LFSS 2010 : ce qui change pour les établissements et services

«En perpétuelle mutation, le secteur médico-social a connu en 2009 des réformes fondamentales, d'abord par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 puis par la loi dite «HPST» » du 21 juillet 2009, souligne Isabelle Vasseur, rapporteure de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2010 à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 1994, tome V, Vasseur, octobre 2009, pages 38 et 39). Tarification à la ressource et intégration des médicaments dans les tarifs « soins » des établissements d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes, intégration du secteur médico-social dans les agences régionales de santé, création d'une procédure d'appel à projets... autant de réformes en cours de mise en oeuvre. Aussi, pour 2010, la LFSS semble-t-elle moins ambitieuse. Sans bouleverser le secteur médico-social, elle prévoit néanmoins d'améliorer la situation financière des personnes accueillies en établissement. Il s'agit, d'une part, d'intégrer les frais de transport des personnes handicapées dans le budget des maisons d'accueil spécialisées (MAS) et des foyers d'accueil médicalisés (FAM) et, d'autre part, d'encadrer les tarifs « hébergement » dans les structures pour personnes âgées.

Plusieurs articles de la loi ont par ailleurs été censurés par le Conseil constitutionnel le 22 décembre dernier au motif qu'il s'agissait de « cavaliers sociaux ». N'ayant pas d'effet ou ayant un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement, ces dispositions « ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale », a-t-il estimé. Il en est ainsi plus particulièrement des mesures relatives au régime d'autorisation des établissements d'accueil du jeune enfant et à la délivrance d'agréments fixant des capacités d'accueil variables dans le temps pour ces structures. Autre disposition censurée : la validation des reclassements de salariés intervenus, sans perte de rémunération, à la suite de la rénovation de la convention collective nationale du 31 octobre 1951 relative aux établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif, sur la base de la position occupée sur l'échelle ou la grille indiciaire au 30 juin 2003 (1). Le Conseil constitutionnel n'ayant pas remis en cause leur bien-fondé, le gouvernement a indiqué vouloir examiner « les moyens de proposer au Parlement la reprise de ces dispositions dans le cadre de vecteurs législatifs appropriés ».

Plusieurs dispositions visent à améliorer la situation des personnes handicapées accueillies en établissement. La loi prévoit ainsi d'intégrer les frais de transport dans les budgets des MAS et des FAM et leur garantit un minimum de ressources en MAS. Elle sécurise par ailleurs les financements alloués aux établissements transfrontaliers.

La LFSS pour 2010 prévoit que les frais de transport entre le domicile et l'établissement des personnes adultes handicapées qui fréquentent en accueil de jour les MAS et les FAM sont inclus dans les dépenses d'exploitation de ces structures et financés par l'assurance maladie (code de l'action sociale et des familles [CASF], art. L. 344-1-2 nouveau).

Cette mesure, préconisée par un récent rapport (2), poursuit un double objectif. Il s'agit, d'une part, de remédier aux refus de prise en charge de ces frais par certaines caisses primaires d'assurance maladie au motif qu'ils relèvent de la prestation de compensation du handicap (PCH). Et, d'autre part, de pallier l'inadaptation de la PCH à certaines situations du fait des plafonds de prise en charge (3).

Visant à « mettre un terme à des situations patentes d'inégalité de traitement », l'intégration des frais de transport dans les budgets des établissements va être « réalisée progressivement pour mettre en place, parallèlement, des mesures d'accompagnement en matière d'aide à l'organisation des transports », a indiqué la secrétaire d'Etat à la solidarité, Nadine Morano, lors de l'examen de la loi à l'Assemblée nationale. « C'est pourquoi cette mesure concerne[...] d'abord les accueils de jour en maison d'accueil spécialisée et foyer d'accueil médicalisé » (J.O.A.N. [C.R.] n° 122 du 28-10-09, page 8541). « L'année 2010 sera mise à profit pour affiner les conditions d'une intégration des frais de transport dans les budgets des établissements pour les autres modes d'accueil », a précisé le ministre de la Solidarité, Xavier Darcos (J.O. Sén. [C.R.] n° 118 S. du 11-11-09, page 9984).

