La loi « hôpital, patients, santé et territoires » (Suite et fin)

La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires - dite loi « HPST » - comporte deux titres consacrés à la santé. L'un vise à permettre l'accès de tous à des soins de qualité. L'autre porte plus spécifiquement sur la prévention et la santé publique.

Améliorer l'accès de tous aux soins tout en respectant la liberté d'installation des professionnels libéraux est un des objectifs de la loi. Elle définit donc un mode d'organisation de l'offre de soins en fonction des niveaux de recours et des besoins de santé de la population. Entre autres mesures, elle prévoit par ailleurs d'améliorer l'accès aux soins des personnes les plus défavorisées par le renforcement de la lutte contre les refus de soins ou encore des sanctions pour les professionnels de santé qui pratiquent des dépassements d'honoraires non conformes.

Dans la loi du 21 juillet 2009, « la logique de l'organisation des soins [...] est territoriale et fonctionnelle. Le critère de distinction entre les soins de premier et de second recours est celui de la proximité avec le malade et non pas celui de la nature du professionnel de santé susceptible de lui dispenser des soins », explique le rapporteur de la loi au Sénat, Alain Milon (Rap. Sén. n° 380, tome 1, Milon, mai 2009, page 155). Une nouvelle organisation qui doit entrer en vigueur au plus tard le 1^er juillet 2010.

L'accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s'apprécient en termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité (code de la santé publique [CSP], art. L. 1411-11 modifié). Alain Milon fait toutefois remarquer qu'« il n'existe pas à l'heure actuelle de recommandation précise concernant le temps maximal de trajet vers un cabinet professionnel ou une structure de soins permettant d'obtenir des soins de premier recours » (Rap. Sén. n° 380, tome 1, Milon, mai 2009, page 155).

Les soins de premier recours comprennent (CSP, art. L. 1411-11 modifié) :

la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;

la dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;

l'orientation dans le système de soins et le médico-social ;

l'éducation pour la santé.

Cette offre de soins est assurée par les professionnels de santé, dont le médecin traitant, ainsi que les centres de santé, en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux (CSP, art. L. 1411-11 modifié). « Ainsi, la définition des soins de premier recours ne préjuge pas de la qualité de généraliste ou de spécialiste des médecins qui y participent. Les médecins ne sont d'ailleurs pas les seuls à participer à l'offre de soins de premier recours puisque sont concernés l'ensemble des professions de santé ainsi que les hôpitaux, cliniques, centres et maisons de santé quel que soit leur statut », explique encore Alain Milon. « Les soins de premier recours ne doivent donc pas être confondus avec les soins en accès direct. » Et la distinction entre soins de premier et de second recours n'entraîne « aucune conséquence sur le suivi du parcours de soins ou le taux de remboursement d'une consultation de spécialiste » (Rap. Sén. n° 380, tome 1, Milon, mai 2009, page 156).

C'est l'agence régionale de santé (ARS) qui est chargée d'organiser les soins de premier recours, conformément au schéma régional d'organisation des soins (CSP, art. L. 1411-11 modifié).

Les soins de second recours sont les soins « non couverts par l'offre de premier recours ». Ils sont également organisés par l'ARS (CSP, art. L. 1411-12 modifié).

L'article L. 1110-3 du code de la santé publique prévoit qu'aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins. La loi renforce ce principe en instaurant une interdiction des refus de soins dont les modalités d'application seront précisées par décret.

Un professionnel de santé ne peut pas refuser de soigner une personne (CSP, art. L. 1110-3, al. 2 nouveau) :

en raison de son origine, de son sexe, de sa situation de famille, de sa grossesse, de son apparence physique, de son patronyme, de son état de santé, de son handicap, de ses caractéristiques génétiques, de ses moeurs, de son orientation sexuelle, de son âge, de ses opinions politiques, de ses activités syndicales, de son appartenance ou de sa non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée. Il s'agit des motifs de discrimination prohibés par l'alinéa 1 de l'article 225-1 du code pénal ;

ou encore au motif qu'elle est bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), du droit à l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat.

Le principe de l'interdiction des refus de soins ne fait pas obstacle à un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l'efficacité des soins (hors cas d'urgence et manquement du professionnel de santé à ses « devoirs d'humanité »). Néanmoins, la continuité des soins doit être assurée quelles que soient les circonstances, dans les conditions posées par l'article L. 6315-1 du code de la santé publique (voir page 47) (CSP, art. L. 1110-3, al. 7 nouveau).

