La CNSA plaide pour l'attribution de ses « crédits disponibles » aux services d'aide à domicile

Réuni le 30 mars, le conseil de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a approuvé son rapport d'activité 2009 à l'unanimité (1). Le budget exécuté 2009 et le budget rectifié 2010 ont également été adoptés, certains membres s'abstenant. Toutefois, a indiqué la caisse dans un communiqué, une majorité des membres du conseil s'inquiète des difficultés financières de l'aide à domicile. A deux jours de la mise en place des agences régionales de santé (ARS) créées par la loi « HPST » du 21 juillet 2009, le conseil a également exprimé ses attentes en matière de coordination des secteurs sanitaire et médico-social.

Pour la première fois, la CNSA a clôturé ses comptes sur un déficit, qui s'élève à 474 millions d'euros en 2009. Un déficit qui s'explique par les 205 millions d'euros engagés dès 2009 pour financer le plan de relance et la totalité des contrats de projet Etat-région 2010-2013, une meilleure consommation des crédits destinés au fonctionnement des établissements et services médico-sociaux, la réaffectation de 150 millions d'euros à l'assurance maladie et une baisse de 113 millions d'euros (- 3,3 %) des recettes issues de la contribution sociale généralisée (CSG) et de la contribution solidarité autonomie (CSA).

Le budget rectifié 2010 prévoit un déficit moins important que le budget initial, voté en novembre 2009 (2). Il se limiterait ainsi à 202 millions d'euros en 2010 (au lieu de 235,8 millions d'euros). Une révision qui s'explique par une augmentation des recettes de CSG et de CSA en raison d'une reprise de la croissance et par la réduction de la participation de la caisse au financement de la majoration pour parent isolé de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé. La hausse des recettes de CSA et de CSG se traduira par une participation de la CNSA aux dépenses d'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de prestation de compensation du handicap (PCH) plus importante que lors des prévisions de l'automne 2009, explique la caisse. Elle prévoit ainsi de répartir entre les conseils généraux 1,5 milliard d'euros au titre de l'APA et 600 millions d'euros au titre de la PCH et du fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées. Au total, le budget 2010, incluant la mobilisation d'excédents, est fixé à 19,1 milliards d'euros.

Les organisations syndicales de salariés, le GR 31 (3) et certains représentants de conseils généraux n'ont pas pris part au vote de ces budgets. Une majorité des membres du conseil a dit son opposition à la réaffectation de 90 % des crédits non consommés de la CNSA à l'assurance maladie, proposition formulée par les inspections générales des finances et des affaires sociales dans un récent rapport (4). Elle a également officiellement exprimé une « position commune » sur l'utilisation des « crédits disponibles » dans le budget de la caisse. Elle propose de les affecter à la création d'un fonds d'urgence pour l'aide à domicile - réclamé par les associations - à hauteur de 100 millions d'euros sous forme de crédits fléchés pour des dotations d'APA et de PCH (5). L'objectif étant d'éviter toute rupture des services de proximité aux personnes, explique la caisse. Elle propose également d'attribuer les crédits disponibles aux établissements qui accueillent les personnes âgées et les personnes handicapées, afin que la hausse des salaires et des prix n'entraîne pas de baisse de leur budget.

Signalons que le conseil a par ailleurs adopté son règlement intérieur prévoyant la création d'une commission des finances « qui permettra un dialogue en amont des arbitrages budgétaires des lois de financement de la sécurité sociale ». A noter également que les travaux engagés pour l'élaboration de la deuxième convention d'objectifs et de gestion (COG) de la caisse pour la période 2010-2013 se poursuivent. Chargée d'une mission d'appui, l'inspection générale des affaires sociales devrait présenter les orientations de la COG lors du prochain conseil de la CNSA en juin.

La création des agences régionales de santé a suscité les « inquiétudes de beaucoup d'acteurs du médico-social, qui craignent que la spécificité du secteur soit insuffisamment présente et reconnue dans la nouvelle organisation », rappelle la caisse. Depuis, les objectifs prioritaires des ARS dans le champ médico-social ont été fixés (6)). La première partie du rapport d'activité de la caisse contient des propositions, dont « l'Etat a pris acte ».

La CNSA plaide pour que la spécificité du médico-social soit « pleinement reconnue » à travers la mise en oeuvre du projet de vie de la personne, un « accompagnement diversifié dans la durée », des « réponses individualisées fondées sur une évaluation globale », des « réponses évolutives et coordonnées », la prise en compte de l'expertise et des besoins des aidants familiaux. La caisse appelle par ailleurs à structurer l'articulation du sanitaire et du médico-social et estime que « la prise en charge sanitaire devra intégrer les dimensions sociales pour un nombre significatif de situations qu'elle traite, si elle veut apporter une réponse de qualité complète ». « Réciproquement, certaines structures médico-sociales devront voir renforcés leurs moyens d'action dans le domaine du soin. » En outre, souligne la caisse, le besoin d'articulation entre les deux secteurs est particulièrement nécessaire pour les personnes âgées, les jeunes enfants, les personnes en situation de handicap psychique, les personnes atteintes de maladies chroniques.

Autre recommandation : « les ARS devront articuler leur action avec le rôle particulier des collectivités territoriales dans l'organisation des réponses aux besoins des personnes en perte d'autonomie ». Enfin, le conseil de la CNSA souhaite que « cette intégration forte des champs sanitaire et médico-social soit l'occasion de se reposer au niveau national les questions des logiques d'intervention de la solidarité nationale », plus particulièrement dans le cadre du débat annoncé sur la prise en charge de la dépendance.