Dans le cadre de la nouvelle gouvernance mise en place avec la création des agences régionales de santé (ARS), la loi du 21 juillet 2009 réforme la procédure d'autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d'accueil. Les règles relatives à l'inspection et au contrôle de ces structures sont mises en cohérence, le contrôle étant exercé par l'autorité qui a délivré l'autorisation. La loi redéfinit également les principes de la planification sociale et médico-sociale pour tenir compte de la mise en place des ARS. L'entrée en vigueur de ces dispositions est subordonnée à la création effective des ARS qui doit intervenir au plus tard le 1er juillet 2010.
D'autres mesures, détachables de la création des ARS, sont d'application immédiate. Il en est ainsi, notamment, de celles qui concernent l'évaluation ou le renforcement de la contractualisation avec les établissements et services sociaux et médico-sociaux.
La nouvelle procédure d'autorisation prévue par la loi s'applique aux nouvelles demandes d'autorisation, d'extension ou de transformation des établissements et services médico-sociaux déposées à compter du 1er juillet 2010 (art. 131, II de la loi).
Sont concernés par cette procédure (code de l'action sociale et des familles [CASF], art. L. 313-1-1, al. 1 et 6 nouveaux) :
les projets - y compris expérimentaux - de création, de transformation et d'extension d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux ;
les projets de lieux de vie et d'accueil. Ces derniers, bien que ne constituant pas des établissements et services sociaux et médico-sociaux, sont actuellement déjà soumis à la procédure d'autorisation ;
les opérations de regroupement d'établissements et services préexistants.
Les compétences en matière d'autorisation sont redistribuées pour tenir compte de la création des ARS. « Cette redistribution se traduit par un vaste transfert de compétences du préfet de département vers le directeur général de l'ARS, qui, en matière médico-sociale mais également en matière sanitaire, devient le véritable représentant de l'Etat dans les régions et les départements, sauf dans les domaines sociaux relevant d'un pouvoir régalien (gestion des personnes sous tutelle de l'Etat, gestion des ressortissants étrangers, gestion des personnes délinquantes, gestion des personnes relevant de décision de justice) » (Rap. A.N. n° 1441, tome II, février 2009, Rolland, page 263).
Pour une présentation synthétique des autorités compétentes en matière d'autorisation, voir tableau récapitulatif pages 47 et 48.
Sans changement par rapport à la législation actuelle, lorsque les prestations qu'ils dispensent sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ou lorsque leurs interventions relèvent d'une compétence dévolue par la loi au département, l'autorisation reste délivrée par le président du conseil général pour (CASF, art. L. 313-3, al. 1 et 2 modifiés) :
les établissements et les services de l'aide sociale à l'enfance (ASE) ;
les établissements et les services pour personnes âgées ;
les établissements et les services pour personnes adultes handicapées ;
les établissements ou services comportant ou non un hébergement, assurant l'accueil, notamment dans les situations d'urgence, le soutien ou l'accompagnement social, l'adaptation à la vie active ou l'insertion sociale et professionnelle des personnes ou des familles en difficulté ou en situation de détresse (CHRS) ;
les centres de ressources et assimilés ;
les structures expérimentales ;
les lieux de vie et d'accueil.
Lorsque les prestations qu'ils dispensent sont susceptibles d'être prises en charge par les organismes d'assurance maladie, l'autorisation est délivrée par le directeur général de l'ARS pour (CASF, art. L. 313-3, al. 1 et 3 modifiés) :
les établissements ou services d'éducation adaptée ;
les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP). A noter : financés à 80 % par l'assurance maladie et à 20 % par le département, les CAMSP relèvent actuellement d'une autorisation conjointe du préfet de département et du président du conseil général. Or la loi « HSPT » les fait à la fois relever d'une compétence exclusive du directeur général de l'ARS et d'une compétence conjointe de ce dernier et du président du conseil général (voir ci-contre) ;
les établissements de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;
les établissements et les services pour personnes âgées ;
les établissements et les services pour personnes adultes handicapées ;
les établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l'adaptation à la vie active et l'aide à l'insertion sociale et professionnelle ou d'assurer des prestations de soins et de suivi médical. Sont notamment visés les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (Caarud), les lits halte soins santé (LHSS) et les appartements de coordination thérapeutique (ACT) ;
les centres de ressources et assimilés ;
les structures expérimentales ;
les lieux de vie et d'accueil.
A noter : les établissements et services d'aide par le travail (ESAT) sont également soumis à la compétence du directeur général de l'agence en matière d'autorisation, bien qu'ils ne soient pas financés par l'assurance maladie mais par l'Etat.
L'autorisation est délivrée par l'autorité compétente de l'Etat, c'est-à-dire le préfet de département, pour les structures financées par l'Etat (CASF, art. L. 313-3, al. 1 et 4 modifiés) :
les établissements et les services de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) ;
les CHRS ;
les centres de ressources et assimilés ;
les structures expérimentales ;
les centres d'accueil pour demandeurs d'asile (CADA) ;
après avis conforme du procureur de la République, les services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et les services délégués aux prestations familiales.