La mise en oeuvre de cette mesure nécessite en effet de « recenser au niveau national l'offre effective d'accueils de jour en maisons ou foyers d'accueil, ainsi que les projets financés mais non installés, afin de notifier de manière précise aux agences régionales de santé les crédits correspondants à leur équipement », explique la rapporteure de la loi à l'Assemblée nationale, Isabelle Vasseur. Autre impératif : « les établissements concernés doivent s'organiser pour exercer cette nouvelle responsabilité, contacter les transporteurs et travailler avec les familles pour mettre en place, le cas échéant, de nouveaux modes de transports ». La députée précise encore que « la mise en oeuvre de cette mesure nécessite la publication d'un décret en Conseil d'Etat, impliquant notamment la consultation et l'avis du Conseil national consultatif des personnes handicapées et [de] l'Union nationale des caisses d'assurance maladie [...]. Ce décret sera accompagné d'une circulaire de présentation de la mesure. La publication de ces deux textes est prévue pour le premier trimestre 2010. » Enfin, « l'impact financier est estimé à 18 millions d'euros sur l'année 2010 », indique Isabelle Vasseur. « Il s'agit, au sein de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, de transférer ces 18 millions d'euros du sous-objectif «soins de ville» vers le sous-objectif «contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées» » (Rap. A.N. n° 1994, tome V, Vasseur, octobre 2009, pages 38 et 39).

Depuis le 1^er janvier 2010, l'application du forfait journalier hospitalier aux personnes handicapées accueillies en MAS ne peut conduire à faire descendre leurs ressources au-dessous d'un minimum égal à 30 % du montant mensuel de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) (CASF, art. L. 344-1, al. 2 et D. 344-41 nouveaux).

Objectif : neutraliser pour ces personnes l'impact de la revalorisation du forfait hospitalier, qui est passé depuis le 1^er janvier de 16 € à 18 € . Une hausse qui les auraient placées dans une situation inégalitaire par rapport aux personnes handicapées accueillies dans d'autres types d'établissements. En effet, explique la rapporteure de la loi au Sénat, Sylvie Desmarescaux, « dans les établissements autres que les maisons d'accueil spécialisées, tels les foyers d'accueil médicalisés, les foyers de vie ou les foyers d'hébergement, c'est la personne handicapée qui prend en charge, à titre principal, [les] frais d'hébergement et d'entretien. Or l'article L. 344-5 du code de l'action sociale et des familles lui garantit un minimum de ressources mensuelles. » Ce minimum est fixé par l'article D. 344-35 du même code à 30 % de l'AAH. En revanche, « dans les maisons d'accueil spécialisées, cette participation aux frais d'hébergement et d'entretien [est constituée par] le paiement du forfait journalier hospitalier par la personne handicapée » Ainsi, indique encore la sénatrice, pour une personne accueillie en MAS, « le paiement de 30 jours de forfait journalier lui [laissait jusque-là] 29,6 % du montant de [l'AAH], et [lui aurait laissé] un peu moins de 21 %, après l'augmentation de 2 € du forfait » (J.O. Sén. [C.R.] n° 122 S. du 16-11-09, page 10375).

La loi inclut dans l'objectif global de dépenses médico-sociales géré par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (OGD-CNSA) certains établissements pour personnes handicapées situés à l'étranger. Il s'agit des structures qui (CASF, art. L. 314-3-1, 4° nouveau) :

exercent légalement leur activité en Suisse, dans un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'Espace économique européen (4) ;

servent des prestations à des enfants et adolescents handicapés ou aux jeunes adultes accueillis au titre de l'amendement « Creton » dans le cadre de conventions passées avec les organismes français de sécurité sociale gérant des régimes obligatoires d'assurance maladie dont ces personnes relèvent en qualité d'assuré ou d'ayant droit.

Cette mesure, introduite à l'initiative du gouvernement au cours des débats parlementaires, vise à « donner une base juridique à une situation de fait » (Avis Sén. n° 91, Jégou, novembre 2009, page 164).

