16 recommandations pour prévenir la sous-consommation de l'objectif global de dépenses géré par la CNSA

Reverser 90 % des excédents de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) à l'assurance maladie à partir de 2010. C'est l'une des 16 recommandations formulées par les inspections générales des affaires sociales et des finances (IGAS et IGF), dans un rapport rendu public le 23 mars (1), pour remédier à la sous-consommation récurrente de l'objectif global de dépenses (OGD) géré par la caisse et dédié au financement des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes et pour personnes handicapées. Une sous-consommation causée par le décalage comptable dans le temps entre l'affectation des crédits, l'attribution de l'autorisation et l'exécution effective de la dépense, les retards dans la réalisation des mesures nouvelles des plans « solidarité grand âge » et « Alzheimer », un pilotage macro-économique déconnecté de la réalité des dépenses et la faiblesse du suivi de la consommation des crédits.

Le rapport préconise de modifier les règles d'affectation des éventuels excédents afin qu'ils soient répartis entre l'assurance maladie et la CNSA « à due proportion de leurs apports effectifs » à l'OGD, soit respectivement 90 % et 10 %. Contestée par l'Assemblée des départements de France, qui estime que les excédents de la caisse doivent revenir aux départements (2), la question du reversement de 90 % de ces sommes devrait être discutée lors du prochain conseil de la caisse le 30 mars. Toutefois, afin de « désamorcer le débat sur les réserves et de garantir que les moyens nécessaires seront mis à la disposition des établissements et services », l'IGAS et l'IGF prônent « qu'en contrepartie, il soit explicitement prévu que tout déficit doit être financé par les régimes d'assurance maladie et non par la CNSA ».

Signalons que, en 2009, 150 millions d'euros non consommés ont été restitués à l'assurance maladie (3) tandis que le rapport chiffre la sous-consommation de l'OGD « personnes âgées » aux alentours de 300 millions d'euros, « malgré les prélèvements sur réserves ».

« Le caractère essentiellement «descendant» de la procédure budgétaire fait que les ressources sont allouées sans qu'un dialogue de gestion resserré avec les services déconcentrés soit mis en place », soulignent l'IGAS et l'IGF. En effet, la CNSA et les services centraux de l'Etat s'appuient sur des critères macro-économiques et non sur les budgets réels des établissements et sur l'avancement concret des projets d'ouverture de places ou de médicalisation. Les inspections suggèrent donc d'élaborer l'OGD en agrégeant les données prévisionnelles disponibles au niveau local, ce qui implique que la CNSA harmonise au niveau national les bases de données servant à l'élaboration des arrêtés de tarification. Autre recommandation : avancer la répartition des crédits entre agences régionales de santé (ARS) (4) au dernier trimestre de l'année N - 1 et la délégation des crédits au mois de janvier de l'année N.

Actuellement, expliquent l'IGAS et l'IGF, les crédits nécessaires à la réalisation des mesures nouvelles de création de places et de médicalisation étalés sur plusieurs exercices sont réservés en totalité au sein des dotations départementales. Cette affectation se fait de manière extra-comptable et sans que soient formellement enregistrés les calendriers effectifs de paiement au-delà de l'exercice en cours. Conséquence : « il n'est pas possible de faire remonter au niveau régional et national des données fiables sur les engagements pris par l'Etat-assurance maladie ». Afin d'assurer un meilleur suivi des engagements pluriannuels, le rapport préconise de mettre en place une procédure d'enregistrement comptable des autorisations et du calendrier de réalisation des paiements dans des conditions analogues aux procédures d'autorisation d'engagement de l'administration de l'Etat.

Afin de clarifier les rôles et les compétences entre la CNSA et la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), les deux inspections estiment « indispensable » de supprimer les doubles instructions à destination des services déconcentrés et de fusionner la circulaire de campagne budgétaire de la DGCS avec les lettres de notification de la caisse. Elles jugent également « nécessaire » que la CNSA soit « enfin positionnée clairement comme tête de réseau pour les services déconcentrés » et de lui confier un « réel pouvoir d'instruction direct » à l'égard des agences régionales de santé. Elles appellent en outre à organiser les services de l'ARS de façon à assurer un « bon » équilibre entre ceux chargés du pilotage stratégique et ceux chargés de la gestion de proximité et à définir une stratégie régionale vis-à-vis des conseils généraux, plus particulièrement pour mieux coordonner les différents instruments de planification.