La loi « hôpital, patients, santé et territoires »

Moderniser le système de santé, continuer à garantir sa qualité et permettre l'accès de tous aux soins. Tels sont les objectifs poursuivis par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « HPST ».

Si les trois premiers titres du projet de loi (modernisation des établissements de santé, accès de tous à des soins de qualité, prévention et santé publique) ont peu d'incidences directes sur le secteur médico-social, son titre IV constitue en revanche une véritable révolution avec la mise en place d'une gestion transversale du sanitaire et du médico-social par un acteur unique, l'agence régionale de santé (ARS).

Présentée comme la clé de voûte de la réforme de l'organisation du système de santé promise par le président de la République, la mise en place de ces agences est aussi annoncée comme un remède aux maux dont souffre le système de santé français, et plus particulièrement à sa segmentation en différents secteurs pourtant interdépendants : prévention, médecine de ville, hôpital, secteur médico-social... Une segmentation accusée de compromettre aussi bien l'accès aux soins et leur qualité que l'équilibre financier de l'assurance maladie.

Malgré le consensus sur la nécessité d'une réforme du système de santé et sur l'utilité de décloisonner le sanitaire et le médico-social, l'annonce de la création des agences régionales de santé a suscité l'inquiétude des associations gestionnaires du secteur médico-social, notamment au plan budgétaire. Ainsi, l'inclusion du secteur médico-social financé par l'assurance maladie dans le champ de compétence de l'ARS fait craindre des transferts d'enveloppe du médico-social vers le sanitaire ou encore des transformations de lits d'hôpitaux en places en établissements médico-sociaux sans transfert d'enveloppe. Pour répondre à ces inquiétudes, la fongibilité asymétrique préconisée par la mission « Bur » pour sanctuariser les crédits du médico-social (1), non prévue dans le projet de loi initial, a finalement été intégrée dans le texte lors de son examen au Parlement (voir encadré, page 50).

Reste que la mise en oeuvre concrète de la réforme continue de susciter la vigilance du secteur (2). Ce, d'autant plus qu'elle nécessite « 150 textes d'application » à publier avant juin 2010, a indiqué la ministre de la Santé dans une communication en conseil des ministres du 30 septembre. « Je veillerai à ce que le médico-social ait toute sa place dans le cadre de la mise en oeuvre de la loi «hôpital, patients, santé et territoires» », a assuré, pour sa part, le ministre de la Solidarité le 20 octobre devant le nouveau conseil de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. « Je tiens à ce que les textes les plus importants de la loi HPST soient l'objet d'une concertation avec le secteur médico-social, tel que le décret sur la procédure d'appel à projets qui [...] suscite quelques inquiétudes », a-t-il ajouté. « Il doit en être de même pour la gouvernance des agences régionales de santé », a poursuivi Xavier Darcos, qui souhaite que « les ARS prennent pleinement en compte le médico-social dans leurs priorités et dans leur organisation, notamment en identifiant clairement ce secteur dans leur organigramme ».

« Les ARS, qui unifieront le service public régional de santé, en couvrant l'ensemble du champ de la santé et de l'autonomie (santé publique, médecine de ville, hôpital, médico-social), permettront notamment de mieux répartir l'offre de soins sur le territoire en fonction des besoins des patients et de faciliter les parcours de soins », a expliqué Roselyne Bachelot. Bien que la loi prévoie leur mise en place au plus tard le 1^er juillet 2010 (art. 131, I de la loi), la ministre de la Santé a indiqué qu'« elles seront créées dès le premier trimestre 2010 » et que les décrets d'application seront publiés d'ici à la fin de l'année 2009.