Elle concerne les instituts médico-éducatifs transfrontaliers, a indiqué Nadine Morano à l'Assemblée nationale, notamment les établissements situés en Belgique qui accueillent 4 700 enfants handicapés français (5). « L'assurance maladie, par le biais de la CNSA, a bien vocation à financer cet accompagnement médico-social. C'est le sens des conventions générales passées entre l'assurance maladie et la Belgique depuis 1996. Or la CNSA n'a pas de compétence explicite pour financer des établissements qui ne sont pas situés sur le territoire français. Si elle l'a fait jusqu'à présent, c'est parce que les ministres ont demandé, en 2009, que les dépenses des années précédentes soient effectivement payées par la CNSA », a encore expliqué la secrétaire d'Etat. Cette mesure permet donc de « sécuriser le dispositif en autorisant son traitement comptable par la CNSA ». Elle est financée au sein de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) à hauteur de 60 millions d'euros, a-t-elle précisé (J.O.A.N. [C.R.] n° 125 [2] du 31-10-09, page 8813).

Cette mesure est applicable aux dépenses constatées à compter du 1^er janvier 2010 (art. 55, IV de la loi).

Un récent rapport de l'inspection générale des affaires sociales a chiffré, en moyenne, à 2 200 € les sommes laissées à la charge des personnes âgées en maison de retraite (6). C'est pourquoi les sénateurs ont introduit au cours des débats parlementaires des mesures visant à limiter leur « reste à charge ». « Sous ce terme générique, lié au tarif de l'hébergement, se manifestent de fait des situations très différentes », a expliqué le sénateur (UMP) Alain Milon. Par exemple, « le blanchissage du linge des résidents et d'autres prestations peuvent être inclus dans le tarif hébergement ou exclus de celui-ci ». En outre, des établissements « facturent en sus les protections pour incontinence, alors qu'elles sont incluses dans le tarif dépendance. Certains peuvent exiger des «forfaits de surveillance particulière», qui relèveraient pour leur part du périmètre des forfaits soins. D'autres, enfin, portent en plus sur les factures des prestations d'animation qui peuvent pour une part être incluses dans le tarif hébergement » (J.O. Sén. [C.R.] n° 121 S. du 15-11-09, page 10322). Aussi la loi prévoit-elle d'encadrer plus précisément le contenu du tarif « hébergement ».

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 revient sur les dispositions introduites par celle pour 2009 en matière de tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et des unités de soins de longue durée (USLD) (7). Objectif : préciser le contenu du tarif « hébergement ».

Pour mémoire, la LFSS pour 2009 a prévu que, à compter du 1^er janvier 2010, ces structures sont financées par :

un forfait global relatif aux soins ;

un forfait global relatif à la dépendance ;

et des tarifs journaliers relatifs à l'hébergement.

Concernant les tarifs journaliers « hébergement », la LFSS pour 2009 dispose qu'ils seront fixés par le président du conseil général et opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées. Les modalités de fixation de ces tarifs devant être précisées par décret.

La LFSS pour 2010 précise que ce décret doit déterminer le contenu des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement qui ne peuvent comporter des dépenses intégrées dans les tarifs relatifs aux soins et à la dépendance (CASF, art. L. 314-2, al. 4 modifié). Ce « décret [limitera]

au strict nécessaire la charge pesant sur les résidents », a indiqué la secrétaire d'Etat en charge des aînés, Nora Berra (J.O. Sén. [C.R.] n° 121 S. du 15-11-09, page 10323).

Pour le sénateur Alain Milon, une « facturation supplémentaire n'est pas nécessairement illégitime, mais elle doit être encadrée » (J.O. Sén. [C.R.] n° 121 S. du 15-11-09, page 10322). Ce que fait la loi en prévoyant que les tarifs correspondant à des prestations complémentaires et librement acceptées et acquittées par les résidents, à la condition qu'elles ne relèvent pas des tarifs relatifs aux soins, à la dépendance et à l'hébergement, constituent des suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement. Ces tarifs de suppléments aux tarifs journaliers doivent être établis par l'organe délibérant de la personne morale gestionnaire pour chaque catégorie homogène de prestation faisant l'objet d'un paiement par les résidents ou leurs représentants au sein de l'établissement. Ils doivent être communiqués aux titulaires d'un contrat de séjour ou à leurs représentants et portés à la connaissance du président du conseil général et du public dans des conditions qui doivent être fixées par décret (CASF, art. L. 314-2, al. 6 nouveau).