A noter : la loi « HPST » supprime la compétence du préfet de département prévue par le code de l'action sociale et des familles en matière d'autorisation des foyers de jeunes travailleurs (FJT) (voir encadré, page 39).
L'autorisation est délivrée conjointement par le président du conseil général et le directeur général de l'ARS pour les établissements et les services qui dispensent des prestations susceptibles d'être prises en charge pour partie par le département et pour partie par les organismes d'assurance maladie (CASF, art. L. 313-3, al. 1 et 5 modifiés) :
les établissements et services pour personnes âgées ;
les établissements et services pour personnes adultes handicapées ;
les centres de ressources et assimilés ;
les structures expérimentales ;
les CAMSP. A noter que la loi fait également relever ces structures de la compétence exclusive du directeur général de l'ARS alors qu'elles sont actuellement soumises à une compétence conjointe du préfet de département et du président du conseil général et financées à 80 % par l'assurance maladie et à 20 % par le département ;
les lieux de vie et d'accueil.
L'autorisation est délivrée conjointement par le préfet de département et le président du conseil général pour les établissements et les services qui dispensent des prestations susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat et pour partie par le département (CASF, art. L. 313-3, al. 1 et 6 modifiés) :
les CHRS ;
les centres de ressources et assimilés ;
les établissements expérimentaux ;
les établissements et les services de la PJJ ;
les lieux de vie et d'accueil.
La loi supprime, à compter du 1er juillet 2010, les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (CROSMS) qui interviennent dans la procédure d'autorisation des établissements sociaux et médico-sociaux (CASF, art. L. 312-3 modifié). Cette suppression est assortie d'une période transitoire. En effet, la loi prévoit que les mandats des membres des CROSMS, en cours ou arrivant à échéance au cours de l'année 2009 ou 2010, restent en vigueur pour l'examen des demandes déposées jusqu'au 1er juillet 2010, et ce pour une durée maximale de 6 mois à compter de cette date (art. 131, II, de la loi).
A noter : la section sociale du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale (CNOSS) est maintenue et conserve ses missions (évaluer les besoins sociaux et médico-sociaux, analyser leur évolution, proposer des priorités pour l'action sociale et médico-sociale) (CASF, art. L. 312-3 modifié).
Pour les demandes déposées à compter du 1er juillet 2010, l'autorité compétente délivrera l'autorisation après avis d'une « commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social » qui associe des représentants des usagers (CASF, art. L. 313-1-1, al. 2 nouveau).
Cette procédure est applicable (CASF, art. L. 313-1-1, al. 2 et 3 nouveaux) :
lorsque les projets font appel partiellement ou intégralement à des financements publics ;
mais aussi pour les établissements et les services créés sans recours à des financements publics lorsqu'ils présentent des projets de transformation ou d'extension faisant appel à de tels financements.
La loi précise toutefois que l'avis de la commission n'est pas requis en cas d'extension inférieure à un seuil qui sera fixé par décret (CASF, art. L. 313-1-1, al. 2 et 4 nouveaux).
Les règles de publicité, les modalités de l'appel à projets et le contenu de son cahier des charges, ainsi que les modalités d'examen et de sélection des projets présentés, qui seront définis par décret, devront « garantir une mise en concurrence sincère, loyale et équitable et la qualité de l'accueil et de l'accompagnement » (CASF, art. L. 313-1-1, al. 2 et 4 nouveaux).
A noter : une partie des appels à projets doit être réservée à la présentation de projets expérimentaux ou innovants répondant à un cahier des charges allégé (CASF, art. L. 313-1-1, al. 5 nouveau).
Les opérations de regroupement d'établissements et de services préexistants sont exonérées de la procédure d'appel à projets si elles n'entraînent pas des extensions de capacités supérieures à des seuils qui seront fixés par décret et si elles ne modifient pas les missions des établissements et services concernés. Les modalités de réception et d'examen de ces projets par les autorités chargées de la délivrance des autorisations seront définies par décret (CASF, art. L. 313-1-1, al. 6 nouveau).
L'autorisation ne peut être accordée que si le projet remplit des conditions. Jusque-là, seule l'autorisation initiale était soumise au respect de ces conditions, c'est-à-dire uniquement les projets de création. La loi soumet les projets de transformation et d'extension aux mêmes conditions (CASF, art. L. 313-4, al. 1 modifié).
L'autorisation est accordée si le projet répond au cahier des charges établi, dans des conditions fixées par décret, par les autorités qui délivrent l'autorisation, sauf en ce qui concerne les projets de regroupement d'établissements et services préexistants qui n'entraînent pas d'extensions de capacités supérieures à des seuils fixés par décret et qui ne modifient pas les missions des établissements et services concernés. Cette nouvelle condition remplace celle relative au coût de fonctionnement qui n'est pas hors de proportion avec le service rendu ou les coûts des établissements et services fournissant des prestations comparables (CASF, art. L. 313-4, al. 4 modifié).
