La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 Maladie - Retraite - Invalidité - Lutte contre les fraudes

Le déficit du régime général de la sécurité sociale a plus que doublé entre 2008 et 2009, passant de 10,2 milliards à 23,5 milliards d'euros. Et, selon les prévisions du gouvernement, il devrait encore se creuser en 2010 pour atteindre 30,6 milliards d'euros. Sur ce montant, « l'impact de la crise économique représenterait [...] 22 milliards d'euros, soit 73 % du déficit total ». C'est encore la branche maladie qui est la plus déficitaire (- 11,5 milliards d'euros en 2009), suivie de près par la branche vieillesse qui s'enfonce de plus en plus (- 8,2 milliards). C'est dans ce contexte difficile que les parlementaires ont dû voter la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2010. Avec ce texte qui n'a convaincu ni les caisses nationales d'assurance vieillesse et des allocations familiales, ni certains syndicats (CFDT, CGT), le ministre du Budget et des Comptes publics, Eric Woerth, s'est fixé deux objectifs : « gérer au mieux la crise et la sortie de crise [et] continuer à réformer la sécurité sociale pour renouer dans les prochaines années avec une situation financière plus saine ». Dans ce cadre, le gouvernement entend tout d'abord mener une « action résolue de maîtrise des dépenses d'assurance maladie pour contenir la croissance naturelle des dépenses ». Ce, notamment, en limitant le taux de progression de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie à 3 % cette année (contre 3,3 % en 2009). L'effort portera également sur la politique de lutte contre les fraudes sociales, avec en particulier l'aménagement du dispositif des pénalités financières, la possibilité pour les caisses d'allocations familiales de contrôler les déclarations des bailleurs en vue de l'octroi des aides au logement ou encore le renforcement des sanctions en cas de travail dissimulé. Pour la branche retraite, la seule mesure notable réside dans la réforme de la majoration de durée d'assurance attribuée aux mères de famille ayant élevé leurs enfants, que la loi ouvre aux pères. Le gouvernement poursuit par ailleurs ses efforts en faveur de l'emploi des seniors, notamment en permettant le versement de la pension d'invalidité de 1^re catégorie jusqu'à l'âge de 65 ans et non plus 60 ans pour les personnes qui souhaitent continuer à travailler et dont l'état de santé le permet.

Du côté de la branche famille et de celle des accidents du travail et des maladies professionnelles, en revanche, aucune mesure majeure n'est à signaler.

Rappelons enfin que la LFSS pour 2010 contient aussi une série de dispositions relatives aux établissements sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées ou handicapées. Des dispositions que les ASH ont commentées dans leur n° 2646 du 12-02-10, page 37.

Cette année, l'objectif du gouvernement est de « continuer à contenir la progression spontanée des dépenses », en poursuivant la maîtrise médicalisée des dépenses et ce, malgré les coûts induits par la pandémie de grippe A (H1N1).

Pour 2010, le Parlement a voté un objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de 162,4 milliards d'euros, en progression de 3 % (contre 3,3 % l'année dernière). Respecter cet objectif nécessite de faire 2,2 milliards d'euros d'économies par rapport à la progression tendancielle des dépenses, a précisé le ministre du Budget et des Comptes publics, lors de la présentation du projet de loi initial en septembre 2009. Pour le gouvernement, il s'agit de limiter la casse face à un déficit de la branche de 11,5 milliards d'euros en 2009 (contre 4,4 milliards en 2008), déficit qui devrait atteindre 17 milliards en 2010, selon la commission des comptes de la sécurité sociale (1). Pour ce faire, il entend tout d'abord « renforcer l'efficacité du système de soins », notamment grâce à la profonde réforme de l'organisation des soins prévue par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (2). Le gouvernement s'attachera également à « recentrer progressivement l'assurance maladie sur le financement des dépenses les plus utiles médicalement ». Dans ce cadre, il a décidé d'augmenter le forfait journalier hospitalier, qui s'élève, depuis le 1^er janvier, à 18 € dans le cas général et à 13,5 € dans les services de psychiatrie (3). Ou encore de procéder à la réduction de 35 % à 15 % du taux de remboursement des médicaments à service médical rendu faible (4) ou au déremboursement de certains d'entre eux .

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit un taux de progression de 2,8 % de l'enveloppe « soins de ville » de l'ONDAM (contre 3,7 % en 2009). Ce qui correspond à un budget de 75,2 milliards d'euros. Le respect de cette enveloppe suppose près de 600 millions d'euros d'économies, « soit un niveau plus ambitieux que celui fixé pour 2009 », reconnaît la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot.

En outre, 52,4 milliards d'euros sont attribués aux établissements de santé tarifés à l'activité et 18,8 milliards aux établissements de santé, soit une progression des dépenses de 2,8 %. A noter : comme l'an passé, 1 milliard d'euros est consacré aux « autres modes de prise en charge » : soins pour les ressortissants français à l'étranger, dotation nationale en faveur des réseaux et dépenses médico-sociales non déléguées à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

Du côté du secteur médico-social, une enveloppe de 7 milliards d'euros est prévue pour les établissements et services pour personnes âgées et de 7,9 milliards pour ceux accueillant des personnes handicapées. Ce qui représente un taux de progression des dépenses de 5,8 %.

Comme l'avait indiqué dès le départ la ministre de la Santé, le surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale H1N1 - évaluées à 1,1 milliard d'euros - ne sera pas pris en compte dans l'appréciation du respect de l'ONDAM par le comité d'alerte.

La loi institue, au titre de l'année 2010, une contribution exceptionnelle à la charge des mutuelles et des organismes de prévoyance dans le cadre de leur participation à la mobilisation nationale contre la pandémie grippale. Versée à la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), cette contribution est assise sur le chiffre d'affaires de ces organismes. Initialement fixé à 0,94 %, son taux a été abaissé à 0,77 % par l'article 96 de la loi de finances rectificative pour 2009.

Pour tenir compte notamment de cet effort financier, et contrairement à ce qu'a affirmé Roselyne Bachelot, « les complémentaires santé ne peuvent faire autrement qu'augmenter leurs prix », a indiqué, le 28 décembre à l'AFP, Jean-Pierre Davant, président de la Mutualité française, qui représente la quasi-totalité des mutuelles (soit 38 millions de personnes). Selon lui, les cotisations devraient ainsi progresser « d'au moins 3,9 % ».