Toute personne qui s'estime victime d'un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l'ordre professionnel concerné. Cette saisine vaut dépôt de plainte. L'autorité saisie en accuse réception à l'auteur, en informe le professionnel de santé mis en cause et peut le convoquer dans un délai de un mois à compter de la date d'enregistrement de la plainte. Elle doit aussi communiquer la saisine à l'autorité qui n'en a pas été destinataire (CSP, art. L. 1110-3, al. 3 nouveau).

Hors cas de récidive, une conciliation est menée dans les 3 mois de la réception de la plainte par une commission mixte composée à parité de représentants du conseil territorialement compétent de l'ordre professionnel concerné et de l'organisme local d'assurance maladie (CSP, art. L. 1110-3, al. 4 nouveau).

En cas d'échec de la conciliation, ou en cas de récidive, le président du conseil territorialement compétent transmet la plainte à la juridiction ordinale compétente avec son avis motivé et en s'y associant le cas échéant (CSP, art. L. 1110-3, al. 5 nouveau).

En cas de carence du conseil territorialement compétent, dans un délai de 3 mois, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une sanction à l'encontre du professionnel de santé (CSP, art. L. 1110-3, al. 6 nouveau).

Les professionnels de santé ayant pratiqué une discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins peuvent faire l'objet d'une sanction, prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie. Cette sanction consiste en une pénalité financière forfaitaire, dans la limite de 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 162-1-14-1 nouveau).

Rappelons que les auteurs des discriminations prohibées par l'alinéa 1 de l'article 225-1 du code pénal sont également passibles de sanctions pénales prévues par l'article 225-2 du même code (3 ans d'emprisonnement et 45 000 € d'amende, voire, dans certains cas, 5 ans d'emprisonnement et 75 000 € d'amende).

La loi prévoit également des sanctions à l'égard des professionnels de santé qui pratiquent des dépassements d'honoraires non conformes aux dispositions légales et conventionnelles. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut ainsi prononcer une sanction à l'égard de ceux qui (CSS, art. L. 162-1-14-1 nouveau) :

exposent les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure ;

exposent les assurés à des dépassements non conformes à la convention dont ils relèvent ;

ont omis l'information écrite préalable concernant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé dès lors que les honoraires dépassent 70 € .

La sanction consiste en une pénalité financière proportionnelle aux dépassements facturés, dans la limite de 2 fois le montant des dépassements en cause. En cas de récidive, le professionnel de santé peut notamment être sanctionné par un retrait temporaire du droit à dépassement (CSS, art. L. 162-1-14-1 nouveau).

A noter : la loi « HPST » a également fixé une date butoir - le 15 octobre 2009 - pour qu'un avenant conventionnel encadre les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins, sous peine qu'un arrêté vienne modifier à cet effet la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes du 12 janvier 2005 pour une durée de 4 mois (art. 53, IV de la loi). La négociation a abouti le 15 octobre dernier à un protocole d'accord tripartite entre les syndicats médicaux représentatifs, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie portant sur la création d'un nouveau secteur conventionnel appelé « secteur optionnel ».

La loi comporte des mesures visant à améliorer la continuité des soins. Elle prévoit ainsi, d'une part, que l'établissement de santé s'informe auprès du patient hospitalisé des coordonnées des professionnels de santé auprès desquels il souhaite que soient recueillies les informations nécessaires à sa prise en charge durant son séjour et que soient transmises celles utiles à la continuité des soins après sa sortie (CSP, art. L. 1111-2, al. 8 nouveau).

S'agissant de médecine ambulatoire, la loi prévoit, d'autre part, que la continuité des soins aux malades doit être assurée quelles que soient les circonstances. Ainsi, lorsqu'un médecin se dégage de sa mission de soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer à ses patients le confrère auquel ils peuvent s'adresser en son absence (CSP, art. L. 6315-1 nouveau).

Plusieurs dispositions de la loi ont pour objectif le développement des services de santé afin d'améliorer l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire.

Les réseaux de santé, les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé signataires d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de santé peuvent percevoir une dotation de financement du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins. Cette dotation, dont le montant est fixé chaque année dans la loi de financement de la sécurité sociale, contribue à financer l'exercice coordonné des soins (CSP, art. L. 6323-5 nouveau).

Définies par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (1), les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.

Jusque-là, la législation prévoyait que les maisons de santé étaient constituées entre professionnels de santé. La loi « HPST » restreint la participation aux maisons de santé aux professionnels médicaux et aux auxiliaires médicaux (CSP, art. L. 6323-3, al. 2 modifié). Objectif : exclure, « pour des raisons de déontologie, les professionnels de santé dont tout ou partie de l'activité est commerciale » (Rap. Sén. n° 380, tome 1, Milon, mai 2009, page 163). Sans changement, en revanche, les maisons de santé peuvent associer des personnels médico-sociaux.