Ainsi, d'ici au 1^er juillet 2010, les ARS vont regrouper en une seule entité 7 organismes actuellement chargés des politiques de santé dans les régions et les départements, en se substituant (art. 129, I de la loi) :

aux services déconcentrés de l'Etat, c'est-à-dire aux pôles « santé » et « médico-social » des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS). Les modalités de répartition des personnels des DRASS et des DDASS entre les ARS et les futures directions de la cohésion sociale ont été précisées dans une circulaire du 12 juin dernier (3) ;

à l'agence régionale de l'hospitalisation ;

au groupement régional de santé publique ;

à l'union régionale des caisses d'assurance maladie ;

à la mission régionale de santé ;

ainsi que, pour une partie de ses compétences, à la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM). Les CRAM, rebaptisées « caisses d'assurance retraite et de la santé au travail », verront leurs circonscriptions fixées par décret (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 215-1 modifié).

De façon globale, les agences régionales de santé ont pour mission de définir et de mettre en oeuvre un ensemble coordonné de programmes et d'actions concourant à la réalisation, à l'échelon régional et infrarégional, des objectifs de la politique nationale de santé, des principes de l'action sociale et médico-sociale et des principes fondamentaux de l'assurance maladie (code de la santé publique [CSP], art. L. 1431-1, al. 1 nouveau).

Elles sont par ailleurs tenues de contribuer au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (CSP, art. L. 1431-1, al. 2 nouveau).

A noter : il est possible de créer des agences interrégionales de santé ou de confier des compétences interrégionales à une ou plusieurs ARS (CSP, art. L. 1431-3 nouveau).

Les ARS sont plus particulièrement chargées, en tenant compte des spécificités de chaque région, de mettre en oeuvre au niveau régional la politique nationale de santé publique, y compris de prévention et d'accès aux soins des populations fragilisées. Pour cela, elles interviennent en liaison avec les autorités compétentes dans les domaines de la santé au travail, de la santé scolaire et universitaire et de la protection maternelle et infantile. A ce titre, elles sont tenues (CSP, art. L. 1431-2, al. 1 à 7 nouveaux) :

d'organiser, en s'appuyant en tant que de besoin sur les observatoires régionaux de la santé, la veille sanitaire, l'observation de la santé dans la région, le recueil et le traitement des signalements d'événements sanitaires ;

de contribuer, dans le respect des attributions du représentant de l'Etat territorialement compétent, à l'organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des situations de crise sanitaire ;

d'établir un programme annuel de contrôle du respect des règles d'hygiène en fonction des orientations retenues dans le projet régional de santé et des priorités définies par le représentant de l'Etat territorialement compétent, de réaliser ou faire réaliser les prélèvements, analyses et vérifications prévus dans ce programme et de procéder aux inspections nécessaires ;

de définir et de financer des actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d'autonomie et de veiller à leur évaluation.

Tout en tenant compte des spécificités de chaque région, les ARS doivent réguler, orienter et organiser, notamment en concertation avec les professionnels de santé, l'offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l'efficacité du système de santé. A ce titre, elles sont chargées (CSP, art. L. 1431-2, al. 8 à 17 nouveaux) :

de contribuer à évaluer et à promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé ;

d'autoriser la création et les activités des établissements et services de santé ainsi que de certains établissements et services médico-sociaux (voir encadré, page 48). Elles doivent également contrôler leur fonctionnement et leur allouer les ressources qui relèvent de leur compétence ;

de veiller à ce que la répartition territoriale de l'offre de soins permette de satisfaire les besoins de santé de la population en mettant en oeuvre les mesures prévues par le schéma régional d'organisation des soins ;

de contribuer à mettre en oeuvre un service unique d'aide à l'installation des professionnels de santé ;

de veiller à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l'utilisation des produits de santé ainsi que des prises en charge et accompagnements médico-sociaux, de procéder à des contrôles à cette fin, de contribuer, avec les services de l'Etat compétents et les collectivités territoriales concernées, à la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance dans les établissements et services de santé et médico-sociaux ;

d'assurer l'accès aux soins de santé et aux services psychosociaux des personnes en situation de précarité ou d'exclusion ;

de définir et de mettre en oeuvre, avec les organismes d'assurance maladie et la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, les actions régionales prolongeant et complétant les programmes nationaux de gestion du risque ainsi que des actions complémentaires. Ces actions portent sur le contrôle et l'amélioration des modalités de recours aux soins et des pratiques des professionnels de santé en médecine ambulatoire et dans les établissements et services de santé et médico-sociaux ;

d'encourager et favoriser, au sein des établissements, l'élaboration et la mise en oeuvre d'un volet culturel, en relation avec les directions régionales des affaires culturelles mais aussi avec les collectivités territoriales qui le souhaitent.

