Pour faire suite à une première enquête menée en 2009 sur la gestion de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) (1), l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) vient de rendre public un rapport de synthèse en la matière, complété par des contrôles effectués dans d’autres départements (Côte-d’Or, Corse du Sud, Hérault, Pas-de-Calais, Seine-Maritime, Yvelines) (2). Elle y confirme l’essentiel de ses premières conclusions et formule une série de recommandations complémentaires, notamment sur le renforcement des évaluations et du contenu des plans d’aide et la clarification des compétences. « Si certaines impliquent l’intervention du législateur ou du pouvoir réglementaire, la plupart sont des recommandations de bonnes pratiques relevant des conseils généraux en liaison, le cas échéant, avec leurs partenaires », souligne-t-elle. Ajoutant qu’« une journée annuelle de l’action sociale sur la dépendance des personnes âgées et un renforcement du rôle de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie […] pourraient contribuer à la prise en compte des préconisations formulées ».
L’IGAS pointe tout d’abord la qualité « insuffisante » des évaluations médico-sociales du degré de dépendance des personnes âgées effectuées dans le cadre de l’élaboration des plans d’aide. Plus précisément, « la qualité d’établissement des documents d’évaluation laisse à désirer dans un au moins des départements concernés, la supervision hiérarchique de ces évaluations est fréquemment insuffisante, la prise en compte critique de l’évaluation médicale n’est pas suffisamment organisée ». Dès lors, « le contenu des plans d’aide et leurs modalités de mise en œuvre sont souvent insuffisamment précisés », constate l’inspection : l’existence de recours à des soins infirmiers n’y est qu’« exceptionnellement mentionnée » et « le fractionnement des heures pour bien répondre aux besoins est inégalement pratiqué ». Pourtant, « une plus grande rigueur des méthodes d’évaluation, s’appuyant sur une formation adaptée, sur une supervision dotée d’outils et d’un suivi et sur une meilleure exploitation des données médicales, pourrait permettre une maîtrise du nombre de bénéficiaires dans les départements » et, par là, des dépenses. Aussi l’IGAS préconise-t-elle notamment d’organiser des formations professionnelles régulières des membres des équipes médico-sociales à l’évaluation de la dépendance dans le cadre de la grille AGGIR (autonomie gérontologie groupes iso-ressources). Ou encore de mettre au point au sein de chaque conseil général des instruments de pilotage pour suivre et comparer les évaluations entre secteurs géographiques et responsables des équipes médico-sociales. Elle suggère également de généraliser la prise en compte des évaluations médicales en y associant, le cas échéant, du personnel infirmier formé à cet exercice afin de mieux faire correspondre les plans d’aide aux réels besoins des personnes âgées.
Dans un précédent rapport (3), l’IGAS s’était penchée sur la dualité de tarification des services d’aide à domicile et avait alors estimé souhaitable de privilégier le régime de l’agrément dans lequel les services sont libres de déterminer leurs prix, au détriment du régime de l’autorisation où les prix sont fixés par le conseil général. Pour des raisons identiques, l’inspection considère toujours que ce régime présente « des avantages par sa souplesse et le fait qu’il laisse jouer la concurrence entre services d’aide à domicile ; en outre, il évite de faire peser sur le conseil général la responsabilité finale de l’équilibre financier de ces services ». Toutefois, insiste l’IGAS, « la tarification doit concilier le jeu de la concurrence, l’intérêt de l’usager et la capacité de financement des conseils généraux ». Aussi est-elle favorable au principe d’un « tarif plafond opposable » aux services prestataires ou mandataires. Le succès de cette mesure suppose non seulement que « le tarif soit calé à un niveau susceptible de laisser la concurrence au-dessous, de façon à prévenir un alignement systématique des tarifs du marché sur le tarif plafond », mais aussi que « le marché soit suffisamment ouvert et dynamique pour entretenir une concurrence active ». Dans tous les cas, assure l’administration, le choix du mode de tarification serait laissé aux conseils généraux.
Le rapport recommande par ailleurs une meilleure articulation des relations entre les caisses de retraite et les conseils généraux dans le cadre actuel du partage des compétences en matière d’aide aux personnes âgées. En effet, ceux-ci ont chacun un dispositif d’évaluation des besoins et des procédures spécifiques. « Parfois, les caisses exigent le rejet d’une demande d’APA, après une évaluation du conseil général, pour procéder à leur propre évaluation des besoins de la personne », constate l’IGAS, qui propose deux voies de réforme des compétences.
Dans la première, qui implique une décision politique, il s’agirait de confier aux départements l’intégralité de la compétence pour la prise en charge personnalisée de l’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées relevant des groupes iso-ressources (GIR) 5 et 6 au titre des aides à domicile. Les financements actuels des régimes de retraite consacrés à l’aide à domicile leur seraient alors transférés (4). Un tel scénario permettrait, selon l’inspection, d’« assurer une continuité des prises en charge des personnes, quelle que soit l’évolution de leur dépendance, et d’assurer des économies de gestion pour les caisses qui, en redondance avec les conseils généraux, procèdent à l’évaluation des besoins des personnes et à l’instruction des dossiers ». Cela permettrait aussi aux caisses de « se recentrer sur le développement d’actions innovantes, telles le baluchonnage [5], le soutien des “voisineurs” en zones rurales, etc. ». Le rapport souligne également que les conseils généraux pourront, comme aujourd’hui, continuer à financer des actions collectives dans le cadre de l’action sociale extra-légale ou encore contribuer, conjointement avec les caisses, via des bonifications de prêts, au financement des investissements en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Autre scénario possible, moins ambitieux : renforcer la coordination entre les caisses de retraite et les conseils généraux pour une meilleure prise en charge des personnes âgées. L’IGAS préconise ainsi de décliner, au moyen de conventions passées entre les conseils généraux et les caisses de retraite, le projet de charte de partenariat entre la caisse nationale d’assurance vieillesse et l’Assemblée des départements de France, prévoyant des dossiers de demande d’aide communs, des échanges d’informations dématérialisés, une évaluation commune et des contrôles communs des prestataires de service. En outre, estime-t-elle, des plaquettes d’informations communes sur les aides respectives des caisses et des conseils généraux pourraient être réalisées. Par ailleurs, il s’agirait aussi de confier à la branche vieillesse du régime général une compétence d’action sociale pour l’attribution des aides à domicile en lieu et place des régimes de retraite qui n’en accordent pas ou peu à leurs assurés fragiles (régime des fonctionnaires notamment) ainsi que pour l’aide ménagère versée au titre de l’aide sociale.
(2) La gestion de l’allocation personnalisée d’autonomie – Synthèse des contrôles de la mise en œuvre de l’APA réalisés dans plusieurs départements – IGAS – Avril 2010 – Disponible sur
(4) A titre d’exemple, indique l’inspection, la caisse nationale d’assurance vieillesse consacre un budget de près de 332 millions d’euros en 2010 à l’évaluation des besoins et au financement de l’aide à domicile.
(5) Une mesure actuellement étudiée par la secrétaire d’Etat chargée des aînés – Voir ASH n° 2655 du 16-04-10, p. 7.