La maison de santé doit par ailleurs être dotée d'un projet de santé témoignant d'un exercice coordonné et conforme aux orientations des schémas régionaux de mise en oeuvre du projet régional de santé (CSP, art. L. 6323-3, al. 3 nouveau).

La loi donne une définition légale des pôles de santé. Ils assurent des activités de soins de premier recours et, le cas échéant, de second recours, et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire prévues par le schéma régional de prévention (CSP, art. L. 6323-4, al. 1 nouveau).

Ils sont constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale (CSP, art. L. 6323-4, al. 2 nouveau).

La loi a modifié les montants de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé. (ACS) octroyée aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond en vigueur pour bénéficier de la CMU-C et ce même plafond majoré de 20 %.

Les nouveaux montants de l'ACS sont applicables aux contrats nouveaux ou reconduits à la date du 1^er août 2009. L'ACS reste fixée à 100 € pour une personne âgée de moins de 25 ans. Le montant de 200 € s'applique désormais aux personnes âgées de 25 à 49 ans (au lieu de 25 à 59 ans). Une nouvelle tranche est créée pour les personnes âgées de 50 à 59 ans : elles peuvent bénéficier d'une aide de 350 € . Pour les personnes âgées de 60 ans et plus, le montant de l'ACS est porté à 500 € (contre 400 € auparavant) (CSS, art. L. 863-1, al. 3 modifié).

A noter : le projet de loi de finances pour 2010, en cours d'examen au Parlement, prévoit de modifier à nouveau le montant de l'ACS.

Les articles L. 161-36-1 à L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale relatifs au dossier médical personnel (DMP) et au dossier pharmaceutique (2) sont abrogés et transférés dans le code de la santé publique où ils deviennent respectivement les articles L. 1111-14 à L. 1111-23 (art. 50, I de la loi). « Par définition, le DMP est non pas un outil financier [...] mais bien un outil de santé publique et d'amélioration de la qualité des soins », a expliqué Roselyne Bachelot au cours des débats parlementaires. C'est pourquoi, dans le même esprit, la loi prévoit que l'accès des professionnels de santé au DMP d'un patient est subordonné à un accord de ce dernier (CSP, art. L. 1111-15 nouveau) et supprime toute sanction pour les patients qui refusent à un professionnel de santé l'accès à leur DMP. « Une question de liberté » pour la ministre de la Santé (J.O. Sén. [C.R.] n° 63 S. du 30-05-09, page 5355).

Enfin, la date de mise en oeuvre du dossier médical personnel, initialement fixée au 1^er janvier 2007, est repoussée au moment où son utilisation sera « possible » sur l'ensemble du territoire (CSP, art. L. 1111-14, al. 4 nouveau).

La participation de l'assuré ou de ses ayants droit est majorée lorsqu'ils n'ont pas choisi de médecin traitant ou lorsqu'ils consultent un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant. La loi pose de nouvelles exceptions à ce principe en prévoyant qu'un décret doit fixer les cas dans lesquels cette majoration n'est pas appliquée, notamment lors d'une consultation dans une structure de médecine humanitaire ou un centre de planification ou d'éducation familiale (CSS, art. L. 162-5-3, al. 5 modifié).

Les mesures de prévention et de santé publique de la loi « HPST » visent à promouvoir l'éducation thérapeutique du patient et la santé des jeunes. Certaines tendent en outre à améliorer l'accès à la contraception.

A noter également : la création d'une fondation pour soutenir les actions destinées à développer les comportements favorables à la santé (promotion d'une alimentation équilibrée, lutte contre les addictions...) ainsi que la remise au Parlement, avant le 31 décembre 2010, d'un rapport relatif au nombre des malades de l'alcool, du tabac et des drogues en France (CSP, art. L. 1171-1 nouveau et art. 82 de la loi).

« En France, 15 millions de personnes, soit près de 20 % de la population, sont atteintes plus ou moins sévèrement de maladies chroniques dont 2,5 millions pour le diabète, 3 millions pour la bronchite chronique, 3,5 millions pour l'asthme, 2,5 millions pour l'insuffisance rénale chronique. Parmi elles, 8 millions de personnes relevant du régime général [bénéficiaient], au 31 décembre 2007, d'une prise en charge en affections de longue durée (ALD). » C'est afin de promouvoir les pratiques d'éducation thérapeutique, jugées jusque-là « insuffisantes », que la loi lui donne un cadre juridique précis (Rap. A.N. n° 1441, tome 2, Rolland, février 2009, page 121).