Dans l'optique de faire des économies, et dans l'attente d'une réforme du dispositif des affections de longue durée (ALD) - réclamée par de nombreuses instances (5) -, le gouvernement a fait voter une disposition instaurant une exonération de ticket modérateur pour les actes et examens médicaux ou biologiques nécessaires au suivi d'une affection pour laquelle l'assuré a cessé de bénéficier du régime des ALD, et donc d'une prise en charge à 100 %. Les situations cliniques ouvrant droit à cette exonération - dont les conditions et la durée doivent être définies par décret - seront déterminées par la Haute Autorité de santé (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 322-3, 10° nouveau).

Selon Alain Vasselle, rapporteur de la loi au Sénat, cette exonération existe déjà dans le système actuel et il n'y aura donc « aucune influence sur les conditions de prise en charge ». En fait, a expliqué Roselyne Bachelot, « ce nouveau régime pourrait limiter les dérives auxquelles donnent lieu l'utilisation de l'ordonnancier bizone (6), dont le contrôle n'est pas systématique compte tenu du volume des prescriptions qu'il faudrait traiter : des économies de l'ordre de 1,3 million d'euros pourraient être réalisées » (Rap. Sén. n° 90, tome VII, Vasselle, page 129). Par ailleurs, « en cas de rechute, l'assuré sera de nouveau classé en ALD et pris en charge à 100 % pour le traitement de sa pathologie », a assuré Alain Vasselle (J.O. Sén. [C.R.] n° 121 du 15-11-09, page 10277).

Au regard de sa large rédaction, cette disposition devrait en principe concerner l'ensemble des pathologies pouvant faire l'objet d'une prise en charge dans le cadre des affections de longue durée. Toutefois, l'exposé des motifs du projet de loi ne vise que les cancers. Cette mesure se veut en cohérence avec le plan cancer 2009-2013 qui prévoit de nouvelles actions pour mieux accompagner les personnes « pendant et après le cancer » (7). « Les études montrent que plus de 60 % des cancers sont curables [...]. Ces perspectives de guérison impliquent [donc] de préparer et d'accompagner l'après-cancer, souligne l'exposé des motifs. Une des actions du plan cancer est donc de se doter de critères médicaux relatifs à la sortie d'ALD et de prendre les mesures nécessaires pour assurer le financement d'une surveillance médicale régulière après la sortie d'ALD dans les cas où elle reste nécessaire. » « Cette orientation est de nature à favoriser le retour du patient à une vie normale, à changer la perception sociale du cancer, à lever les obstacles qu'elle entraîne, notamment en termes d'accès au crédit ou à l'emploi », a expliqué la ministre de la Santé lors des débats à l'Assemblée nationale (J.O.A.N. n° 124 [C.R.] du 30-10-09, page 8755).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 aménage la procédure de mise sous accord préalable, d'une part, en modifiant le ciblage des médecins « surprescripteurs » et, d'autre part, en instituant une procédure alternative à la mise sous accord préalable.

Actuellement, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) peut décider de subordonner à l'accord préalable de son service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder 6 mois, la couverture de certains actes, produits ou prestations d'un médecin, ainsi que les frais de transport ou le versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail, lorsque les prescriptions de ce professionnel de santé paraissent supérieures à la moyenne constatée dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie. Cet outil de correction des pratiques de « surprescription » s'avère efficace, a indiqué la CNAM aux députés, estimant que, depuis sa création en 2006, il lui a notamment permis d'économiser 47,7 millions d'euros de dépenses d'indemnités journalières. Toutefois, a-t-elle rapporté, le dispositif n'a concerné qu'un nombre limité de médecins (44 en 2006 et 146 en 2008), notamment du fait de la « lourdeur de la procédure, tant pour le médecin mis en cause que pour l'organisme d'assurance maladie concerné » qui doit alors mettre en oeuvre un circuit de liquidation dérogatoire et complexe. En outre, a expliqué Jean-Pierre Door, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, il comporte une faiblesse car « il repose sur un ciblage des praticiens ayant les plus forts volumes de prescription ou de réalisation de certains actes [...] qui sont constatés en valeur absolue, sans que ces volumes soient rapportés ni au niveau d'activité de chaque praticien, ni à certaines spécificités locales » (Rap. A.N. n° 1994, tome 2, octobre 2009, Door, page 149). Aussi la LFSS pour 2010 modifie-t-elle l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale afin que soient désormais ciblés les praticiens dont le nombre ou la durée d'arrêts de travail prescrits et donnant lieu au versement d'indemnités journalières ou - ce qui est nouveau - le « nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées » sont significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ou, dorénavant aussi, dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie. Cette dernière précision doit permettre de mieux prendre en compte les spécificités locales. Le même principe s'applique aux prescriptions de transports sanitaires et de produits ou prestations (CSS, art. L. 162-1-15, I, 2°, 3° et 5° modifiés).

Au lieu de la procédure de mise sous accord préalable, le directeur de la CPAM peut désormais offrir une alternative au médecin, en lui proposant de s'engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations d'actes en cause dans un certain délai. Délai qui pourrait être, selon l'exposé des motifs du projet de loi, de 6 mois au maximum. En cas de refus du médecin, le directeur poursuit la procédure de mise sous accord préalable du service du contrôle médical de la caisse (CSS, art. L. 162-1-15, II nouveau). « En permettant d'éviter la mise en place d'un lourd circuit de liquidation nécessaire à la délivrance des accords préalables, cette mesure présentera des avantages tant pour les caisses - qui éviteront une surcharge d'activité - que pour les médecins, qui éviteront un risque de perte de patientèle, et pour les patients, qui n'auront pas à subir d'allongement des délais de prise en charge », s'est félicité Jean-Pierre Door (Rap. A.N. n° 1994, tome 2, octobre 2009, Door, pages 153-154).

En cas de non-respect par le médecin de l'objectif de réduction des prescriptions ou de réalisation d'actes fixé, le directeur de la CPAM pourra prononcer à son encontre une pénalité financière (CSS, art. L. 162-1-14, II 6° modifié).

Un décret précisera les modalités de mise en oeuvre de ces dispositions qui s'appliqueront aux faits postérieurs à la date de publication de ce texte au Journal officiel.

