Les agences régionales de santé (ARS) sont officiellement nées le 1er avril de cette année. Constituent-elles, pour l'avenir du secteur médico-social, une chance ou un risque ? On a entendu s'exprimer ici et là certaines inquiétudes, provenant de gestionnaires, d'élus associatifs ou encore de responsables techniques, sur le thème des risques de l'hospitalocentrisme et des difficultés de cohabitation entre le pot de fer de l'hôpital et le pot de terre du médico-social. Certains élus ou responsables administratifs des départements y ajoutent parfois la crainte d'un dialogue moins proche que la relation entretenue longtemps avec les préfets et les DDASS, qui, malgré des difficultés récurrentes sur les budgets des établissements à double tarification, étaient réputés accessibles à l'expression politique des besoins locaux et avaient commencé à développer, notamment sur le champ de l'accueil des personnes âgées, des pratiques communes de contrôle ou d'évaluation.
Ces craintes me semblent à relativiser. D'abord parce que les anciennes agences régionales de l'hospitalisation (ARH), par définition centrées sur l'hôpital, ne se sont finalement pas montrées si hospitalocentristes que cela sur les dossiers touchant aux relations avec le médico-social. Nous nous trouvons désormais, avec les ARS, dans une logique nettement différente de gestion globale de l'organisation de la prévention et des soins, avec le souci d'une efficience globale qui n'est pas a priori, et même bien au contraire, défavorable au médico-social. Faut-il le rappeler, des dispositions protègent les intérêts de ce dernier contre la fongibilité de ses crédits au bénéfice de l'hospitalisation. Surtout, il faut être conscient aujourd'hui, même si ce phénomène a pu être caché par l'aisance des ressources dont a bénéficié la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) dans ses premières années, que la prolongation d'un système de financement très cloisonné aurait pu compromettre lourdement le développement du médico-social, en amenuisant constamment les possibilités de redéploiement mises à son profit. Ce cloisonnement résultait de la séparation entre une enveloppe hospitalière de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), gérée par les ARH, et une enveloppe médico-sociale gérée par l'administration sociale, abondée en « mesures nouvelles » par un troisième canal, celui de la CNSA, avec des communications complexes entre les divers canaux, nécessitant le plus souvent un décision au niveau central (aux lecteurs qui trouveraient cette formulation complexe, je répondrais qu'elle est déjà pas mal simplifiée par rapport aux mécanismes concernés).
Si, comme je le crois, le médico-social est l'avenir du système de soins (ou en tout cas l'un de ses avenirs envisageables), on ne pourra jamais être à la hauteur de cette ambition sans un recours aussi large que possible à des redéploiements d'origine sanitaire. Les ARS, aujourd'hui, constituent de ce point de vue une première étape, devenue indispensable.
Mais pour que cette opportunité puisse jouer à plein, il reste quelques conditions qui appellent à la vigilance.
Première condition, le portage politique me paraît indispensable. A cet égard, j'ajouterai qu'en dépit de mon optimisme technocratique, les lobbies existent tout de même mais malheureusement pas pour les vieux. Autre condition : l'identification des pilotes. Or la lisibilité paraît quelque peu brouillée entre la direction générale de l'organisation des soins, la direction générale de la cohésion sociale et la CNSA. Un troisième élément essentiel est la construction de nouveaux référentiels en matière d'information et de procédures de transferts financiers entre enveloppes hospitalière et médico-sociale sur un mode très déconcentré. Le cadre stratégique existe pour une plus grande fluidité des financements, avec le concept même d'ARS, mais les outils sont toujours ceux qui sont hérités du compartimentement et de la régulation centrale entre les canaux. Je dirais, si je n'avais peur de paraître nostalgique, qu'il faudrait viser au profit des ARS la simplicité biblique du début de la décennie 90, où l'on fit beaucoup de redéploiement par simples décisions des DDASS et des DRASS, sans même la nécessité d'un coup de fil préalable à l'administration centrale, à la CNAM ou à la CRAM. Une bonne triangulation entre les ARS, la CNSA et les départements me paraît en outre tout aussi nécessaire.
Enfin, ultimes conditions à ces redéploiements d'origine sanitaire vers le médico-social, l'existence d'un fort ancrage territorial des ARS et la mise en œuvre des pratiques de contrôles conjoints ou coordonnés avec les services des conseils généraux. Des précautions incontournables pour la bonne protection des usagers et parce qu'elles contribuent aussi à une culture professionnelle mettant un peu plus l'Homme au centre des processus d'allocation des ressources.