La LFSS pour 2010 modifie la liste, qui avait été élargie par la LFSS pour 2009, des établissements dans lesquels les prix des prestations relatives à l'hébergement restent librement fixés par voie contractuelle et soumis à un arrêté fixant leur taux de revalorisation maximal chaque année.

Les établissements concernés par la libre fixation des prix sont ceux (CASF, art. L. 314-2, al. 5 modifié) :

non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale et non conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement ;

partiellement habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, pour la fraction de leur capacité au titre de laquelle ils ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale ;

conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement et non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale.

Ne figurent plus dans cette catégorie les établissements habilités au titre de l'aide sociale, ayant accueilli en moyenne moins de 50 % de bénéficiaires de l'aide sociale sur les trois derniers exercices. Sont également exclus, pour leurs résidents non admis à l'aide sociale, les établissements pour personnes âgées et des USLD habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale (possibilité qui avait été ouverte par la LFSS pour 2009).

Les prestations relatives aux suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement sont librement fixées par voie contractuelle et soumises à un arrêté fixant leur taux de revalorisation maximal chaque année dans les établissements pour personnes âgées (CASF, art. L. 314-2, al. 7 nouveau) :

non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale et non conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement ;

partiellement habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, pour la fraction de leur capacité au titre de laquelle ils ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale ;

conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement et non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale ;

habilités au titre de l'aide sociale, à leur demande, à condition qu'ils aient accueilli en moyenne moins de 50 % de bénéficiaires de l'aide sociale sur les trois derniers exercices précédant la demande.

Cette règle s'applique également aux résidents non admis à l'aide sociale des établissements pour personnes âgées et des USLD habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale (CASF, art. L. 314-2, al. 7 nouveau).

Plusieurs autres mesures de la loi, de nature financière, concernent l'ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux. La loi étend par ailleurs les missions des groupements de coopération sociale et médico-sociale à la gestion d'une pharmacie à usage intérieur pour le compte de ses membres.

Permettre à la CNSA de gérer certaines dépenses en dehors des dotations régionales. C'est l'objectif d'une mesure introduite dans la loi à l'initiative du gouvernement au cours des débats parlementaires. Ainsi, lorsque certaines dépenses afférentes à des établissements inclus dans le champ de l'OGD-CNSA justifient de par leur nature une gestion nationale, elles peuvent ne pas être réparties dans les dotations régionales. Leur montant et leur affectation sont alors fixés par arrêté (CASF, art. L. 314-3, II modifié).

Cette mesure vise « certaines dépenses qui ont vocation à être gérées nationalement telles que les crédits liés à des dépenses exceptionnelles en cas de canicule » et doit permettre « une gestion plus efficace de ces crédits », a expliqué Nadine Morano aux députés (J.O.A.N. [C.R.] n° 125 [2] du 31-10-09, page 8813). Elle s'applique aux dépenses constatées à compter du 1^er janvier 2010 (art. 55, IV de la loi).

La loi confie à la CNSA une nouvelle mission. Elle est ainsi chargée, dans des conditions qui seront définies par voie réglementaire, de réaliser une étude relative à l'analyse des différents coûts de revient et tarifs des établissements et services médico-sociaux qui relèvent de sa compétence, sur la base des données qu'ils lui transmettent (CASF, art. L. 14-10-1, I, 11° et L. 312-9, al. 3 nouveaux). « Outre la nécessité d'objectiver les coûts de revient des opérateurs publics et privés sociaux et médico-sociaux, pour

prendre en compte les réalités techniques et économiques auxquelles ils doivent faire face, cette étude pourrait servir de base de référence pour la définition des tarifs plafonds par les autorités compétentes et permettrait également de mieux appréhender les évolutions du reste à charge pour les personnes âgées ou handicapées, usagers de ces services ou établissements, et leurs familles », a expliqué le sénateur (UMP) Paul Blanc (J.O. Sén. [C.R.] n° 121 S. du 15-11-09, page 10353).

La loi fait entrer les organismes médico-sociaux, ainsi que les établissements de santé privés, dans le champ de contrôle de la Cour des comptes. Ainsi, la Haute Juridiction financière est chargée d'établir, en liaison avec les chambres régionales des comptes, un programme trisannuel des travaux à mener notamment sur l'évaluation comparative des coûts et des modes de gestion des établissements sanitaires et médico-sociaux financés par l'assurance maladie, qu'ils soient de statut public ou privé. Travaux dont elle doit rendre compte dans son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (code des juridictions financières, art. L. 132-3-2, al. 2 modifié).

