Précisions sur les forfaits journaliers hospitaliers dans les établissements pour enfants et jeunes adultes handicapés

Dans une circulaire commune du 30 décembre 2009, la direction générale de l'action sociale (DGAS) et la direction de la sécurité sociale (DSS) apportent des précisions sur le mode de tarification des établissements pour enfants et jeunes adultes handicapés. Pour mémoire, le forfait journalier hospitalier (FJH), qui figurait précédemment dans le périmètre des enveloppes limitatives de crédit de l'assurance maladie, en a été exclu pour les structures qui accueillent en internat des jeunes de moins de 20 ans. Les modalités de mise en oeuvre de cette mesure ont été explicitées par une circulaire du 4 mars 2009 relative au mode de fixation des FJH en instituts médico-éducatifs (IME) (1). Ce texte, expliquent la DGAS et la DSS, a suscité des difficultés d'interprétation s'agissant de son champ d'application et de la tarification à mettre en oeuvre.

Compte tenu de la diversité des établissements impactés (nominations différentes, codes catégories), le cadre général d'application de la circulaire du 4 mars 2009 doit être synthétisé en trois critères cumulatifs :

structures de l'enfance et de l'adolescence (destinées aux jeunes de moins de 20 ans) ;

fonctionnant en internat ;

dont la facturation des journées génère pour l'établissement une recette « forfait journalier » versée par l'assurance maladie.

Ainsi, la circulaire ne se limite pas aux établissements relevant des anciennes « annexes XXIV » (2), ni à la seule appellation « IME », terme générique pour désigner des structures fonctionnant soit en internat, soit en externat, soit en accueil temporaire qui prennent en charge des enfants et adolescents déficients, quel que soit le degré de déficience.

Plus précisément, les catégories d'établissements concernées sont (3) :

les instituts médico-éducatifs (IME et IMP) ;

les instituts médico-professionnels ;

les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques ;

les établissements pour enfants polyhandicapés ;

les établissements pour infirmes moteurs cérébraux ;

les établissements pour déficients moteurs ;

les établissements pour infirmes moteurs et infirmes moteurs cérébraux ;

les instituts d'éducation sensorielle pour enfants atteints de déficiences visuelles ;

les instituts d'éducation sensorielle pour enfants atteints de déficiences auditives ;

et les instituts d'éducation sensorielle mixte.

En revanche, ne sont pas concernés :

les services d'éducation spéciale et de soins à domicile ;

les centres médico-psycho-pédagogiques ;

les centres d'action médico-sociale précoce ;

les centres de pré-orientation pour handicapés ;

et les bureaux d'aide psychologique universitaires.

La circulaire du 4 mars 2009 visait notamment à neutraliser, dans le suivi des enveloppes gérées par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), la couverture par l'assurance maladie du forfait journalier hospitalier pour l'accueil des enfants et jeunes adultes handicapés de moins de 20 ans en internat. Ce, sans remettre en cause les moyens des établissements concernés et en affranchissant les enfants et adolescents accueillis du paiement du forfait.

Cependant, faute d'adaptation nécessaire du dispositif informatisé de liquidation de l'assurance maladie, certains établissements ont été surfinancés et ont perçu deux fois l'équivalent du forfait journalier pour les mineurs. Les montants surfacturés doivent être restitués à l'assurance maladie, indiquent la DGAS et la DSS. Leur récupération sera effectuée selon une procédure budgétaire qui sera précisée ultérieurement, compte tenu des implications sur les comptes de la CNSA et les dotations de l'objectif global de dépenses « personnes handicapées ».

Lorsque le nouveau circuit de liquidation sera opérationnel - avec la création d'un code FJE -, les établissements factureront les prix de journée selon les nouvelles modalités de tarification avec ce nouveau code qui ne générera plus le versement de forfaits journaliers par l'assurance maladie. Les tarificateurs devront également utiliser ce code. Pour l'avenir, la procédure de tarification telle que précisée dans la circulaire du 4 mars 2009 doit être mise en oeuvre sans changement. Elle conduit à la fixation d'un prix de journée « internat » unique englobant le forfait dû par l'assurance maladie au titre de l'accueil des moins de 20 ans.

La circulaire du 4 mars 2009 a suscité des questionnements sur la tarification applicable aux jeunes de plus de 20 ans maintenus en internat dans une structure pour enfants et adolescents handicapés au titre de l'amendement « Creton ». La DGAS et la DSS rappellent, à nouveau, que le principe de tarification qui leur est applicable demeure inchangé. Les jeunes doivent ainsi participer aux frais de fonctionnement de l'établissement dans lequel ils sont maintenus en internat dans les mêmes conditions que celles prévues pour les établissements dans lesquels ils sont orientés (forfait journalier dans les maisons d'accueil spécialisées, participation aux frais de repas dans les établissements et services d'aide par le travail), à la condition d'être solvables.

Les instructions de la circulaire du 4 mars 2009 concernant le forfait à facturer par les établissements autres que les internats sont modifiées. En effet, expliquent la DGAS et la DSS, le FJH n'est appliqué dans le secteur hospitalier que pour les séjours de plus de 24 heures, c'est-à-dire comportant une ou plusieurs nuitées, et en aucun cas en hospitalisation de jour. C'est pourquoi rien ne justifie qu'un forfait journalier soit facturé aux enfants de moins de 20 ans et aux jeunes adultes accueillis au titre de l'amendement « Creton » qui fréquentent des structures en externat ou semi-internat.