Les ARS ont par ailleurs des missions d'inspection et de contrôle. Ainsi, le directeur de l'ARS peut désigner parmi les personnels de l'agence des inspecteurs et des contrôleurs qu'il charge de contrôler les établissements et services médico-sociaux, notamment pour apprécier l'état de santé, la sécurité, l'intégrité ou le bien-être physique ou moral des usagers accueillis (CSP, art. L. 1435-7 nouveau).

Les services de l'ARS participent par ailleurs à des mesures de veille et de sécurité sanitaires, en lien avec les services de l'Etat compétents en la matière (CSP, art. L. 1435-1 et L. 1435-2 nouveaux).

Les ARS ont enfin accès aux données de santé nécessaires à l'exercice de leur mission qui sont contenues dans les systèmes d'information des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux, des organismes d'assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CSP, art. L. 1435-6, al. 1 nouveau).

La loi prévoit que les compétences des ARS s'exercent sans préjudice et dans le respect de celles des collectivités territoriales. En outre, elles n'incluent pas celles déjà confiées à l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, à la Haute Autorité de santé, à l'Etablissement français du sang, à l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, à l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail, à l'Institut de veille sanitaire, à l'Agence de la biomédecine et à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (CSP, art. L. 1431-1, al. 3 nouveau).

Les ARS sont des établissements publics de l'Etat à caractère administratif. Elles sont placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées (CSP, art. L. 1432-1, al. 1 nouveau). Ces derniers sont compétents pour signer avec le directeur de chaque ARS un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM), conclu pour une durée de 4 ans et révisable chaque année (CSP, art. L. 1433-2 nouveau).

Dotée d'un conseil de surveillance, l'ARS est dirigée par un directeur général. Auprès de chaque agence régionale de santé sont constituées (CSP, art. L. 1432-1, al. 2 à 5 nouveaux) :

une conférence régionale de la santé et de l'autonomie, chargée de participer par ses avis à la définition des objectifs et des actions de l'agence dans ses domaines de compétences ;

deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, associant les services de l'Etat, les collectivités territoriales et leurs groupements et les organismes de sécurité sociale.

Ces commissions, dont la composition et les modalités de fonctionnement seront fixées par décret, sont compétentes pour assurer la cohérence et la complémentarité des actions déterminées et conduites par leurs membres, respectivement (CSP, art. L. 1432-1, al. 5 à 7 nouveaux) :

dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile ;

dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.

Les agences régionales de santé doivent par ailleurs mettre en place des délégations territoriales départementales (CSP, art. L. 1432-1, al. 8 nouveau).

A la tête des services de l'ARS, le directeur général exerce toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité. Il est notamment chargé de rendre compte au conseil de surveillance de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé et de la gestion de l'agence (au moins 2 fois par an). Il est également tenu de rendre compte à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé et de l'informer des suites qui ont été données à ses avis (au moins une fois par an). Par ailleurs, il prépare et exécute le budget de l'agence. Il arrête le compte financier ainsi que le projet régional de santé. Il est également compétent pour conclure, pour le compte de l'Etat, avec les collectivités territoriales, les conventions permettant à ces dernières d'exercer des activités en matière de participation aux programmes nationaux de santé, notamment les programmes de dépistage des cancers, de vaccination, de lutte contre la tuberculose et la lèpre, et de lutte contre le VIH et les infections sexuellement transmissibles. Le directeur de l'ARS délivre en outre les autorisations pour la création de tout établissement de santé, ainsi que la création, la conversion et le regroupement des activités de soin, y compris sous la forme d'alternative à l'hospitalisation (CSP, art. L. 1432-2 nouveau).