L'éducation thérapeutique s'inscrit dans le parcours de soins du patient. Objectif : rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. Néanmoins, l'éducation thérapeutique n'est pas opposable au malade et ne peut conditionner le taux de remboursement des actes et médicaments afférents à sa maladie (CSS, art. L. 1161-1, al. 1 nouveau).

Les actions d'accompagnement font partie de l'éducation thérapeutique. Elles ont pour objet d'apporter une assistance et un soutien aux malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie. Elles sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu seront définis par arrêté (CSS, art. L. 1161-3 nouveau).

La loi donne également une base légale aux programmes d'apprentissage qui ont pour objet l'appropriation par les patients des gestes techniques permettant l'utilisation d'un médicament. Proposé par le médecin prescripteur, la mise en oeuvre d'un tel programme est subordonnée au consentement écrit du patient (CSS, art. L. 1161-5 nouveau).

Pour mettre fin à leur hétérogénéité, la loi prévoit que les programmes d'éducation thérapeutique du patient doivent être conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu seront définis par arrêté. Ils sont mis en oeuvre au niveau local, après autorisation des agences régionales de santé. Ils sont proposés au malade par le médecin prescripteur et donnent lieu à l'élaboration d'un programme personnalisé. Ils sont évalués par la Haute Autorité de santé (CSS, art. L. 1161-2 nouveau).

Les promoteurs de programmes d'éducation thérapeutiques déjà mis en oeuvre avant le 22 juillet 2009 ont jusqu'au 1^er janvier 2011 pour solliciter auprès de l'agence régionale de santé compétente l'autorisation de ces programmes (art. 84, IV de la loi). Par ailleurs, un rapport devra être présenté au Parlement avant le 31 décembre 2010 sur la mise en oeuvre des programmes d'éducation thérapeutique du patient et sur leurs financements, notamment sur la possibilité d'un fonds national (art. 84, V de la loi).

La loi comporte plusieurs dispositions visant à mettre en oeuvre les mesures prévues par le plan « santé des jeunes » lancé en 2008 par Roselyne Bachelot (3).

Les assurés ou ayants droit âgés de 16 à 25 ans peuvent bénéficier chaque année d'une consultation de prévention, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils sont dispensés de l'avance des frais. Le contenu, les modalités et les conditions de mise en oeuvre de cette visite doivent être précisés par décret (CSS, art. L. 162-1-18 nouveau). Objectif : sensibiliser « une tranche d'âge qui a peu l'occasion d'aller chez le médecin [...] à [sa] santé, aux problèmes de santé et d'hygiène de vie en général, ainsi que, par exemple, aux conséquences des comportements addictifs ou d'habitudes alimentaires déséquilibrées » (Rap. Sén. n° 380, tome 1, Milon, mai 2009, page 197).

« La législation régissant la vente d'alcool aux mineurs est obsolète et ne correspond plus aux tendances actuelles de la consommation d'alcool. Les modes de consommation des jeunes se sont modifiés avec une augmentation des alcoolisations massives », explique l'exposé des motifs de la loi. Cette législation est donc simplifiée pour la rendre plus protectrice : toute vente de boissons alcoolisées aux mineurs ainsi que l'offre de ces boissons à titre gratuit sont désormais interdites (CSP, art. L. 3342-1 modifié et art. L. 3342-2 abrogé). Cette interdiction globale se substitue aux deux niveaux d'interdiction qui existaient jusque-là (moins de 16 ans, moins de 18 ans) et aux distinctions selon le type d'alcool consommé et le lieu de consommation (sur place ou à emporter). Les sanctions pénales applicables sont en outre renforcées : une peine d'amende de 7 500 € pour la personne ayant délivré la boisson, portée à 15 000 € en cas de récidive et pouvant s'accompagner dans ce cas d'une peine de un an d'emprisonnement (CSP, art. L. 3353-3 modifié).

A noter : la loi prohibe également, quel que soit l'âge du consommateur, l'offre gratuite à volonté de boissons alcoolisées dans un but commercial ainsi que la vente d'alcool au forfait, sauf dans le cadre des fêtes et des foires traditionnelles (CSP, art. L. 3322-9 modifié). Cette mesure vise précisément la pratique des « open bar », qui s'adresse en particulier aux jeunes et a des conséquences sur leurs conduites d'alcoolisation massive.

La loi étend l'interdiction de vente ou d'offre gratuite de cigarettes, jusque-là applicable aux moins de 16 ans, à tous les mineurs (CSP, art. L. 3511-2-1 modifié).

La loi interdit en outre la vente, la distribution et l'offre à titre gratuit de cigarettes « bonbon », c'est-à-dire de cigarettes aromatisées dont la teneur en ingrédients donnant une saveur sucrée ou acidulée dépasse des seuils qui seront fixés par décret (CSP, art. L. 3511-2 modifié).