S'alignant sur la volonté du gouvernement, le Parlement a décidé de maintenir le dispositif de la majoration de durée d'assurance (8 trimestres au maximum par enfant) qui est actuellement réservé aux mères du secteur privé pour leur retraite, alors même que la Cour de cassation l'a jugé discriminatoire à l'égard des pères dans un arrêt du 19 février 2009 (8). Pour tenir compte de cette décision, la LFSS pour 2010 l'a toutefois ouvert en partie aux pères. Un choix qui a aussi été guidé par des raisons financières car étendre purement et simplement le dispositif aux pères aurait généré « un coût de l'ordre de 2 milliards d'euros par an en 2012 et de 9 milliards en 2040 » (Rap. Sénat n° 90, tome VII, Vasselle, page 191).

Le nouveau dispositif s'applique aux pensions de retraite qui prendront effet à compter du 1^er avril 2010 (art. 65, VIII de la loi).

A noter : le gouvernement devra élaborer, avant le 15 janvier 2015, sur la base notamment des travaux du Conseil d'orientation des retraites et de l'INSEE, un rapport faisant apparaître l'impact, par génération, de l'éducation des enfants sur le déroulement de la carrière des assurés sociaux et leurs droits à la retraite. Document qui servira à la réalisation d'un rapport d'orientation qui sera remis au Parlement (CSS, art. L. 351-4, X nouveau).

La loi prévoit qu'une majoration de durée d'assurance de 4 trimestres est attribuée aux femmes assurées sociales, pour chacun de leurs enfants, au titre de l'incidence sur leur vie professionnelle de la maternité, notamment de la grossesse et de l'accouchement (CSS, art. L. 351-4, I modifié).

Une autre majoration de durée d'assurance de 4 trimestres est attribuée au père ou à la mère assuré social, pour chaque enfant mineur, au titre de son éducation pendant les 4 années suivant sa naissance ou son adoption (CSS, art. L. 351-4, II, al. 1 nouveau). Toutefois, ils ne peuvent en bénéficier s'ils ont été privés de l'exercice de l'autorité parentale ou se sont vu retirer l'autorité parentale par une décision de justice au cours des 4 premières années de l'enfant (CSS, art. L. 351-4, V nouveau).

Peuvent également prétendre à cette majoration (CSS, art. L. 351-4, IV nouveau) :

les assurés auxquels l'enfant a été confié par une décision de justice à la suite du retrait de l'autorité parentale aux parents - notamment dans le cadre d'une séparation - ou pour le protéger (mesure d'assistance éducative) ;

les assurés bénéficiaires d'une délégation totale de l'autorité parentale, qui assument effectivement l'éducation de l'enfant pendant 4 ans à compter de la décision de justice leur confiant cette autorité.

A noter : le père ou la mère qui a obtenu un congé parental bénéficie d'une majoration de sa durée d'assurance égale à la durée effective de ce congé, majoration qui, si elle est plus favorable, est accordée aux parents ouvrant droit à la majoration de durée d'assurance (CSS, art. L. 351-5 modifié).

Les parents adoptants peuvent aussi bénéficier d'une majoration d'assurance de 4 trimestres, pour chaque enfant adopté durant sa minorité, au titre de l'incidence sur leur vie professionnelle de l'accueil de l'enfant et des démarches préalables à celui-ci (CSS, art. L. 351-4, III, al. 1 nouveau).

Pour l'octroi des 4 trimestres au titre de l'éducation de l'enfant ou de l'accueil d'un enfant adopté, les parents doivent désigner d'un commun accord son bénéficiaire ou, le cas échéant, définir la répartition entre eux de cet avantage. Leur choix doit être exprimé auprès de la caisse d'assurance vieillesse compétente dans un délai de 6 mois à compter du quatrième anniversaire de la naissance ou de l'adoption de l'enfant. Lorsque aucun des parents n'a la qualité d'assuré à cette date, ce délai court à compter de la date à laquelle le premier d'entre eux acquiert cette qualité (CSS, art. L. 351-4, II, al. 3 et L. 351-4, III, al. 2 nouveaux). Si l'un des parents a des enfants de moins de 4 ans à la date d'effet de sa demande de retraite, la période d'option est abaissée à 2 mois suivant cette demande (CSS, art. L. 351-4, VIII nouveau).

En cas de désaccord de l'un ou de l'autre des parents exprimé dans le délai de 6 mois, la majoration est attribuée par la caisse d'assurance vieillesse à celui des parents qui établit avoir assumé « à titre principal » l'éducation de l'enfant pendant la période la plus longue (CSS, art. L. 351-4, II, al. 4 et L. 351-4, III, al. 2 nouveaux). Denis Jacquat, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, s'est interrogé sur cette notion, craignant « que n'entrent en compte des éléments très subjectifs et que des parents en conflit fassent appel à des pseudo-témoignages pour prouver qu'ils ont contribué à l'éducation des enfants. Il faudra donc que le pouvoir réglementaire encadre très strictement les éléments permettant de prouver que l'on a contribué «à titre principal» à l'éducation de l'enfant : par exemple une interruption d'activité, une réduction du temps de travail, etc. » (Rap. A.N. n° 1994, tome 3, octobre 2009, Jacquat, page 60). « Ce qui, a précisé Alain Vasselle, exclut toute preuve du type témoignage ou attestation sur l'honneur » (Rap. Sén. n° 90, tome VII, Vasselle, page 193). A défaut de pouvoir rapporter la preuve d'avoir assumé à titre principal l'éducation de l'enfant pendant la période la plus longue, la majoration sera partagée par moitié entre les parents (CSS, art. L. 351-4, II, al. 4 et L. 351-4, III, al. 2 nouveaux).

Le défaut d'option est réputé, en l'absence de désaccord, valoir décision conjointe implicite de désignation de la mère comme bénéficiaire (CSS, art. L. 351-4, II, al. 5 et L. 351-4, III, al. 3 nouveaux). Néanmoins, a indiqué Denis Jacquat, « la décision de la caisse [sera] bien sûr contestable par le père ou la mère ». C'est la procédure de droit commun qui s'appliquera, à savoir : la commission de recours amiable de la caisse puis, le cas échéant, le tribunal des affaires de sécurité sociale, la cour d'appel et la Cour de cassation (Rap. A.N. n° 1994, tome 3, octobre 2009, Jacquat, page 60).