A noter : la loi a chargé un responsable préfigurateur de préparer la mise en place de l'ARS dans chaque région. Ses missions : assurer le suivi de la dissolution des organismes existants, élaborer le projet d'organisation des nouveaux services, préparer le budget du premier exercice, négocier et signer avec les ministres compétents le premier CPOM (art. 130 de la loi). Les 26 directeurs « préfigurateurs » des ARS, nommés le 30 septembre en conseil des ministres (4), « prendront la direction des ARS à leur création, au printemps 2010 », ont indiqué les ministères de la Santé et de la Solidarité.

Le conseil de surveillance est présidé par le préfet de région (CSP, art. L. 1432-3, al. 8 nouveau). Il est composé (CSP, art. L. 1432-3, al. 1 à 5 nouveaux) :

de représentants de l'Etat ;

de membres des conseils et conseils d'administration des organismes locaux d'assurance maladie de son ressort ;

de représentants des collectivités territoriales ;

de représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, ainsi qu'au moins d'une personnalité choisie à raison de sa qualification dans les domaines de compétences de l'agence.

Des membres du conseil peuvent disposer de plusieurs voix. Des représentants des personnels de l'agence, ainsi que le directeur général de l'agence, siègent au conseil de surveillance avec voix consultative (CSP, art. L. 1432-3, al. 6 et 7 nouveaux).

Le conseil de surveillance approuve le budget de l'agence, sur proposition du directeur général. Il peut le rejeter par une majorité qualifiée, selon des modalités qui doivent être fixées par décret. Il émet par ailleurs un avis sur le plan stratégique régional de santé, le CPOM de l'agence ainsi que, au moins une fois par an, sur les résultats de l'action de l'agence. Il approuve en outre le compte financier (CSP, art. L. 1432-3, al. 9 à 11 nouveaux).

Chaque année, le directeur général de l'ARS est tenu de lui transmettre un état financier retraçant, pour l'exercice, l'ensemble des charges de l'Etat, des régimes d'assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie relatives à la politique de santé et aux services de soins et médico-sociaux dans le ressort de l'agence. Il lui transmet également un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé placés sous administration provisoire (CSP, art. L. 1432-3, al. 12 et 13 nouveaux).

Le budget de l'ARS doit être établi en équilibre (CSP, art. L. 1432-5 nouveau). Ses ressources étant constituées par (CSP, art. L. 1432-6 nouveau) :

une subvention de l'Etat ;

des contributions des régimes d'assurance maladie, déterminées par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) (5) ;

des contributions de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux, déterminées par la LFSS ;

des ressources propres, dons et legs ;

ainsi que, sur une base volontaire, des versements de collectivités locales ou d'autres établissements publics.

Le personnel de l'agence comprend (CSP, art. L. 1432-9, al. 1 à 5 nouveaux) :

des fonctionnaires. Il s'agit de fonctionnaires d'Etat - « essentiellement des personnels des DRASS et des DDASS dont l'activité concerne le champ sanitaire et médico-social » (Rap. A.N. n° 1441, tome II, février 2009, Rolland, page 185) - mais également de fonctionnaires hospitaliers et territoriaux exerçant leurs fonctions dans les services de l'Etat ou dans les organismes de droit public au titre d'activités transférées aux ARS ;

des praticiens hospitaliers (médecins, odontologistes et pharmaciens) ;

des agents contractuels de droit public ;

des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale.

Les personnels exerçant au 1^er juillet 2010 leurs fonctions dans les services de l'Etat ou dans les organismes de droit public dont les activités sont transférées aux ARS sont affectés dans les agences tout en conservant le bénéfice soit de leur statut pour les fonctionnaires d'Etat, soit de la même situation administrative que celle dans laquelle ils étaient placés antérieurement pour les fonctionnaires hospitaliers et territoriaux ainsi que pour les praticiens hospitaliers, soit des stipulations de leur contrat pour les agents contractuels de droit public et de droit privé (art. 129, II de la loi).