Les autres conditions que les projets doivent respecter ne sont pas modifiés, à savoir :
être compatibles avec les objectifs et répondre aux besoins sociaux et médico-sociaux fixés par le schéma d'organisation sociale et médico-sociale dont ils relèvent et, pour les établissements de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle, aux besoins et débouchés recensés en matière de formation professionnelle ;
satisfaire aux règles d'organisation et de fonctionnement fixées par le code de l'action sociale et des familles et prévoir les démarches d'évaluation et les systèmes d'information respectivement prévus aux articles L. 312-8 et L. 312-9 de ce même code ;
être compatibles, lorsqu'ils en relèvent, avec le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, et présenter un coût de fonctionnement en année pleine compatible avec le montant des dotations régionales limitatives, au titre de l'exercice au cours duquel prend effet l'autorisation.
Pour les projets ne relevant pas de financements publics, l'autorisation est accordée s'ils satisfont aux règles d'organisation et de fonctionnement prévues par le code de l'action sociale et des familles et s'ils prévoient les démarches d'évaluation requises (CASF, art. L. 313-4, al. 10 nouveau).
Actuellement, lorsque l'autorisation est accordée à une personne physique ou morale de droit privé, elle ne peut être cédée qu'avec l'accord de l'autorité compétente concernée. Sans modifier cette règle, la loi la complète en prévoyant que cette autorité doit assurer la publicité de sa décision dans la forme qui lui est applicable pour la publication des actes et décisions à caractère administratif (CASF, art. L. 313-1, al. 7 modifié). Objectif : favoriser la transparence et la connaissance par les tiers des cessions d'autorisation.
La loi met en cohérence les modalités de planification afin de tenir compte de l'instauration des ARS. Objectif : mettre en place une « architecture institutionnelle plus claire et plus cohérente qui détermine la place de chaque acteur du processus de planification, tout en privilégiant la concertation » (Rap. Sén. n° 380, tome II, mai 2009, Milon, page 341). Ces nouvelles modalités de planification s'appliqueront au plus tard le 1er juillet 2010.
Le niveau national est maintenu pour les établissements ou services accueillant des catégories de personnes - dont la liste est fixée par décret (1) - pour lesquelles les besoins ne peuvent être appréciés qu'à ce niveau. Ce schéma est établi par les ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées, sur proposition de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie lorsqu'il entre dans son champ de compétences, et après avis du CNOSS (CASF, art. L. 312-5, al. 1 et 2 modifiés).
Deux autorités sont compétentes au niveau régional.
Le préfet de région établit les schémas régionaux relatifs (CASF, art. L. 312-5, al. 3 à 5 modifiés) :
aux centres d'accueil pour demandeurs d'asile ;
aux services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et aux services délégués aux prestations familiales ;
aux personnes physiques qui exercent les fonctions de mandataires judiciaires à la protection des majeurs et de délégués aux prestations familiales.
Le directeur de l'ARS établit quant à lui le schéma régional d'organisation médico-sociale (CASF, art. L. 312-5, al. 6 modifié).
Le président du conseil général établit les schémas, adoptés par le conseil général, pour les établissements et services de l'ASE et de la PJJ (autres que ceux devant figurer dans les schémas nationaux). S'agissant des établissements et services relevant de la PJJ, il prend en compte les orientations fixées par le préfet de département (CASF, art. L. 312-5, al. 7 modifié).
A noter : les FJT sont exclus des schémas départementaux (voir encadré, page 39).
Les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie sont arrêtés par le président du conseil général, après concertation avec le préfet de département et avec l'agence régionale de santé. Objectif : assurer l'organisation territoriale et l'accessibilité de l'offre de service de proximité. Les représentants des organisations professionnelles représentant les acteurs du secteur du handicap ou de la perte d'autonomie dans le département ainsi que les représentants des usagers sont également consultés, pour avis, sur le contenu de ces schémas (CASF, art. L. 312-5, al. 8 modifié).
La loi maintient les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC), créés par la loi « handicap » du 11 février 2005, en les adaptant à la nouvelle gouvernance. Ainsi, c'est le directeur général de l'ARS qui est chargé d'établir le PRIAC - une fonction jusque-là exercée par le préfet de région en liaison avec les préfets de département. Le PRIAC est composé d'objectifs de programmation pour la mise en oeuvre du schéma régional d'organisation médico-sociale. Et dresse, pour la part des prestations financées sur décision tarifaire du directeur général de l'ARS, les priorités de financement des créations, des extensions ou des transformations d'établissements ou de services au niveau régional (CASF, art. L. 312-5-1 modifié).
La loi modifie le calendrier applicable à l'obligation d'évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d'accueil introduite par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale. D'application immédiate, cette mesure doit tout de même encore être précisée par décret.
Rappelons que les structures concernées disposaient en principe d'un délai de 5 ans à compter de leur autorisation pour réaliser leur évaluation interne et de 7 ans pour leur évaluation externe. Des délais que l'administration avait décidé, dans l'attente d'une modification des textes en vigueur, de ne pas imposer en raison du retard pris pour l'élaboration de recommandations en matière d'évaluation (2).
Sur l'obligation d'évaluation des FJT, voir encadré page 39.