Plusieurs dispositions de la loi « HPST » ont pour but de faciliter l'accès à la contraception en vue de prévenir les interruptions volontaires de grossesse.

Ainsi, elle autorise les services de médecine préventive des universités à délivrer des médicaments contraceptifs, notamment la contraception d'urgence, dans des conditions qui seront fixées par décret. Ces services sont alors tenus d'assurer l'accompagnement psychologique de l'étudiante et de veiller à la mise en oeuvre d'un suivi médical (CSP, art. L. 5134-1, III modifié).

La loi autorise par ailleurs les infirmiers à renouveler les prescriptions de contraceptifs oraux, datant de moins de un an, figurant sur une liste fixée par arrêté, pour une durée maximale de 6 mois non renouvelable (CSP, art. L. 4311-1, al. 4 nouveau).

Les pharmaciens sont quant à eux autorisés à délivrer les contraceptifs oraux qui figurent sur une liste fixée par arrêté lorsque la durée de validité d'une ordonnance datant de moins de un an est expirée. Ce, pour une durée supplémentaire non renouvelable de 6 mois (CSP, art. L. 5125-23-1, al. 2 nouveau). Ces contraceptifs sont pris en charge par l'assurance maladie sous réserve de leur inscription sur la liste des spécialités remboursables (CSS, art. L. 162-16, al. 9 et 10 nouveaux).

La loi introduit dans le code de la santé publique une série de dispositions visant à lutter contre les troubles du comportement alimentaire. Elle érige la prévention de l'obésité et du surpoids en une priorité de la politique de santé publique, l'Etat étant chargé d'organiser et de coordonner la prévention, le traitement et la lutte contre l'obésité et le surpoids (CSP, art. L. 3231-1 et L. 3231-2 nouveau). Elle prévoit notamment l'extension de l'utilisation des tickets restaurants pour l'achat de fruits et de légumes (code du travail, art. L. 3262-1, al. 1^er modifié).

La loi autorise, dans certains cas, la levée de l'anonymat lors du dépistage du sida et des infections sexuellement transmissibles dans les consultations de dépistage anonyme et gratuites (CDAG).

Ainsi, il est prévu que le médecin peut procéder à la levée de l'anonymat uniquement en cas de nécessité thérapeutique et dans l'intérêt du patient et avec le consentement exprès, libre et éclairé de celui-ci, dans des conditions qui seront définies par arrêté. La levée de l'anonymat fera l'objet d'un référentiel publié par arrêté (CSP, art. L. 3121-2, al. 3 et L. 3121-2-1, al. 2 nouveau).

Objectif de cette mesure : permettre « aux médecins d'engager une démarche de soins immédiate vis-à-vis de populations fragiles qui se soumettent au dépistage mais qui ne sont pas nécessairement capables de se présenter spontanément à nouveau pour susciter les soins dont elles ont besoin » (Rap. Sén. n° 380, tome 1, Milon, mai 2009, page 283).

La loi « HPST » rénove le fonctionnement des établissements de santé en clarifiant la définition de leurs missions et en modernisant le statut des hôpitaux. Dans ce cadre, au statut d'établissement participant au service public hospitalier se substitue celui d'établissement de santé privé d'intérêt collectif. L'hospitalisation à domicile fait en outre l'objet d'une consécration législative.

Les missions générales des établissements de santé publics, privés et privés d'intérêt collectif sont redéfinies. La loi leur confie notamment « une nouvelle mission, appelée à devenir essentielle », selon le rapporteur de la loi au Sénat (Rap. Sén. n° 380, tome 1, Milon, mai 2009, page 270). Il s'agit de la participation à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux. Ils doivent en outre participer à la mise en oeuvre de la politique de santé publique et non plus seulement à des actions de santé publique (CSP, art. L. 6111-1 modifié).

La loi précise également les missions de service public que les établissements de santé peuvent être appelés à assurer, en tout ou partie. Ce, indépendamment de leur statut (CSP, art. L. 6112-1 modifié). Objectif de cette clarification : permettre aux autorités sanitaires de mieux les répartir et ainsi éviter que sur certains territoires aucun établissement n'assure de missions de service public tandis que sur d'autres, l'exercice de ces missions est redondant.

De nouvelles missions de service public sont en outre inscrites explicitement dans la loi : la permanence des soins, la prise en charge des soins palliatifs, les actions de santé publique, la prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement (CSP, art. L. 6112-1 modifié).

La loi prévoit que les services de santé que sont les centres, maisons et pôles de santé peuvent également être chargés d'assurer ou de contribuer à assurer des missions de service public. Lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur un territoire de santé, c'est le directeur général de l'ARS qui désigne la ou les personnes qui en sont chargées (CSP, art. L. 6112-2 modifié).