En cas de décès de l'enfant avant la fin de la quatrième année suivant sa naissance ou son adoption, la majoration reste due (CSS, art. L. 351-4, II, al. 6 nouveau).

Quoi qu'il en soit, la décision, y compris implicite, des parents ou l'attribution de la majoration ne peut pas être modifiée, sauf en cas de décès de l'un des parents avant la majorité de l'enfant. Dans ce dernier cas, les trimestres sont accordés au parent survivant qui a effectivement élevé l'enfant (CSS, art. L. 351-4, II, al. 7 et L. 351-4, III, al. 4 nouveaux).

Lors de la liquidation de la pension de vieillesse, la majoration d'assurance ne peut être attribuée à l'un ou l'autre des parents si chacun d'eux ne justifie pas d'une durée d'assurance minimale de 2 ans auprès d'un régime de retraite légalement obligatoire d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (9) ou de la Suisse. Ces dispositions ne sont toutefois pas applicables au parent qui a élevé seul l'enfant pendant tout ou partie des 4 années qui ont suivi sa naissance (CSS, art. L. 351-4, VII nouveau).

En outre, l'assuré qui sollicite la majoration au titre de l'éducation de l'enfant ne peut bénéficier d'un nombre de trimestres supérieur au nombre d'années durant lesquelles il a résidé avec l'enfant au cours des 4 années suivant la naissance (CSS, art. L. 351-4, VI nouveau).

Par ailleurs, lorsque les deux parents remplissent, au titre d'un même enfant, l'un dans le régime général d'assurance vieillesse ou dans un régime appliquant les mêmes dispositions relatives à la majoration de durée d'assurance, et l'autre dans un régime spécial de retraite, les conditions pour bénéficier de périodes d'assurance accordées au titre de l'accouchement, de la grossesse, de l'adoption ou de l'éducation d'un enfant, il est fait application des seules règles du régime dont relève la mère de l'enfant (10) (CSS, art. L. 173-2-0-2 nouveau).

Signalons enfin que les majorations d'assurance ne sont pas prises en compte pour le bénéfice notamment de la retraite anticipée pour carrières longues (CSS, art. L. 351-4, IX nouveau) (11).

Les modalités d'information des assurés sur les nouvelles règles d'attribution des majorations de durée d'assurance par la caisse d'assurance vieillesse compétente seront fixées par décret (art. 65, X de la loi).

Pour les enfants nés ou adoptés avant le 1^er janvier 2010, les majorations de durée d'assurance au titre de l'éducation ou de l'adoption sont attribuées à la mère. Toutefois, si, dans le délai de 1 an à compter du 27 décembre 2009 (12), le père de l'enfant apporte la preuve auprès de la caisse d'assurance vieillesse à laquelle il est affilié qu'il a élevé seul l'enfant pendant une ou plusieurs années au cours de ses 4 premières années ou des 4 années suivant son adoption, les majorations sont octroyées au père à raison de 1 trimestre par année (art. 65, IX de la loi). Les caisses devront apprécier cette condition « sur la base d'éléments tangibles et objectifs (acte de décès de la mère, jugement attribuant la garde de l'enfant au père...) produits par le père », précise Denis Jacquat (Rap. A.N. n° 1994, tome 3, octobre 2009, Jacquat, page 65).

S'agissant des enfants nés ou adoptés après le 1^er juillet 2006, le délai de 1 an est porté à 4 ans et 6 mois à compter de la naissance ou de l'adoption de l'enfant (art. 65, IX de la loi). Une précision indispensable car, « en l'absence de cette mesure, explique le rapporteur, un père ayant élevé seul un enfant né en 2008 n'aurait jamais pu remplir les conditions posées avant le 1^er janvier 2011 » (Rap. A.N. n° 1994, tome 3, octobre 2009, Jacquat, page 66).

La LFSS pour 2010 contient un certain nombre de dispositions relatives aux modalités de cumul ou de non-cumul de la pension d'invalidité avec d'autres revenus ou prestations. Des dispositions qui sont entrées en vigueur depuis le 1^er mars.

La LFSS pour 2010 tend à favoriser le cumul d'un emploi et d'une pension d'invalidité pour les invalides de 1^re catégorie de plus de 60 ans.

Les invalides de 1^re catégorie - c'est-à-dire ceux dont l'invalidité réduit d'au moins des 2/3 leur capacité de travail ou de gain (13) - peuvent, s'ils le souhaitent, exercer une activité professionnelle et donc cumuler leur pension d'invalidité et leur revenu d'activité. A l'âge de 60 ans, la pension d'invalidité est remplacée par une pension de vieillesse au titre de l'inaptitude au travail. S'il désirait poursuivre son activité professionnelle après 60 ans, l'intéressé devait jusqu'alors s'opposer à cette substitution automatique et renoncer à liquider sa pension de retraite. Problème : il ne recevait alors ni pension d'invalidité ni pension de vieillesse, ce qui occasionnait une forte diminution de ses revenus, explique Alain Vasselle, rapporteur au Sénat (Rap. Sén. n° 90, tome VII, Vasselle, page 198). Certes, afin d'encourager l'emploi des seniors, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a libéralisé le cumul emploi-retraite pour les assurés ayant une carrière complète (14). Mais, relève Alain Vasselle, « il s'avère que les assurés invalides disposent rarement d'une carrière complète et qu'ils ne peuvent donc généralement pas bénéficier de la libéralisation du cumul emploi-retraite » (Rap. Sén. n° 90, tome VII, Vasselle, page 199).

Pour remédier à cette situation et faciliter le cumul entre emploi et pension d'invalidité, la LFSS pour 2010 autorise le paiement de la pension d'invalidité de 1^re catégorie jusqu'à l'âge de 65 ans aux assurés invalides et ce, tant qu'ils ne demandent pas à bénéficier de leur pension de vieillesse (CSS, art. L. 341-16, al. 1 à 3 modifiés).