Signalons par ailleurs que la loi supprime la contribution financière perçue par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux en contrepartie des services rendus aux organismes gérant des établissements et services sociaux et médico-sociaux (CASF, art. L. 312-8, 1°, c abrogé).
La loi renvoie à un décret le soin de fixer le rythme des évaluations internes et les modalités de restitution de la démarche d'évaluation (CASF, art. L. 312-8, al. 1 modifié).
Rappelons que, jusque-là, les établissements et services étaient tenus de communiquer les résultats de leur évaluation interne tous les 5 ans à l'autorité ayant délivré l'autorisation.
Les établissements et services autorisés et ouverts avant le 22 juillet 2009 doivent communiquer les résultats d'au moins une évaluation interne dans un délai qui sera fixé par décret (CASF, art. L. 312-8, al. 2 modifié).
Jusqu'à présent, l'évaluation externe devait être effectuée au cours des 7 années suivant l'autorisation ou son renouvellement et au moins 2 ans avant la date de celui-ci. Désormais, prévoit la loi, les établissements et services sont tenus de procéder à 2 évaluations externes entre la date de l'autorisation et son renouvellement. Le calendrier sera fixé par décret (CASF, art. L. 312-8, al. 4 modifié).
Les établissements et les services autorisés et ouverts avant le 22 juillet 2009 doivent procéder à au moins une évaluation externe au plus tard 2 ans avant la date de renouvellement de leur autorisation (CASF, art. L. 312-8, al. 5 modifié).
Un décret déterminera par ailleurs les conditions dans lesquelles la certification de produits ou de services prévue par le code de la consommation peut être prise en compte dans le cadre de l'évaluation externe. Une mesure applicable à compter du 1er janvier 2011 (CASF, art. L. 312-8, al. 7 et 8 nouveaux).
La loi renforce la contractualisation avec les établissements sociaux et médico-sociaux en rendant pour certains d'entre eux la signature d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) obligatoire. Dans le même temps, les règles relatives aux différents modes de coopération sont aménagées afin de favoriser leur développement. Des mesures qui sont applicables depuis le 23 juillet 2009.
Les établissements et services qui font l'objet d'un CPOM peuvent disposer pour son élaboration et sa mise en oeuvre des outils méthodologiques fournis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (3), et s'appuyer sur les recommandations de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (CASF, art. L. 313-12, al. 8 modifié et L. 313-12-2, al. 2 nouveau ).
Par dérogation à l'obligation de conventionnement tripartite, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les unités de soins de longue durée (USLD) qui atteignent ensemble, tant en raison de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil qui sera fixé par arrêté font l'objet d'un CPOM signé entre l'Etat et leur personne morale gestionnaire. Ce CPOM comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre (CASF, art. L. 313-12, al. 1 modifié). « Après concertation avec les fédérations d'organismes gestionnaires, il est prévu de retenir deux à trois fois les critères cumulés rendant la désignation d'un commissaire aux comptes obligatoire, soit 100 à 150 salariés, plus de 3 millions d'euros de bilan et plus de 12 millions de produits de la tarification », a indiqué le rapporteur de la loi au Sénat, Alain Milon (Rap. Sén. n° 380, tome I, Milon, mai 2009, page 355).
L'obligation de signer un CPOM est également applicable aux établissements relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l'ARS ou du préfet de région et qui atteignent ensemble, tant en raison de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil qui sera fixé par arrêté. Sont concernés (CASF, art. L. 313-12-2, al. 1 nouveau) :
les établissements et services d'éducation adaptée ;
les CAMSP ;
les ESAT ;
les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;
les établissements ou services pour personnes adultes handicapées ;
les CHRS ;
les établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques, dont les CSAPA, les Caarud, les LHSS et les ACT ;
les centres de ressources et assimilés ;
les services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et les services délégués aux prestations familiales.
Ce CPOM comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre (CASF, art. L. 313-12-2, al. 1 nouveau).
Le seuil « sera identique à celui fixé pour les établissements de grande taille accueillant des personnes âgées dépendantes », a précisé Alain Milon (Rap. Sén. n° 380, tome I, Milon, mai 2009, page 357).
Pour les CHRS, les ESAT et les CADA, le bénéfice de l'aide sociale ne peut être accordé ou maintenu pour les personnes ou les familles qu'ils accueillent que si un CPOM (ou une convention comme c'était déjà le cas) a été conclu entre leur organisme gestionnaire et l'Etat (CASF, art. L. 345-3 et L. 348-4, al. 1 modifiés).
La loi élargit la liste des personnes ou organismes pouvant être à l'origine de la création des différents modes de coopération : convention de coopération, groupement d'intérêt économique (GIE), groupement d'intérêt public (GIP) et groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS). S'ajoutent ainsi aux établissements et services sociaux et médico-sociaux et à leurs gestionnaires personnes physiques ou morales, les personnes morales ou physiques qui concourent à la réalisation de leurs missions (CASF, art. L. 312-7, al. 1 modifié).