A noter : le directeur de l'ARS a autorité sur l'ensemble des personnels de l'agence. Il gère les agents contractuels de droit public et de droit privé et participe à la gestion des autres personnels (CSP, art. L. 1432-9, al. 6 nouveau).

Un conseil national de pilotage des agences régionales de santé est créé. Il réunit des représentants de l'Etat et de ses établissements publics, dont la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, ainsi que des représentants des organismes nationaux d'assurance maladie membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Il est présidé par les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. Les ministres chargés du budget et de la sécurité sociale en sont membres (CSP, art. L. 1433-1, al. 1 nouveau).

Ce conseil national de pilotage est chargé de donner aux ARS les directives pour la mise en oeuvre de la politique nationale de santé sur le territoire. Il doit en outre veiller à la cohérence des politiques qu'elles ont à mettre en oeuvre en termes de santé publique, d'organisation de l'offre de soins et de prise en charge médico-sociale et de gestion du risque. Il valide leurs objectifs ainsi que toutes les instructions qui leur sont données. Il conduit l'animation du réseau des agences. Il évalue périodiquement les résultats de l'action des agences et de leurs directeurs généraux. Enfin, il veille à ce que la répartition entre les ARS des financements qui leur sont attribués prenne en compte l'objectif de réduction des inégalités territoriales de santé (CSP, art. L. 1433-1, al. 2 à 5 nouveaux).

Chargée de conclure des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec les établissements de santé, l'ARS peut également le faire avec les établissements et les services sociaux et médico-sociaux ainsi qu'avec les réseaux, centres, pôles et maisons de santé. La conclusion de CPOM conditionne le versement des aides financières ou des subventions par l'ARS à ces services de santé (CSP, art. L. 1435-3, al. 1 nouveau).

L'ARS peut proposer aux professionnels de santé conventionnés, aux centres de santé, aux pôles de santé, aux établissements de santé, aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, aux maisons de santé, aux services médico-sociaux, ainsi qu'aux réseaux de santé de son ressort d'adhérer à des contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins. Ces contrats fixent des engagements et la contrepartie financière qui peut leur être associée. Cette contrepartie financière éventuelle est fonction de l'atteinte des objectifs. Elle est financée par la dotation régionale déléguée à l'agence au titre du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins et de la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (CSP, art. L. 1435-4, al. 1 à 3 nouveaux).

La création des agences régionales de santé s'accompagne d'une réorganisation de la politique régionale de santé qui a vocation à entrer en vigueur au plus tard le 1^er juillet 2010 (art. 131, I de la loi). La politique régionale de santé s'appuiera sur un projet régional de santé, des schémas régionaux de mise en oeuvre, une conférence régionale de la santé et de l'autonomie, des territoires de santé et des conférences de territoire.

L'actuel schéma régional d'organisation sanitaire (SROS), arrêté par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, est supprimé. Il en est de même du comité régional de l'organisation sanitaire, instance chargée de rendre un avis sur le projet de SROS. Cette suppression interviendra 6 mois après l'entrée en vigueur du décret mettant en place la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire, et au plus tard le 1^er janvier 2011 (art. 131, III de la loi).

Le projet régional de santé est arrêté par le directeur de l'ARS (CSP, art. L. 1432-2, al. 5 nouveau).

Mettre fin à la coexistence « de nombreux plans, schémas et programmes sectoriels qui ne sont pas assez articulés entre eux » et « assurer la transversalité de la politique conduite par l'ARS ». Tels sont les « 2 objectifs essentiels » du projet régional de santé, indique l'exposé des motifs de la loi.

Le projet régional de santé définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l'agence régionale de santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre. Il s'inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale (CSP, art. L. 1434-1 nouveau).