La LFSS pour 2010 a adapté les règles de substitution d'une pension de vieillesse au titre de l'inaptitude à une pension d'invalidité pour tenir compte des dispositifs de retraite anticipée pour carrière longue ou handicap. En effet, jusqu'alors, les assurés invalides bénéficiant d'une retraite anticipée pouvaient cumuler leur pension de vieillesse et leur pension d'invalidité jusqu'à l'âge de 60 ans, « ce qui [était] contraire à l'esprit du dispositif », selon Denis Jacquat. En outre, a-t-il expliqué, les caisses de retraite adoptaient des pratiques fluctuantes en la matière (Rap. A.N. n° 1994, tome 3, octobre 2009, Jacquat, page 78). Aussi, afin d'uniformiser ces pratiques, la LFSS pour 2010 pose le principe selon lequel la pension d'invalidité est suspendue lorsque l'assuré bénéficie d'une pension de vieillesse octroyée dans le cadre d'un dispositif de retraite anticipée (CSS, art. L. 341-14-1, al. 1 nouveau). Toutefois, les avantages accessoires qui sont associés à la pension d'invalidité sont maintenus, notamment la majoration pour tierce personne, l'allocation supplémentaire d'invalidité et l'exonération du ticket modérateur (CSS, art. L. 341-14-1, al. 2 nouveau).

Le conjoint survivant de l'assuré décédé ou du titulaire des droits à pension de vieillesse ou d'invalidité, qui est lui-même atteint d'une invalidité de nature à lui ouvrir droit à pension d'invalidité, bénéficie d'une pension de veuf ou de veuve. Pension qu'il peut cumuler, dans certaines limites, avec des avantages personnels de vieillesse, d'invalidité ou d'accident du travail (CSS, art. L. 342-1). Toutefois, précise désormais la loi, le conjoint survivant invalide ne peut cumuler la pension de veuf ou de veuve avec une pension de réversion servie au titre de la carrière du même assuré décédé. Celle des deux pensions dont le montant est le plus élevé est alors servie (CSS, art. L. 342-1, al. 3 nouveau).

Créé par la LFSS pour 2006, le dispositif des pénalités financières encourues par les allocataires des prestations familiales ou d'assurance vieillesse présente un « bilan mitigé », selon Yves Bur, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale. Et pour cause, « les premières pénalités n'ont été notifiées aux usagers qu'à l'automne 2007, soit près de deux ans après l'adoption du dispositif législatif et près de un an après la parution du décret d'application » (15). En 2008, pour ce qui est de la branche famille, 1 037 pénalités ont été prononcées (pour 9 397 fraudes détectées), pour un montant total de 528 170 € (509 € en moyenne). En ce qui concerne la branche vieillesse, seulement 13 pénalités financières ont été infligées au premier semestre 2009 (Rap. A.N. n° 1994, tome 1, octobre 2009, Bur, page 264). C'est pourquoi le gouvernement a souhaité renforcer ce dispositif.

Jusqu'à présent, le code de la sécurité sociale mentionnait deux situations pouvant conduire à une pénalité financière, à savoir : l'inexactitude ou le caractère incomplet des déclarations faites pour le service des prestations et l'absence de déclaration d'un changement dans la situation justifiant le service des prestations, ayant abouti au versement indu de prestations. Or, souligne l'exposé des motifs du projet de loi initial, « des actes frauduleux peuvent être détectés avant le versement de la prestation ». Dès lors, pour faciliter la sanction de ces comportements, la LFSS pour 2010 supprime l'exigence que les faits reprochés aient abouti au versement de prestations indues (CSS, art. L. 114-17, al. 2 et 3 modifiés).

La loi étend par ailleurs le champ des personnes susceptibles de faire l'objet d'une pénalité puisque les directeurs des caisses d'allocations familiales (CAF) et des caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) - auxquelles se substitueront les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail à compter du 1^er juillet prochain (16) - peuvent désormais en prononcer une en cas (CSS, art. L. 114-17, al. 4 et 5 nouveaux) :

d'exercice d'un travail dissimulé par le bénéficiaire de prestations versées sous conditions de ressources ou de cessation d'activité ;

d'agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir le versement indu de prestations par les CAF ou les CRAM. Selon l'exposé des motifs, « sont notamment visés les bailleurs en cas de fraudes au logement, le tiers ayant procuration sur le compte bancaire qui perçoit la pension d'une personne décédée, les employeurs qui ne déclarent pas une personne bénéficiaire de prestations sociales, la personne qui, en déclarant héberger un tiers à son domicile, permet à cette personne de percevoir indûment une prestation ».

Le montant de la pénalité est, comme auparavant, fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (soit 5 770 € en 2010).

Ces dispositions entreront en vigueur à compter de la parution au Journal officiel du décret qui doit prévoir leurs conditions de mise en oeuvre.

La personne à qui est notifiée une décision de pénalité peut maintenant former, dans un délai fixé par voie réglementaire, un recours gracieux contre cette décision auprès du directeur de l'organisme concerné. Auparavant, elle devait contester cette décision directement devant la juridiction administrative. Le directeur statue après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil d'administration de l'organisme. Cette commission apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé (CSS, art. L. 114-17, al. 7 nouveau).

A noter : une pénalité financière ne peut pas être prononcée sur la base de ces dispositions lorsqu'il a été fait application, pour les mêmes faits, des articles L. 262-52 ou L. 262-53 du code de l'action sociale et des familles sanctionnant la fraude au revenu de solidarité active (RSA). Signalons que ces deux articles sont en conséquence harmonisés, pour prévoir que les amendes administratives qui peuvent être prononcées en cas de fausse déclaration, d'omission délibérée de déclaration ou de travail dissimulé ayant abouti au versement indu du RSA, ne pourront l'être que s'il n'est pas fait application du nouvel article L. 114-17 du code de la sécurité sociale.

Lorsque l'intention de frauder est établie, le montant minimal de la pénalité était jusqu'à présent fixé par un arrêté, montant qui n'a pas été revalorisé depuis 1995, a expliqué le sénateur (Union centriste) du Val-de-Marne, Jean-Jacques Jégou (J.O. Sén. [C.R.] n° 122 du 16-11-09, page 10459). Sur son initiative, les parlementaires ont donc adopté une disposition fixant le montant plancher de cette pénalité à 1/10 du plafond mensuel de la sécurité sociale (soit 288,50 € en 2010), le plafond mensuel de la sécurité sociale étant revalorisé chaque 1^er janvier. En outre, la pénalité ne peut pas excéder un montant égal à 4 fois ce plafond (soit 11 540 € en 2010) ou 8 fois ce plafond (soit 23 080 € en 2010) lorsque la fraude est commise en bande organisée (CSS, art. L. 114-17, II nouveau).