Outre les missions dévolues aux GIE et aux GIP, les GCSMS étaient jusque-là autorisés à exercer trois autres missions propres. La loi leur confie une 4e mission en leur permettant (CASF, art. L. 312-7, al. 8 nouveau):
de créer des réseaux sociaux ou médico-sociaux avec les personnes éligibles à la création des différents modes de coopération ;
d'adhérer à ces mêmes réseaux ou aux réseaux et groupements de coopération ou d'intérêt public prévus au code de la santé publique.
La loi prévoit que la convention constitutive des groupements de coopération doit notamment définir l'ensemble des règles de gouvernance et de fonctionnement. Elle peut prévoir des instances de consultation du personnel (CASF, art. L. 312-7, al. 16 nouveau).
Les règles de contrôle des établissements et services sociaux et médico-sociaux sont modifiées pour tenir compte de la création des ARS. Modifications qui entreront en vigueur au plus tard le 1er juillet 2010.
Le contrôle des établissements et services sociaux et médico-sociaux ainsi que des lieux de vie et d'accueil est exercé par l'autorité qui a délivré l'autorisation (CASF, art. L. 313-13, al. 1 à 5 modifiés).
Toutefois, quelle que soit l'autorité qui a délivré l'autorisation, le préfet de département peut, à tout moment, diligenter les contrôles qui visent, notamment, à s'assurer de la sécurité des personnes accueillies. A cette fin, il dispose des moyens d'inspection et de contrôle de l'ARS pour l'exercice de ses compétences (CASF, art. L. 313-13, al. 6 nouveau).
Lorsque le contrôle a pour objet d'apprécier l'état de santé, la sécurité, l'intégrité ou le bien-être physique ou moral des personnes accueillies dans les établissements et services sociaux ou médico-sociaux et les lieux de vie et d'accueil, il est procédé à des visites d'inspection conduites, en fonction de la nature du contrôle, par un médecin inspecteur de santé publique ou par un inspecteur de l'action sanitaire et sociale (CASF, art. L. 313-13, al. 7 nouveau).
Actuellement, le contrôle budgétaire et de légalité des établissements publics sociaux ou médico-sociaux est exercé par le préfet de département, après transmission des délibérations des conseils d'administration de ces établissements.
La loi prévoit que, pour les établissements médico-sociaux dont l'autorisation relève de la compétence du directeur général de l'ARS, soit exclusive soit conjointe avec le président du conseil général, ces délibérations doivent être transmises au directeur général de l'ARS. Dans ce cas, les compétences du préfet de département en matière de contrôle budgétaire et de légalité sont exercées par le directeur général de l'agence régionale de santé (CASF, art. L. 315-14, al. 5 nouveau). Ainsi, ce dernier doit (CASF, art. L. 315-14, al. 2 et 3) :
en matière de contrôle budgétaire, saisir la chambre régionale des comptes des délibérations dont il estime qu'elles entraînent des dépenses de nature à menacer l'équilibre budgétaire de l'établissement ;
déférer au tribunal administratif les délibérations qu'il estime contraires à la légalité.
La loi comporte plusieurs mesures relatives au financement et à la tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux ainsi qu'aux lieux de vie et d'accueil.
La loi supprime les enveloppes départementales arrêtées par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) pour le financement des établissements et services médico-sociaux (CASF, art. L. 314-3, III abrogé). Une mesure qui doit entrer en vigueur au plus tard le 1er juillet 2010 (art. 131, I de la loi).
Rappelons que, actuellement, l'objectif global de dépenses médico-sociales géré par la CNSA (OGD-CNSA) est réparti par la caisse en dotations régionales limitatives. Pour les établissements et services dont le tarif des prestations est fixé par le préfet de département, le préfet de région, en liaison avec le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, le directeur de la caisse régionale d'assurance maladie et les préfets de départements, propose à la CNSA une répartition de la dotation régionale en dotations départementales limitatives. La caisse arrête le montant de ces dotations.
Les enveloppes départementales étant supprimées, « la CNSA notifiera des enveloppes régionales aux ARS qui seront elles-mêmes chargées de les décliner, sur la base du PRIAC, en enveloppes départementales, voire en enveloppes infra-départementales» (Rap. Sén. n° 380, tome 1, mai 2009, Milon, page 359).
La loi habilite le gouvernement à fixer des règles de financement et de tarification des lieux de vie et d'accueil (CASF, art. L. 312-1, III modifié).
Pour mémoire, les règles relatives au financement et à la tarification des lieux de vie et d'accueil, issues du décret rectificatif budgétaire et comptable du 7 avril 2006, ont été annulées par le Conseil d'Etat le 21 novembre 2008 (4). Motif : en l'absence de disposition législative le prévoyant, le pouvoir réglementaire était incompétent pour fixer ces règles.
Un nouveau décret viendra prochainement rétablir les règles à l'identique, a indiqué la direction générale de l'action sociale. Rappelons que les règles relatives à la tarification des lieux de vie et d'accueil étaient jusque-là fixées par 3 articles du code de l'action sociale et des familles (R. 316-5 à R. 316-7) prévoyant notamment que les frais de fonctionnement de ces structures sont pris en charge par les organismes financeurs compétents sous la forme d'un prix de journée fixé pour 3 ans et que le montant de ce prix de journée est exprimé en multiples de la valeur horaire du SMIC et ne peut être supérieur à un montant maximal fixé à 14,5 fois cette valeur.
