ou l’aide sociale à l’enfance, en ce qui concerne les enfants. Autres publics visés : les détenus (2) et les étudiants. La CNAM s’engage également à maintenir des « délais restreints pour le traitement des demandes de CMU-C et d’aide médicale de l’Etat ». Objectif : atteindre, d’ici à 2013, un délai de traitement de 30 jours pour 90 % des dossiers.
En outre, dans le cadre de sa politique d’action sanitaire et sociale, la caisse poursuivra son offre de prévention sociale en vue d’accompagner les assurés en situation de fragilité sociale et sanitaire ou en risque de perte d’autonomie. Elle mettra, par exemple, en œuvre des « parcours “prévention santé” » et continuera de participer au plan d’action de préservation de l’autonomie mené en lien avec la branche retraite (3).
La CNAM entend « développer des services d’aide à la sortie des établissements et de coordination des soins ». Une première expérimentation sera lancée dès 2010 sur le retour à domicile des femmes ayant eu des complications après leur accouchement, puis « d’autres pathologies pourront progressivement être prises en charge ainsi », indique la COG. Parallèlement, seront institués des services de prise en charge coordonnée pour les assurés souffrant de pathologies chroniques aggravées ou de polypathologies afin de les conseiller et de mettre en œuvre avec eux, en partenariat avec les professionnels de santé notamment, les prestations et les soins appropriés à leur état.
La CNAM entend permettre aux assurés de disposer d’une information actualisée sur leurs droits à l’assurance maladie et d’obtenir, de façon simplifiée, une attestation de droits par le biais de tous les modes de contact. Selon la convention, les caisses d’assurance maladie devront travailler avec les caisses d’allocations familiales et les autres régimes d’assurance maladie pour garantir un meilleur accès aux droits. En outre, afin d’éviter les ruptures de droit, la CNAM s’engage à simplifier l’accès aux droits des assurés momentanément privés d’emploi en leur évitant de fournir des documents lorsqu’elle est en mesure de les obtenir directement par des échanges de données avec ses partenaires (Pôle emploi…).
La CNAM souhaite aussi « poursuivre la modernisation de l’accueil physique ». « Afin d’allier qualité d’écoute, efficacité dans la réponse et rapidité dans le traitement de la demande », la caisse poursuivra l’organisation des accueils permanents sur trois niveaux pendant la période 2010-2013 : libre service, accueil rapide et accueil en bureau individuel. Et ce, sans oublier le milieu rural et les zones périurbaines fragilisées. Objectif : recevoir 85 % des assurés dans les accueils physiques en moins de 20 minutes. En outre, d’ici à 2013, la CNAM s’engage à répondre à 75 % des courriels en moins de 48 heures et à traiter 90 % des réclamations en 21 jours.
Pour aider à la réduction du déficit de la sécurité sociale, la CNAM poursuivra et renforcera sa politique de lutte contre les fraudes. Elle entend ainsi « clarifier les champs respectifs des fraudes, fautes et abus [4], et améliorer la connaissance du niveau réel de la fraude ». Elle renforcera également les programmes national et loco-régionaux de lutte contre les fraudes, fautes et abus, qui développeront désormais une approche pluriannuelle des contrôles.
S’agissant du traitement contentieux de la fraude, la COG stipule que l’assurance maladie devra notamment faire progresser le taux de recouvrement des indus frauduleux et mettre en place des référents juristes régionaux.
(2) Cette action s’inscrit dans le cadre du plan sanitaire de prise en charge des détenus 2010-2014 récemment présenté par les ministres de la Santé et de la Justice – Voir ASH n° 2681 du 5-11-10, p. 15.
(4) La caisse élaborera donc un référentiel de la définition de la fraude, des fautes et abus d’ici à la fin de l’année 2010.