La loi confie aux groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) une nouvelle mission : gérer pour le compte de leurs membres une pharmacie à usage intérieur (CASF, art. L. 312-7 modifié). Cette mesure, applicable à partir du 1^er janvier 2011, vise plus particulièrement les EHPAD. Elle permet, « face à la diversité de la situation de ces établissements, et notamment de leur taille, de leur laisser une grande liberté pour choisir leur mode d'approvisionnement en médicaments », a expliqué Nora Berra aux cours des débats parlementaires. « Cette faculté donnée aux établissements médico-sociaux ne constituera en aucun cas une obligation. La relation contractuelle entre les établissements et les pharmaciens d'officine doit rester la solution de coopération la plus naturelle pour améliorer le circuit du médicament et lutter contre le mauvais usage de ce dernier », a précisé la secrétaire d'Etat (J.O.A.N. [C.R.] n° 125 [2] du 31-10-09, page 8811).

La loi de finances pour 2010 comporte également des mesures intéressant les établissements et services sociaux et médico-sociaux.

TVA À 5,5 % DANS LES LIEUX DE VIE ET D'ACCUEIL (ART. 17)

La fourniture de logement et de nourriture dans les lieux de vie et d'accueil (LVA) se voit désormais appliquer un taux de TVA réduit, à savoir : 5,5 % (code général des impôts, art. 279, a modifié). Une mesure qui vise à transposer aux LVA les règles de TVA applicables aux établissements accueillant des personnes handicapées, a expliqué le sénateur (UMP) Paul Blanc. Touchant environ 400 structures, son coût pour l'Etat « ne devrait pas excéder 200 000 € par an » mais « contribuer[a] grandement à améliorer leur situation financière, ainsi que la qualité de l'hébergement des quelque 2 000 enfants qu'[elles] accueillent » (J.O. Sén. [C.R.] n° 130 S. du 25-11-09, pages 11213 et 11214). Sont concernées par le taux de 5,5 % les opérations pour lesquelles le fait générateur de la taxe intervient à compter du 1^er janvier 2010.

SUIVI DES STRUCTURES ACCUEILLANT DES PERSONNES HANDICAPÉES VIEILLISSANTES (ART. 136)

Le gouvernement doit mettre en oeuvre, avant le 31 décembre 2010, un dispositif de suivi des structures qui accueillent des personnes handicapées âgées de 40 ans ou plus. Il s'agit des établissements et services d'aide par le travail et des établissements et services, y compris les foyers d'accueil médicalisés, qui accueillent des personnes adultes handicapées. Ce dispositif rendra compte chaque année de l'évolution des sources de financement de ces structures, de leur nombre et du nombre de places qu'elles offrent, selon les types de déficience des personnes handicapées. Les résultats seront portés à la connaissance du Parlement.

La date butoir pour la convergence des tarifs des hôpitaux publics et des établissements de santé privés est repoussée de 2012 à 2018. Une échéance qui « permet, d'une part, de mener à bien les études indispensables pour identifier et expliquer la totalité des écarts de coûts entre les deux secteurs et, d'autre part, de rendre supportables sur le plan financier, organisationnel et social - en particulier au niveau local - les efforts liés à la convergence tarifaire » (Rap. A.N. n° 2092/ Sén. n° 99, Bur et Vasselle, novembre 2009, page 11). Le bilan d'avancement du processus de convergence doit être transmis au Parlement avant le 15 septembre - et non plus le 15 octobre - de chaque année jusqu'en 2018. Ce bilan doit contenir un programme précisant la méthode et les étapes permettant de progresser dans la réalisation de la convergence intersectorielle des tarifs avant l'échéance de 2018 (loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, art. 33, VII modifié).

Le rapport sur la tarification à l'activité des établissements de santé que le gouvernement doit présenter chaque année au Parlement, en application de la loi « HPST » du 21 juillet 2009, doit également être transmis avant le 15 septembre, au lieu du 15 octobre, en même temps que le bilan sur la convergence tarifaire (code de la sécurité sociale, art. L. 162-22-10, V modifié).