D'après les informations rapportées par la caisse nationale des allocations familiales (CNAF) aux sénateurs, 30 % des fraudes détectées en 2008 concernaient des aides au logement, pour un montant de plus de 26 millions d'euros. La déclaration d'un logement fictif en représenterait 10 %. « Le contrat de bail n'est en effet soumis à aucune procédure d'enregistrement particulière », explique Alain Vasselle. A l'heure actuelle, les CAF ne disposent d'aucun pouvoir à l'égard des bailleurs, ce qui rend « impossible de vérifier la réalité du logement déclaré » (Rap. Sén. n° 90, tome VII, Vasselle, page 237). La LFSS pour 2008 a bien instauré une procédure a priori de transmission des données fiscales vers les CAF, qui sont désormais directement informées des ressources de leurs allocataires pour l'octroi ou le renouvellement notamment des droits aux prestations familiales, à l'aide personnalisée au logement et à l'allocation de logement. Concrètement, cette disposition a permis de « croiser les informations transmises par les bailleurs avec les fichiers de la taxe foncière et de la taxe d'habitation, auxquelles sont soumis les propriétaires », explique Yves Bur (Rap. A.N. n° 1994, tome 1, octobre 2009, Bur, page 269). Toutefois, il restait deux obstacles que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a levés.

Le premier : donner la possibilité aux CAF de contrôler les bailleurs. C'est désormais chose fait puisque la loi les autorise désormais à contrôler - outre les déclarations des allocataires ou des demandeurs - celles des bailleurs « afin de vérifier notamment l'existence ou l'occupation du logement pour lequel l'allocation de logement familiale est perçue » (CSS, art. L. 583-3, al. 4 complété). Les informations qui leur sont demandées doivent toutefois être limitées aux données strictement nécessaires à l'attribution des prestations familiales (CSS, art. L. 583-3, al. 6 modifié). Autre obstacle juridique à lever : permettre aux caisses de demander à l'administration fiscale des renseignements sur les bailleurs et mettre en place des échanges informatisés entre elles. Aussi la LFSS pour 2010 permet-elle désormais aux CAF de demander à la direction générale des finances publiques toutes les informations nécessaires non seulement à l'appréciation des conditions d'ouverture, au maintien des droits et au calcul de ces prestations, mais aussi au contrôle des déclarations des allocataires et des bailleurs (livre des procédures fiscales, art. L. 152 A modifié).

Les directeurs de CAF peuvent en outre dorénavant prononcer des pénalités financières à l'égard des bailleurs en cas de fraude, de fausse déclaration, d'inexactitude ou du caractère incomplet des informations recueillies pour l'appréciation des conditions d'ouverture, de maintien des droits et de calcul des prestations familiales (CSS, art. L. 583-3, al. 2 modifié). Mais aussi en cas de fraude à l'allocation de logement sociale (CSS, art. L. 831-7, al. 1 modifié) ou à l'aide personnalisée au logement (code de la construction et de l'habitation, art. L. 351-12 modifié).

« Le rendement financier de cette mesure est évalué à 7 millions d'euros par an à compter de 2010 » (Rap. A.N. n° 1994, tome 1, octobre 2009, Bur, page 273).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 avait autorisé, jusqu'au 31 décembre 2009, l'expérimentation d'un dispositif permettant de suspendre le versement des allocations de logement en cas de fraude (17). Une expérimentation que la LFSS pour 2010 prolonge jusqu'au 31 décembre 2010 car, pour le gouvernement, « le dispositif n'est pas encore monté en charge et un délai supplémentaire permettra de mieux cerner l'utilisation par les caisses de cette sanction et son utilité en matière de lutte contre la fraude ». En effet, signale Yves Bur, la CNAF n'a prononcé que 62 décisions de suspension des aides au logement en 2008, « pour une durée de 7 mois en moyenne, soit seulement 14 % des cas où une suspension des aides au logement aurait pu être envisagée » (Rap. A.N. n° 1994, tome 1, octobre 2009, Bur, page 276).

Rappelons ainsi que, en cas de fausse déclaration délibérée ayant abouti au versement de prestations indues pour un montant supérieur à 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (soit 5 770 € en 2010), le directeur de la caisse d'allocations familiales peut suspendre le service de ces prestations. La durée de cette sanction est fixée en fonction de la gravité des faits - montant de la fraude, sa durée, la récidive éventuelle et la composition du foyer - dans la limite de 1 an à compter de la décision administrative de suppression.

Le ministre chargé de la sécurité sociale transmettra au Parlement, avant le 30 juin 2010, un rapport d'évaluation de cette mesure, assorti des observations des organismes ayant participé à l'expérimentation.

Afin de renforcer la coordination des actions du service du contrôle médical des caisses primaires d'assurance maladie avec les prérogatives de l'employeur en matière de contrôle des arrêts de travail, l'article 103 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a demandé à celles qui ont servi en 2006 un nombre d'indemnités journalières (IJ) par assuré supérieur à la moyenne nationale, et qui figuraient sur une liste fixée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, de conduire une expérimentation. Il s'agissait de mettre en place une contre-visite sollicitée par l'employeur afin de s'assurer de la justification de l'arrêt de travail et, dans le cas contraire, de suspendre les IJ. Au vu de son bilan jugé positif par le gouvernement (18), cette expérimentation, qui a pris fin le 31 décembre 2009, est aujourd'hui généralisée avec des modalités légèrement aménagées.

Dorénavant, lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur conclut à l'absence de justification de l'arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré, le médecin doit transmettre son rapport au service du contrôle médical de la CPAM dans un délai maximal de 48 heures. Au vu de ce rapport - qui précise si le médecin a ou non procédé à un examen médical de l'assuré -, le service du contrôle médical peut (CSS, art. L. 351-1, II, al. 3 modifié) :

soit demander à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l'information de suspension des IJ, l'assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Celui-ci doit alors se prononcer dans un délai fixé par décret ;

soit procéder à un nouvel examen de la situation de l'assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré.