Il est constitué (CSP, art. L. 1434-2, al. 1 à 5 nouveaux) :

d'un plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et les objectifs de santé pour la région. Ce plan doit en outre prévoir des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d'exclusion ;

de schémas régionaux de mise en oeuvre en matière de prévention, d'organisation de soins et d'organisation médico-sociale ;

ainsi que de programmes déclinant les modalités spécifiques d'application de ces schémas, dont un programme relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies et un programme relatif au développement de la télémédecine. La programmation peut prendre la forme de programmes territoriaux de santé pouvant donner lieu à des contrats locaux de santé.

Le projet régional de santé fait l'objet d'un avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, des collectivités territoriales et du préfet de région (CSP, art. L. 1434-3 nouveau).

Le schéma régional de prévention inclut notamment des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire. Il organise, dans le domaine de la santé des personnes, l'observation des risques émergents et les modalités de gestion des événements porteurs d'un risque sanitaire (CSP, art. L. 1434-5 nouveau).

Au titre de ses actions de prévention, l'ARS attribue des crédits provenant des fonds constitués au sein de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, de la caisse nationale du régime social des indépendants et de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole et destinés à financer des actions de prévention, d'éducation et d'information sanitaires. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale doit fixer, chaque année, le montant de la contribution de chaque caisse nationale d'assurance maladie à chaque agence régionale de santé au titre des actions de prévention (CSP, art. L. 1434-6, al. 2 nouveau).

A noter : une mesure de fongibilité asymétrique sanctuarise les crédits attribués aux ARS au titre de la prévention (voir encadré, page 50).

Le schéma régional d'organisation des soins a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique (CSP, art. L. 1434-7, al. 1 nouveau). A ce titre, il (CSP, art. L. 1434-7, al. 2 à 6 nouveaux) :

précise les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé, les communautés hospitalières de territoire, les établissements et services médico-sociaux, les centres de santé, les structures et professionnels de santé libéraux ;

prend en compte les difficultés de déplacement des populations, ainsi que les exigences en matière de transports sanitaires, liées en particulier aux situations d'urgence. Il signale à cet effet les évolutions nécessaires dans le respect des compétences dévolues aux collectivités territoriales ;

tient compte de l'offre de soins des régions limitrophes et de la vocation sanitaire et sociale de certains territoires ;

contribue à une meilleure répartition géographique des professionnels et des services de santé (maisons, pôles et centres de santé) ;

organise la coordination entre ces différents services de santé et les établissements de santé qui assurent une activité au domicile des patients intervenant sur le même territoire de santé, les conditions de cette coordination étant définies par le directeur de l'ARS.

En fonction des besoins de la population, le schéma fixe, par territoires de santé, notamment les objectifs de l'offre de soins, les créations, regroupements et coopérations entre établissements de santé, les missions de service public assurées par les établissements de santé ainsi que, entre autres, les centres, maisons et les pôles de santé (CSP, art. L. 1434-9, al. 1 à 5 nouveaux).

Les ARS peuvent également arrêter un schéma interrégional d'organisation des soins (CSP, art. L. 1434-10, al. 10 nouveau).

Le schéma régional d'organisation médico-sociale a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre des établissements et services médico-sociaux qui relèvent de la compétence des ARS en matière d'autorisation, de contrôle et de ressources (voir encadré, page 48) afin notamment de répondre aux besoins de prises en charge et d'accompagnements médico-sociaux de la population handicapée ou en perte d'autonomie (CSP, art. L. 1434-12, al. 1 nouveau).

Il doit en outre permettre l'articulation au niveau régional de l'offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l'ARS. Pour les établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées, y compris expérimentaux, l'établissement et l'actualisation du schéma doivent être établis en tenant compte des schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie qui sont arrêtés par les conseils généraux de la région (CSP, art. L. 1434-12, al. 2 nouveau).

Le schéma régional d'organisation médico-sociale et le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie sont élaborés et arrêtés par le directeur de l'ARS après consultation de la commission de coordination compétente de l'agence (voir page 51) et avis des présidents des conseils généraux. Pour la prévention des handicaps et de la perte d'autonomie, il prévoit la concertation avec chaque conseil général concerné pour une meilleure connaissance des besoins rencontrés par les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées (CSP, art. L. 1434-12, al. 3 et 4 nouveaux).