La loi prévoit que la CNSA est chargée de financer les dépenses de formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux à titre onéreux de personnes âgées ou handicapées adultes (CASF, art. L. 14-10-5, IV modifié). Rappelons que ces dispositions visent à mettre en oeuvre le plan « Alzheimer » et le plan « autisme » qui ont explicitement prévu un droit à la formation des aidants familiaux confrontés à ces situations. Initialement incluses dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, elles avaient été censurée par le Conseil constitutionnel qui, sans remettre en cause leur bien-fondé, avait jugé qu'elles n'entraient pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale.
D'ici au 22 janvier 2010, un décret doit adapter les dispositions du code de l'action sociale et des familles aux modalités de fonctionnement et de tarification de l'accueil temporaire au sein des établissements et services pour personnes âgées. Un rapport remis au Parlement avant le 15 octobre 2012 devra évaluer le fonctionnement de ces établissements et services (CASF, art. L. 314-8, al. 4 modifié). Cette mesure vise à « donner un support législatif à l'expérimentation de plusieurs modalités de fonctionnement et d'accueil des établissements et services d'hébergement temporaire pour personnes âgées » (Rap. Sén. n° 380, Milon, mai 2009, page 368).
La loi « HPST » instaure une procédure de redressement financier applicable depuis le 23 juillet 2009 aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, à l'exception des foyers de jeunes travailleurs, gérés par des organismes de droit privé à but non lucratif (CASF, art. L. 313-14-1, al. 1 nouveau). Rappelons que cette mesure, initialement prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, avait été censurée par le Conseil constitutionnel.
Ainsi, lorsque la situation financière fait apparaître un déséquilibre financier significatif et prolongé ou lorsque sont constatés des dysfonctionnements dans la gestion de ces établissements et de ces services, et sans préjudice des dispositions relatives au contrôle des établissements et services prévues par le code de l'action sociale et des familles, l'autorité de tarification compétente adresse à la personne morale gestionnaire une injonction de remédier au déséquilibre financier ou aux dysfonctionnements constatés et de produire un plan de redressement adapté, dans un délai qu'elle fixe. Ce délai doit être raisonnable et adapté à l'objectif recherché (CASF, art. L. 313-14-1, al. 1 nouveau).
Les modalités de retour à l'équilibre financier donnent lieu à la signature d'un avenant au CPOM (CASF, art. L. 313-14-1, al. 2 nouveau).
S'il n'est pas satisfait à l'injonction, ou en cas de refus de l'organisme gestionnaire de signer l'avenant au CPOM, l'autorité de tarification compétente peut désigner un administrateur provisoire de l'établissement pour une durée qui ne peut être supérieure à 6 mois renouvelable une fois. Si l'organisme gestionnaire gère également des établissements de santé, l'administrateur provisoire est désigné conjointement avec le directeur général de l'agence régionale de santé dans les conditions prévues par le code de la santé publique (CASF, art. L. 313-14-1, al. 3 nouveau).
L'administrateur provisoire accomplit, pour le compte des établissements et services, les actes d'administration urgents ou nécessaires pour mettre fin aux dysfonctionnements ou irrégularités constatés ainsi que la préparation et la mise en oeuvre d'un plan de redressement. Sa rémunération est assurée par les établissements gérés par l'organisme et répartie entre les établissements ou services au prorata des charges d'exploitation de chacun d'eux (CASF, art. L. 313-14-1, al. 4 et 5 nouveaux).
En cas d'échec de l'administration provisoire, l'autorité de tarification compétente peut saisir le commissaire aux comptes (CASF, art. L. 313-14-1, al. 7 nouveau).
La loi étend aux établissements pour enfants handicapés le taux de TVA réduit de 5,5 % applicable aux ventes et apports de locaux ainsi qu'aux livraisons à soi-même de travaux.
Cette mesure était jusque-là réservée aux établissements pour personnes âgées éligibles au prêt locatif social et aux établissements pour personnes handicapées adultes. Sont désormais également éligibles au taux de 5,5 % ces mêmes opérations lorsqu'elles portent sur des locaux destinés à l'hébergement des établissements d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation (CGI, art. 257 et art. 278 sexiesmodifiés). Cette mesure s'applique aux locaux acquis, aménagés ou construits à compter du 23 juillet 2009.
A noter : la loi précise que la mesure s'applique également à l'hébergement temporaire de personnes âgées et de personnes handicapées adultes. Une règle déjà prévue par une instruction fiscale du 24 juillet 2008 et une circulaire de la direction générale de l'action sociale du 21 juillet 2009 (5).