Les parlementaires ont en outre adopté une disposition censée « lutter contre les cas où, suite à une suspension des indemnités journalières, il est accordé au salarié un arrêt de travail de complaisance ne pouvant faire l'objet d'un contrôle dans l'immédiat » (Rap. A.N. n° 1994, tome 1, octobre 2009, Bur, page 284). Ainsi, lorsqu'une prescription d'arrêt de travail intervient, dans un délai précisé par décret (19), à la suite d'une décision de suspension des indemnités journalières, la reprise du service de ces dernières est subordonnée à l'avis du service du contrôle médical rendu dans un délai défini par décret (CSS, art. L. 323-7 nouveau).

Pour lutter contre le travail dissimulé par dissimulations d'activité ou d'emploi salarié telles que définies respectivement par les articles L. 8221-3 et L. 8221-5 du code du travail, les parlementaires ont adopté une disposition permettant d'annuler les exonérations et réductions de cotisations et contributions sociales applicables au titre des rémunérations versées aux salariés employés par le donneur d'ordre pour chacun des mois au cours duquel il est constaté par procès-verbal de travail dissimulé qu'il a participé au délit de travail dissimulé en qualité de complice de son sous-traitant, et ce, dès l'établissement du procès-verbal. L'annulation des exonérations et réductions de cotisations et contributions sociales s'effectue dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-2 du code de la sécurité sociale (CSS, art. L. 133-4-5 nouveau).

Actuellement, tout paiement indu de prestations familiales, d'allocation aux adultes handicapés, d'allocation de logement sociale, de revenu de solidarité active ou d'aide personnalisée au logement est récupéré - sous réserve que l'allocataire n'en conteste pas le caractère indu - par retenues sur les échéances à venir de la même prestation ou par remboursement intégral de la dette en un seul versement si l'allocataire opte pour cette solution. A défaut, l'organisme payeur peut - dans des conditions qui doivent encore être fixées par décret - procéder à la récupération de l'indu par retenues sur les échéances à venir dues au titre de l'une ou l'autre de ces prestations (20).

Par dérogation à ces règles, la LFSS pour 2010 prévoit que, lorsqu'un indu a été constitué sur une prestation versée en tiers payant (21), l'organisme peut, si d'autres prestations sont versées directement à l'allocataire, recouvrer l'indu sur ces prestations selon des modalités et des conditions qui doivent être précisées par décret (CSS, art. L. 553-2, L. 821-5-1 et L. 835-3, al. 3 modifiés ; code de l'action sociale et des familles, art. L. 262-46 modifié ; code de la construction et de l'habitation, art. L. 351-11 modifié).

INDEMNISATION DES VICTIMES D'UNE ERREUR MÉDICALE (ART. 44)

Lorsqu'un médecin régi, au moment des faits, par la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes et exerçant, dans un établissement de santé, une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation, est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par une victime à l'occasion d'un acte lié à la naissance, que la couverture de l'assurance destinée à le garantir pour sa responsabilité civile ou administrative est épuisée, et que la victime ne peut obtenir auprès de lui l'exécution intégrale de la décision de justice, cette dernière peut saisir l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) en vue d'obtenir le règlement de la part d'indemnisation non versée par le professionnel au-delà des indemnités prises en charge par son assureur. Le professionnel de santé devra, sauf exceptions admises par le code de la santé publique, rembourser à l'ONIAM le montant alloué à la victime (code de la santé publique, art. L. 1142-21-1 nouveau).

COORDINATION DES SOINS (ART. 60, I)

En 2010, le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) bénéficie d'une contribution de 228 millions d'euros des régimes obligatoires d'assurance maladie. Une participation en hausse de 20 % par rapport à 2009, qui, s'est félicité Jean-Pierre Door, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, « prend utilement en compte la création des agences régionales de santé et les relations qu'elles développeront avec les professionnels de santé libéraux dans le champ de compétence du FIQCS, notamment par l'intermédiaire des contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins créés par la loi «HPST» [du 21 juillet 2009] » (Rap. A.N. n° 1994, tome 2, octobre 2009, Door, page 207) (22).

MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ (ART. 60, II)

Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé à 264 millions d'euros en 2010 (+ 39 % par rapport à 2009). Une dotation qui doit favoriser la réussite du plan « Hôpital 2012 » (23).

INFECTIONS NOSOCOMIALES (ART. 60, III)

La loi fixe, pour 2010, à 70 millions d'euros la dotation globale pour le financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

DOUBLEMENT DU FORFAIT SOCIAL (ART. 16)

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 double le taux de la contribution à la charge des employeurs - dite « forfait social » - portant notamment sur l'intéressement, la participation, l'épargne salariale et la retraite supplémentaire. Fixé à 2 % en 2009, ce taux s'élève donc à 4 % depuis le 1^er janvier 2010.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit l'extinction progressive, étalée sur 3 ans, du financement par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) de la majoration spécifique pour parent isolé d'enfant handicapé. Pour mémoire, cette majoration est versée à toute personne isolée bénéficiant de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) et de son complément, ou de l'AEEH et de la prestation de compensation du handicap (PCH), et assumant seule la charge d'un enfant handicapé dont l'état nécessite le recours à une tierce personne.

Jusque-là, la CNSA versait au Fonds national des prestations familiales, géré par la caisse nationale des allocations familiales (CNAF), une subvention correspondant aux sommes versées au titre de la majoration spécifique pour parent isolé d'enfant handicapé. La loi prévoit que, en 2010, la subvention versée par la CNSA est égale à la moitié des sommes versées au titre de cette majoration. En 2011, elle correspondra au quart de ces sommes (code de la sécurité sociale, art. L. 541-4, al. 2 modifié). A partir de 2012, la CNSA ne versera plus de subvention au titre de la majoration spécifique (art. 56, II de la loi).