L'exercice de ces missions s'accompagne de garanties pour les patients, à savoir, notamment, l'égal accès à des soins de qualité et la prise en charge aux tarifs opposables (CSP, art. L. 6112-3 modifié).

La loi supprime le statut d'établissement participant au service public hospitalier (PSPH) et crée, en remplacement, le statut d'établissement de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC) afin de prendre en compte le secteur privé non lucratif.

La suppression du statut d'établissement PSPH répond également à un objectif de « couverture territoriale optimale » (Rap. A.N. n° 1441, tome 1, Rolland, février 2009, pages 91 et 92). Elle s'accompagne d'une période transitoire permettant aux établissements de santé privés admis à participer à l'exécution du service public hospitalier avant la loi « HPST » de continuer d'exercer, dans les mêmes conditions, les missions pour lesquelles ils y ont été admis, au plus tard jusqu'en 2012. Jusqu'à cette date, les règles relatives au financement par l'assurance maladie de leurs activités de soins et à la participation de l'assuré qui s'appliquent à eux sont les mêmes que celles applicables aux établissements publics de santé. La loi prévoit en outre que ces établissements prennent la qualification d'ESPIC, sauf opposition expresse de leur part notifiée au directeur général de l'ARS par lettre recommandée avec demande d'avis de réception (art. 1, XX de la loi).

Concrètement, les ESPIC sont les centres de lutte contre le cancer ainsi que les établissements de santé privés gérés par des organismes sans but lucratif qui en font la déclaration auprès de l'agence régionale de santé. Ils sont soumis pour l'ensemble de leurs missions à des obligations d'égal accès à des soins de qualité et de permanence de l'accueil et de la prise en charge, et exercent en tarifs opposables (CSP, art. L. 6161-5 modifié).

La loi reconnaît l'hospitalisation à domicile (HAD) comme une partie intégrante des modalités de prise en charge hospitalière en prévoyant que les établissements de santé publics, privés et privés d'intérêt collectif sont chargés de délivrer les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile. Etant précisé que le domicile peut s'entendre du lieu de résidence ou d'un établissement avec hébergement relevant du code de l'action sociale et des familles (CSP, art. L. 6111-1 modifié). Rappelons que l'intervention de l'HAD dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées est possible depuis mars 2007. Elle est désormais potentiellement ouverte à d'autres structures telles que celles hébergeant des enfants ou des adultes handicapés, sous réserve de la définition des conditions techniques de cette ouverture.

En outre, les établissements assurant une activité de soins à domicile disposent désormais, parmi les représentants des professionnels et des établissements de santé composant la Conférence nationale de santé, d'au moins un représentant (CSP, art. L. 1411-3, al. 2 modifié). La loi prévoit également qu'ils sont représentés en tant que tels au Comité national de l'organisation sanitaire et sociale (CSP, art. L. 6121-7 modifié).

La loi « HPST » aménage le régime juridique des centres de santé, définis comme des « structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours ». Ils sont chargés non plus seulement de participer à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales, mais aussi de les mener. Autre mission : conduire des actions d'éducation thérapeutique des patients. Sans changement, ils peuvent pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse. La loi les soumet par ailleurs à l'obligation d'élaborer un projet de santé incluant des dispositions tendant à favoriser l'accessibilité sociale, la coordination des soins et le développement d'actions de santé publique. Leur agrément, délivré au vu d'un dossier justifiant qu'ils fonctionnent dans des conditions techniques correspondant à leur activité, est supprimé. Leurs conditions techniques de fonctionnement seront déterminées par décret après consultation des représentants des gestionnaires des centres de santé (CSP, art. L. 6323-1 modifié). Elles seront applicables à compter de la mise en place des agences régionales de santé et au plus tard le 30 juin 2010 (art. 131, XI de la loi). Il est encore précisé que les centres de santé peuvent être créés par des établissements de santé publics ou privés (CSP, art. L. 6111-3 modifié).