La loi sécurise l'aide à la prise des médicaments au sein des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d'accueil en lui donnant une assise légale. En effet, « à défaut de texte de référence réglementant explicitement ces actes, les établissements encourent un risque civil et pénal important, même lorsqu'ils ont établi des protocoles écrits ». « En outre, ils doivent parfois faire face au refus de certains de leurs personnels de distribuer des médicaments, craignant de voir leur responsabilité engagée » (Rap. Sén. n° 380, tome 1, mai 2009, Milon, page 367). Pour résoudre ces difficultés, la loi prévoit que, dans ces structures, lorsque les personnes accueillies ne disposent pas d'une autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par un médecin à l'exclusion de tout autre, l'aide à la prise de ce médicament constitue une modalité d'accompagnement de la personne dans les actes de sa vie courante. L'aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée par toute personne chargée de l'aide aux actes de la vie courante dès lors que, compte tenu de la nature du médicament, le mode de prise ne présente ni difficulté d'administration ni d'apprentissage particulier. Le libellé de la prescription médicale permet, selon qu'il est fait ou non référence à la nécessité de l'intervention d'auxiliaires médicaux, de distinguer s'il s'agit ou non d'un acte de la vie courante. Des protocoles de soins sont élaborés avec l'équipe soignante afin que les personnes chargées de l'aide à la prise des médicaments soient informées des doses prescrites et du moment de la prise (CASF, art. L. 313-26 nouveau).
Introduite par les sénateurs, la mise en place d'un service minimum permettant d'assurer, en cas de grève, la sécurité du personnel et des personnes handicapées ou âgées accompagnées de façon permanente dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, n'a pas été retenue par la commission mixte paritaire dans le texte final. A la place, la loi prévoit que, avant le 30 juin 2010, le gouvernement devra remettre au Parlement un rapport relatif à la mise en oeuvre d'un service minimum dans le secteur médico-social au regard des contraintes constitutionnelles. Ce rapport sera précédé d'une concertation approfondie avec les partenaires sociaux et les acteurs du secteur (CASF, art. L. 313-23-3 nouveau).
La loi crée la notion d'établissement et service social et médico-social privé d'intérêt collectif (ESmsPIC), alter ego de l'établissement de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC) créé dans le secteur sanitaire. Non prévue dans le projet de loi initial, cette mesure a été introduite par les parlementaires au sein de l'article L. 311-1 du code de l'action sociale et des familles. Objectif : distinguer clairement les établissements de statut privé à but non lucratif de ceux à but lucratif. En effet, cet article prévoit que les missions d'intérêt général et d'utilité sociale sont accomplies par des personnes physiques ou des institutions sociales et médico-sociales, ces dernières étant désignées de façon très large comme « les personnes morales de droit public ou privé gestionnaires d'une manière permanente des établissements et services sociaux et médico-sociaux ». Face au « mécontentement des acteurs à but lucratif qui disposent de capacités d'investissement importantes et nécessaires pour faire face à la montée des besoins en places d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes », cette mesure a été amendée pour inclure au sein du nouveau statut une partie du secteur privé lucratif (Rap. Sén. n° 463, Milon, juin 2009, page 90). Sont ainsi qualifiés d'ESmsPIC les établissements et services privés qui (CASF, art. L. 311-1, al. 10 à 14 nouveaux)
:
exercent leurs missions sociales et médico-sociales dans un cadre non lucratif et dont la gestion est désintéressée ou exercent leurs missions dans un cadre lucratif mais en ayant conclu une convention d'aide sociale ;
inscrivent leur action dans le cadre d'un projet institutionnel validé par l'organe délibérant de la personne morale de droit privé gestionnaire, qui décrit les modalités selon lesquelles les établissements et services qu'elle administre organisent leur action en vue de répondre aux besoins sociaux et médico-sociaux émergents ou non satisfaits, d'une part, et de limiter le reste à charge des personnes accueillies ou accompagnées, dès lors qu'une participation financière est prévue par les textes en vigueur, d'autre part ;
publient leurs comptes annuels certifiés ;
établissent, le cas échéant, des coopérations avec d'autres établissements et services sociaux et médico-sociaux pour organiser une réponse coordonnée et de proximité aux besoins de la population dans les différents territoires, dans un objectif de continuité et de décloisonnement des interventions sociales et médico-sociales réalisées au bénéfice des personnes accueillies ou accompagnées.
Les personnes morales de droit privé gestionnaires d'établissements et services sociaux et médico-sociaux privés adoptent le statut d'intérêt collectif par une délibération de leur organe délibérant transmise à l'autorité ayant compétence pour délivrer l'autorisation. La qualité d'ESmsPIC se perd soit par une nouvelle délibération transmise à l'autorité ayant enregistré l'engagement initial, soit du fait d'une appréciation de l'autorité ayant délivré l'autorisation, dans des conditions de procédure qui seront définies par décret. Le statut d'ESmsPIC sera précisé par décret (CASF, art. L. 311-1, al. 15 nouveau).
À SUIVRE...