Cette mesure répond à deux objectifs. Le premier : assurer la cohérence du financement de l'AEEH puisque l'allocation principale est financée par la branche famille de la sécurité sociale. Le second : compenser l'augmentation des charges de la CNSA en raison de la création de la PCH. En effet, a expliqué Isabelle Vasseur, rapporteure de la loi à l'Assemblée nationale, « la majoration pour parent isolé de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé est versée par la [CNAF], mais financée par la CNSA, minorant d'autant - un peu plus de 20 millions d'euros - la part versée aux départements au titre de la PCH ». En contrepartie, « l'ouverture de la PCH aux enfants devrait permettre à la [CNAF] de faire des économies », a-t-elle souligné (J.O.A.N. n° 125 [C.R.] du 31-10-09, page 8816) (24). Ce transfert de financements de la CNSA à la CNAF va également dans le sens de l'alerte lancée par la députée (UMP) Marie-Anne Montchamp sur l'épuisement des réserves de la CNSA. La caisse « sera déficitaire de 222 millions d'euros en 2010 », a-t-elle indiqué. « D'autres ressources devront être apportées pour financer les équipements au-delà de 2010, faute de quoi les plans d'investissement ne pourront être mis en oeuvre » (Avis n° 1995, octobre 2009, Montchamp, page 81).

LYDIA LAGA

NON-CUMUL ENTRE LA MAJORATION DE DURÉE D'ASSURANCE POUR INTERRUPTION D'ACTIVITÉ ET L'AVPF (ART. 69)

A l'heure actuelle, les fonctionnaires qui interrompent ou réduisent leur activité professionnelle pour élever un enfant né après le 1^er janvier 2004 dans le cadre d'un congé parental, d'un temps partiel de droit ou d'un congé de présence parentale, bénéficient de la prise en compte de ces périodes, jusqu'aux 3 ans de l'enfant, pour le calcul de la durée d'assurance validée servant au calcul de leur pension de vieillesse. En outre, s'ils en remplissent les conditions, ils peuvent être affiliés à l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF). Un cumul critiqué par le Conseil d'orientation des retraites dans un rapport de 2008 consacré aux droits familiaux et conjugaux (25) et par la Cour des comptes dans un rapport de septembre 2009 (26). Aussi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 pose-t-elle le principe de non-cumul entre la majoration de durée d'assurance pour interruption d'activité dont bénéficient les fonctionnaires et l'AVPF (CSS, art. L. 381-1, al. 12 nouveau). Un décret précisera les modalités de mise en oeuvre de cette disposition.

EXONÉRATION DES COTISATIONS RETRAITE POUR LES AIDES À DOMICILE DES CCAS (ART. 23)

Jusqu'à présent, en vertu de l'article L. 241-10, III, al. 5 du code de la sécurité sociale, les rémunérations des aidants à domicile ayant la qualité d'agent titulaire d'un centre communal ou intercommunal d'action sociale (CCAS ou CIAS) étaient exonérées de cotisation patronale d'assurance vieillesse. Mais, en 2007, la Cour de cassation a eu une interprétation plus large de cette disposition, l'étendant à l'ensemble des agents titulaires des centres d'action sociale qui, quel que soit leur cadre d'emplois, ont pour activité l'aide à domicile. Une interprétation qui est allée au-delà de la volonté du législateur, qui visait les personnes dont l'aide à domicile était statutairement la fonction. En outre, explique Yves Bur, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, cette décision de la Haute Juridiction a entraîné une perte de recettes supplémentaires pour la caisse nationale de retraite des agents des collectivités territoriales (Rap. A.N. n° 1994, tome 1, octobre 2009, Bur, page 196). Aussi, afin d'éviter toute confusion sur le champ d'application de cette disposition, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 précise désormais que l'exonération de cotisations d'assurance vieillesse s'applique aux seules aides à domicile relevant du cadre d'emplois des agents sociaux territoriaux en fonction dans les CCAS ou CIAS.

CONTRÔLE DES ARRÊTS MALADIE DES FONCTIONNAIRES PAR LES CPAM (ART. 91)

Les parlementaires ont voté à l'unanimité l'instauration d'une expérimentation visant à confier le contrôle des arrêts maladie des fonctionnaires à l'assurance maladie du régime général de la sécurité sociale. Pour Alain Vasselle, rapporteur de la loi au Sénat, cette mesure se révèle nécessaire car le contrôle des arrêts maladie de ces agents « est assez peu opérationnel aujourd'hui ». Un point de vue partagé par Xavier Darcos, ministre chargé du travail et des relations sociales, qui regrette « un assez faible nombre de contrôles » en la matière et ne voit dans cette expérimentation « que des avantages » (J.O. Sén. [C.R.] n° 122 du 16-11-09, page 10466).

Ainsi, stipule la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, afin d'harmoniser les règles et les modalités de contrôle des assurés se trouvant dans l'incapacité physique médicalement constatée de continuer ou de reprendre le travail, le contrôle des arrêts de travail dus à une maladie d'origine non professionnelle des personnes relevant des trois fonctions publiques (Etat, territoriale et hospitalière) est confié, à titre expérimental, aux caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).

Cette expérimentation s'applique aux arrêts prescrits pour une durée inférieure à 6 mois consécutifs et n'ouvrant pas droit au régime des congés de longue maladie ou de longue durée. Elle porte à la fois sur le contrôle médical des arrêts de travail et des heures de sortie autorisées. Lorsque le service du contrôle médical de la caisse estime que la prescription d'un arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe l'administration concernée, son avis s'imposant alors à cette dernière. Lorsque les agents de la CPAM constatent l'absence du domicile en dehors des heures de sortie autorisées et le caractère volontaire de l'inobservation de cette obligation, ils en informent également l'administration concernée. Trois hypothèses peuvent alors se présenter :

en cas de non-respect de l'obligation de se soumettre aux contrôles, l'administration peut interrompre le versement de la rémunération ;

en cas de non-respect des heures de sortie autorisées, non justifié par des soins ou des examens médicaux, l'administration peut retenir une partie de la rémunération, dans la limite de 50 % ;

en cas d'absence de justification médicale de l'arrêt de travail, l'administration enjoint au fonctionnaire de reprendre ses fonctions sous peine d'interruption du versement de sa rémunération. Le fonctionnaire doit alors reprendre ses fonctions sans délai, dès notification de la décision administrative, sauf à saisir le comité médical (27) de l'avis du service du contrôle médical.

L'expérimentation se déroulera sur une durée de 2 ans, à compter de la signature d'une convention prévue à cet effet entre les administrations concernées, les CPAM et l'Etat. Le gouvernement transmettra au Parlement un rapport d'évaluation, au plus tard 6 mois avant la fin de l'expérimentation.