DANS LE NUMÉRO 2629 DU 23 OCTOBRE 2009, PAGE 47

I. La création des agences régionales de santé II. La réorganisation de la politique régionale de santé

DANS LE NUMÉRO 2632 DU 13 NOVEMBRE 2009, PAGE 37

III. Les mesures concernant les établissements et services sociaux et médico-sociaux

DANS CE NUMÉRO

IV. Les mesures relatives à la santé

A. L'accès aux soins

B. La prévention et la santé publique

V. La réforme de l'hôpital

A. La clarification des missions des établissements de santé

B. La création de l'ESPIC

C. La reconnaissance de l'hospitalisation à domicile

D. La modification du régime des centres de santé

En prévoyant que les accueillants familiaux employés par des établissements publics de santé sont des agents non titulaires de ces établissements, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 entendait clarifier le statut des accueillants familiaux thérapeutiques. Or cette précision a été introduite dans l'article L. 444-1 du code de l'action sociale et des familles qui concerne l'accueil familial social (accueil de personnes âgées ou de personnes handicapées), le dernier alinéa de cet article prévoyant qu'il n'est pas applicable aux accueillants familiaux thérapeutiques régis, eux, par l'article L. 443-10 du même code. La loi « HPST » répare cette erreur. C'est désormais bien l'article L. 443-10 qui prévoit que les accueillants familiaux employés par des établissements publics de santé sont des agents non titulaires de ces établissements. La loi restaure en outre la compétence d'agrément des accueillants familiaux thérapeutiques par ces mêmes établissements (CASF, art. L. 443-10, al. 1 modifié).

Un décret devrait prochainement venir encadrer l'exercice de la profession de psychothérapeute. Objectif : « protéger les personnes ayant recours à une psychothérapie, en leur garantissant la qualité de la formation des professionnels qu'elles consultent, du fait de la situation de grande vulnérabilité ou de fragilité psychologique dans laquelle elles peuvent se trouver » (Rap. Sén. n° 380, tome 1, Milon, mai 2009, page 270) et, en particulier, les préserver de l'emprise des sectes. Dans un récent rapport, la mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires (Miviludes) avait en effet alerté sur les dérives liées à l'absence de réglementation de l'exercice de la profession (4). Prévu par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, ce décret n'avait pas pu paraître faute de précisions suffisantes dans la loi quant à son contenu. La loi « HPST » remédie à cette insuffisance de base légale en prévoyant que le décret fixera les conditions de formation théorique et pratique en psychopathologie clinique que doivent remplir les professionnels souhaitant s'inscrire au registre national des psychothérapeutes. Etant notamment précisé que l'accès à cette formation est réservée aux titulaires d'un diplôme de niveau doctorat donnant le droit d'exercer la médecine en France ou d'un diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est la psychologie ou la psychanalyse (loi n° 2004-806 du 9 août 2004, art. 52 modifié).

La loi crée une Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP). Elle est constituée sous la forme d'un groupement d'intérêt public entre l'Etat, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux, à savoir : la Fédération hospitalière de France, la Fédération de l'hospitalisation privée, la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne, la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile, l'Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux, la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer ainsi que le Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (CSP, art. L. 6113-10, al. 1 modifié ; arrêté du 16 octobre 2009, J.O. du 23-10-09).

L'agence a pour objet d'aider les établissements de santé et médico-sociaux à améliorer le service rendu aux patients et aux usagers, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils, dont elle assure le suivi de la mise en oeuvre, leur permettant de moderniser leur gestion, d'optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d'accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses. A cette fin, dans le cadre de son programme de travail, elle peut procéder ou faire procéder à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé et médico-sociaux (CSP, art. L. 6113-10, al. 2 modifié).

Les ressources de l'ANAP sont constituées notamment par une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie, une dotation de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ainsi que de subventions de l'Etat (CSP, art. L. 6113-10-2 nouveau).

L'agence a tenu son premier conseil d'administration le 26 octobre, après la publication de sa convention constitutive au Journal officiel (5)).

DIRECTEURS D'ÉTABLISSEMENTS PUBLICS (ART. 11, I)

La loi prévoit que des personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire peuvent être nommées, par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) ou par le préfet de département, directeurs d'établissements publics de santé, de maisons de retraite publiques, d'établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l'aide sociale à l'enfance et de maisons d'enfants à caractère social, d'établissements publics ou à caractère public pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés ou de centres d'hébergement et de réinsertion sociale publics ou à caractère public. Ces personnes doivent suivre une formation adaptée à leurs futures fonctions à l'Ecole des hautes études en santé publique ou dans tout autre organisme adapté (loi n° 86-33 du 9 janvier 1986, art. 3 modifié).

La loi apporte par ailleurs des modifications à certaines règles de gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, notamment en matière de détachement et d'évaluation (loi n° 86-33 du 9 janvier 1986, art. 9-2 et 65-2 nouveaux).

CONVENTION DE DIRECTION COMMUNE (ART. 11, III)

Le préfet ou le directeur général de l'ARS peut demander à deux ou plusieurs établissements publics sociaux ou médico-sociaux autonomes, relevant de sa compétence exclusive ou conjointe, de conclure une convention de direction commune lorsque ces établissements n'ont pas préalablement, et à leur initiative, sollicité ce type de coopération. Sont concernés : les maisons de retraite publiques, les établissements publics ou à caractère public pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés, les centres d'hébergement et de réinsertion sociale, publics ou à caractère public. Cette demande, précise la loi, vise à mieux répondre aux besoins de la population et à garantir la qualité de la prise en charge des personnes accueillies. Elle doit être motivée (CASF, art. L. 313-24-2 nouveau).