DANS LE NUMÉRO 2629 DU 23 OCTOBRE 2009, PAGE 47
I. La création des agences régionales de santé II. La réorganisation de la politique régionale de santé
DANS CE NUMÉRO
III. Les mesures concernant les établissements et services sociaux et médico-sociaux
A. La réforme de la procédure d'autorisation
B. La planification sociale et médico-sociale
C. Un changement de calendrier pour l'évaluation
D. Le renforcement de la contractualisation et de la coopération
E. Les règles de contrôle
F. Les mesures relatives à la tarification et au financement
G. Les autres dispositions
DANS UN PROCHAIN NUMÉRO
IV. Les mesures relatives à la santé V. La réforme de l'hôpital
Les foyers de jeunes travailleurs (FJT) font actuellement l'objet d'une double réglementation. Ils sont en effet réglementés à la fois par le code de l'action sociale et des familles, qui les soumet à la procédure d'autorisation des établissements sociaux et médico-sociaux, et par le code de la construction et de l'habitation.
La loi « HPST » supprime la compétence du préfet de département prévue par le code de l'action sociale et des familles en matière d'autorisation des FJT (CASF, art. L. 313-3 modifié). Ces structures ne sont en outre pas concernées par la procédure d'appel à projets. Enfin, jusque-là planifiés au niveau départemental, les FJT sont exclus de la nouvelle planification sociale et médico-sociale (CASF, art. L. 312-5 modifié). Des mesures qui trouveront à s'appliquer au plus tard le 1er juillet 2010.
A noter : si les FJT restent soumis à l'obligation d'évaluation, seuls ceux autorisés avant l'entrée en vigueur de la nouvelle procédure d'autorisation, soit au plus tard le 1er juillet 2010, sont tenus de communiquer les résultats de leurs évaluations à l'autorité ayant délivré leur autorisation. Ainsi, ils restent soumis au code de l'action sociale et des familles pour ce qui concerne les droits des usagers des établissements sociaux et médico-sociaux.
Une modification de la législation applicable aux FJT avait déjà été envisagée dans le cadre de la loi du 9 décembre 2004 habilitant le gouvernement à simplifier le droit par voie d'ordonnance mais n'avait finalement par été retenue par l'ordonnance de simplification du droit dans le domaine de l'action sociale du 1er décembre 2005. Un projet d'ordonnance prévoyait en effet la suppression de l'autorisation préfectorale des FJT (6).
La loi « HPST » prévoit la reconnaissance de la qualification d'assistant de service social des ressortissants non européens dans le cadre d'une convention internationale ou d'un arrangement en matière de reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles (CASF, art. L. 411-1, al. 2 modifié). Jusqu'ici, seuls les ressortissants de pays européens voyaient leur qualification reconnue. Une mesure qui vise à faire face, « dans les prochaines années, [à] la conjugaison d'importants besoins de prise en charge à satisfaire et des nombreux départs en retraite des professionnels médico-sociaux [qui] induira une forte demande de personnels qualifiés » (Rap. Sén. n° 380, Milon, mai 2009, page 366).
En application de la loi « handicap » du 11 février 2005, les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) sont tenues de transmettre à la CNSA des données portant notamment les décisions des commissions des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH). Une transmission que la loi « handicap » avait limitée aux données « agrégées », rendant « impossible une analyse fine des besoins et réponses apportées aux personnes handicapées (parcours des personnes bénéficiaires des décisions, évaluation de la politique de scolarisation, de la politique d'insertion professionnelle, connaissance des composantes de la compensation du handicap) » (Rap. Sén. n° 380, tome 1, Milon, mai 2009, page 338).
La loi supprime le caractère agrégé des données à transmettre à la CNSA (CASF, art. L. 247-2, al. 5 modifié). Les MDPH doivent donc désormais lui adresser l'intégralité des données relatives aux décisions des CDAPH. « Ces données correspondent aux cas individuels traités par les commissions des droits et de l'autonomie mais [...] devront être anonymes. » (Rap. A.N. n° 1441, tome 2, Rolland, février 2009, page 254).
Depuis le 22 février 2009, toute personne handicapée accueillie dans un établissement ou un service pour personnes âgées ou dans une unité de soins de longue durée a le droit de conserver le régime spécifique d'aide sociale qui lui est propre, plus favorable que celui réservé aux personnes âgées, à condition de justifier d'un taux d'incapacité permanente au moins égal à 80 % (7). La loi « HPST » a rajouté une condition d'âge pour bénéficier de ce dispositif. Ainsi, depuis le 23 juillet 2009, le taux d'incapacité de la personne handicapée doit être reconnue, à la demande de l'intéressé, avant l'âge de 65 ans (CASF, art. L. 344-5-1, al. 2 modifié). Objectif de cette mesure : éviter « des difficultés d'interprétations qui peuvent laisser penser, à tort, que le régime d'aide sociale aux personnes handicapées s'applique à deux catégories de personnes accueillies : les personnes handicapées entrant dans un établissement pour personnes âgées, mais aussi les personnes âgées elles-mêmes présentant un handicap important » (Rap. A.N., n° 1441, tome 2, Rolland, février 2009, page 272).
(1) Cette liste a été fixée par le décret n° 2003-1217 du 18 décembre 2003, J.O. du 20-12-03 - Voir ASH n° 2339 du 26-12-03, p. 13.
(3) Cette agence, créée par la loi, fera l'objet d'un développement dans la dernière partie de notre dossier à paraître dans un prochain numéro.