COOPÉRATIONS ENTRE ÉTABLISSEMENTS (ART. 22 ET 23)

La loi définit une nouvelle forme de coopération entre les établissements publics de santé en créant les communautés hospitalières de territoire (CSP, art. L. 6132-1, al. 1 modifié). Elle favorise également la coopération entre le sanitaire et le médico-social en prévoyant que un ou plusieurs établissements publics médico-sociaux peuvent participer aux actions menées dans le cadre d'une convention de communauté hospitalière de territoire (CSP, art. L. 6132-1, al. 3 modifié). La loi redéfinit par ailleurs les groupements de coopération sanitaire (GCS), qui constituent notamment un outil de coopération entre les secteurs sanitaire et médico-social. Les GCS peuvent être constitués par des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux, des professionnels libéraux, ainsi que, ce qui est nouveau, des centres et des pôles de santé (CSP, art. L. 6133-2 modifié).

HÉBERGEMENT DES DONNÉES DE SANTÉ (ART. 21)

Les professionnels de santé, les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet. Cet hébergement de données, qui ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès de la personne concernée, est désormais possible quel que soit le support des données concernées, papier ou informatique (CSP, art. L. 1111-8 modifié). Une mesure qui vise à autoriser l'hébergement des données sur support papier par un tiers agréé car « de nombreux établissements éprouvent des difficultés à conserver de tels dossiers dans leurs locaux, par manque de place » (Rap. Sén. n° 380, tome 1, Milon, mai 2009, page 128).

INFORMATION SUR LES DISPOSITIFS MÉDICAUX (ART. 57)

La loi renforce l'information des patients lorsque l'acte ou la prestation délivrée par un professionnel de santé libéral inclut la fourniture d'un dispositif médical. Dans ce cas, l'information écrite délivrée gratuitement au patient doit également comprendre, de manière dissociée, le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé, le prix de toutes les prestations associées, ainsi qu'une copie de la déclaration de fabrication du dispositif médical (CSP, art. L. 1111-3, al. 1 modifié).

CONTESTATION D'UN TAUX D'INCAPACITÉ (ART. 79)

En cas de contestation en justice portant sur l'état d'incapacité permanente de travail à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle (AT/MP), et notamment sur le taux de cette incapacité, la loi prévoit que le praticien-conseil du contrôle médical du régime de sécurité sociale concerné transmet au médecin expert ou au médecin consultant désigné par la juridiction, sans que puisse lui être opposé le secret médical, l'intégralité du rapport médical ayant contribué à la fixation du taux d'incapacité de travail permanente. A la demande de l'employeur, ce rapport est notifié au médecin qu'il mandate à cet effet. La victime de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle est informée de cette notification (CSS, art. L. 143-10 nouveau). Selon le rapporteur de la loi au Sénat, cette disposition vise à faire respecter le principe du contradictoire, à éviter que la décision fixant le taux d'incapacité permanente ne soit déclarée inopposable à l'employeur et, in fine, que son taux de cotisation AT/MP soit revu à la baisse avec effet rétroactif (Rap. Sén. n° 380, tome 1, Milon, mai 2009, p. 254).

RAPPORT SUR L'ONDAM (ART. 122)

Avant le 15 septembre 2010, le gouvernement doit présenter au Parlement un rapport évaluant l'intérêt qu'il y aurait à ce qu'un sous-objectif de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) identifie une enveloppe destinée à contribuer à la réduction des inégalités interrégionales de santé. Une telle enveloppe pourrait être répartie par régions et déléguée aux ARS, qui disposeraient ainsi de moyens accrus pour résorber les inégalités de santé.

RAPPORT SUR LA T2A (ART. 1, VI)

Le gouvernement doit présenter avant le 15 octobre de chaque année au Parlement un rapport sur la tarification à l'activité (T2A) des établissements de santé et ses conséquences sur leur activité et leur équilibre financier. Ce rapport doit notamment préciser les dispositions prises pour mesurer et prévenir les conséquences de la T2A sur le nombre des actes, la qualité de soins, les activités de santé publique et la prise en charge des pathologies chroniques (CSS, art. L. 162-22-10, V nouveau). Jusqu'en 2018, il doit être transmis au Parlement en même temps que le bilan d'avancement du processus de convergence des tarifs entre les établissements publics et privés.