Jusqu'à l'établissement du schéma régional d'organisation médico-sociale, le directeur général de l'ARS est tenu de prendre en compte les actuels schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale qui portent sur les catégories d'établissements qui relèvent de la compétence de l'agence (art. 131, II de la loi).

La conférence régionale de la santé et de l'autonomie est un organisme consultatif composé de plusieurs collèges qui concourt, par ses avis, à la politique régionale de santé. Sont notamment représentés au sein de ces collèges les collectivités territoriales, les usagers et associations oeuvrant dans les domaines de compétences de l'agence régionale de santé, les conférences de territoire, les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes, les professionnels du système de santé, les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux, les organismes de protection sociale (CSP, art. L. 1432-4, al. 1 nouveau).

L'ARS est tenue de mettre à la disposition de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie des moyens de fonctionnement (CSP, art. L. 1432-4, al. 2 nouveau).

La conférence régionale de la santé et de l'autonomie peut faire toute proposition au directeur de l'ARS sur l'élaboration, la mise en oeuvre et l'évaluation de la politique de santé dans la région. Elle émet un avis sur le plan stratégique régional de santé. Elle organise en son sein l'expression des

représentants des usagers du système de santé. Elle procède à l'évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, de l'égalité d'accès aux services de santé et de la qualité des prises en charge. Elle est également chargée d'organiser le débat public sur les questions de santé de son choix. Ses avis sont rendus publics (CSP, art. L. 1432-4, al. 3 à 5 nouveaux).

A noter : les mandats des membres des actuelles conférences régionales de santé, en cours ou arrivant à échéance d'ici à la fin de l'année 2009 ou en 2010, sont prorogés jusqu'au 1^er juillet 2010 (art. 131, XIV de la loi).

L'ARS est chargée de définir les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d'équipement des établissements de santé, de prise en charge et d'accompagnement médico-social ainsi que pour l'accès aux soins de premier recours. Les territoires de santé peuvent être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux. Ils sont définis après avis du préfet de région, d'une part, de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, d'autre part, et, en ce qui concerne les activités relevant de leurs compétences, des présidents des conseils généraux de la région. Les territoires interrégionaux sont définis conjointement par les agences régionales concernées, après avis du préfet de chaque région et, en ce qui concerne les activités relevant de leurs compétences, des présidents des conseils généraux compétents sur ces territoires (CSP, art. L. 1434-16 nouveau).

Dans chaque territoire de santé, le directeur de l'ARS constitue une conférence de territoire, composée de représentants des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné, dont les usagers du système de santé. La conférence de territoire contribue à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique. En outre, elle peut faire toute proposition au directeur de l'ARS sur l'élaboration, la mise en oeuvre, l'évaluation et la révision du projet régional de santé. La mise en oeuvre de ce dernier peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par l'agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social (CSP, art. L. 1434-17 nouveau).

À SUIVRE...

DANS CE NUMÉRO

I. La création des agences régionales de santé

A. Les missions et les compétences des ARS

B. L'organisation et le fonctionnement des ARS

C. La coordination des ARS au niveau national

D. La contractualisation avec les offreurs de services de santé

II. La réorganisation de la politique régionale de santé

A. Un projet régional de santé

B. La conférence régionale de la santé et de l'autonomie

C. Les territoires de santé

D. Les conférences de territoire

DANS DE PROCHAINS NUMÉROS

III. Les mesures concernant les établissements et services sociaux et médico-sociaux

IV. Les mesures relatives à la santé

V. La réforme de l'hôpital

Outre les établissements et les services de santé, certains établissements et services sociaux et médico-sociaux entrent dans le champ de compétence de l'ARS en matière d'autorisation, de contrôle et de ressources. Il s'agit (code de la santé publique, art. L.1431-2, al. 11 nouveau) :

des établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation ;

des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ;

des établissements ou services d'aide par le travail (ESAT) ;

des établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

des établissements et des services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ;

des établissements et des services, y compris les foyers d'accueil médicalisé (FAM), qui accueillent des personnes adultes handicapées, quels que soient leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ou qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;

des centres de ressources, centres d'information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité qui mettent en oeuvre des actions de dépistage, d'aide, de soutien, de formation ou d'information, de conseil, d'expertise ou de coordination au bénéfice d'usagers ou d'autres établissements et services (centres de ressources et assimilés) ;

des établissements ou services à caractère expérimental ;

des appartements de coordination thérapeutique (ACT) ;

des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (Caarud) ;

des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ;

des lits halte soins santé (LHSS).

A noter : les lieux de vie et d'accueil entrent également dans le champ de compétence des ARS en matière d'autorisation (code de l'action sociale et des familles, art. L. 313-3 modifié).

Les ARS vont notamment se substituer aux unions régionales des caisses d'assurance maladie. Rappelons que ces dernières étaient jusque-là chargées en matière de soins de ville « de mettre en oeuvre une politique de gestion commune de gestion du risque et de promouvoir les actions de coordination des soins et la mise en oeuvre des bonnes pratiques par les professionnels de santé, en lien avec les caisses nationales d'assurance maladie » (Rap. A.N. n° 1441 tome 1, Rolland, février 2009, page 43). Dans ce cadre, la loi crée 2 nouveaux outils de gestion du risque : le contrat d'objectifs pluriannuels de gestion du risque et le programme pluriannuel régional de gestion du risque.

UN CONTRAT D'OBJECTIFS PLURIANNUELS DE GESTION DU RISQUE

Dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, l'autorité compétente de l'Etat conclut avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) un contrat qui détermine les objectifs pluriannuels de gestion du risque communs aux 3 régimes membres de l'Uncam visant à promouvoir des actions relatives à la prévention et à l'information des assurés, ainsi qu'à l'évolution des pratiques et de l'organisation des professionnels de santé et des établissements de santé, de manière à favoriser la qualité et l'efficacité des soins (CSS, art. L. 182-2-1-1, al. 1 nouveau). Il est conclu pour une période minimale de 4 ans (CSS, art. L. 182-2-1-1, al. 6 nouveau).

Ce contrat définit les actions mises en oeuvre par chacun des signataires pour réaliser les objectifs. Les programmes nationaux de gestion du risque sont élaborés conformément aux objectifs définis par le contrat (CSS, art. L. 182-2-1-1, al. 2 nouveau).

Le conseil de l'Uncam délibère sur les orientations du contrat d'objectifs (CSS, art. L. 182-2-3, al. 8 nouveau).

UN PROGRAMME PLURIANNUEL RÉGIONAL DE GESTION DU RISQUE

La loi institue un programme pluriannuel régional de gestion du risque. Outre les actions nationales définies par le contrat d'objectifs pluriannuels de gestion du risque, il comprend des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales (CSP, art. L. 1434-14, al. 1 nouveau).

Ces actions régionales complémentaires spécifiques sont élaborées et arrêtées par le directeur général de l'ARS, après concertation avec le représentant, au niveau régional, de chaque régime d'assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l'Uncam et avec les organismes complémentaires (CSP, art. L. 1434-14, al. 2 nouveau).

Intégré au projet régional de santé (voir page 53), ce programme est révisé chaque année (CSP, art. L. 1434-14, al. 3 et 4 nouveaux).

Les contrats pluriannuels de gestion des organismes d'assurance maladie doivent en outre décliner, pour chaque organisme concerné, outre les programmes nationaux de gestion du risque, le programme pluriannuel régional de gestion du risque (CSP, art. L. 1434-14, al. 6 nouveau).

Un dispositif de fongibilité asymétrique a été introduit dans la loi au cours de son examen au Parlement. Il vise à sanctuariser, d'une part, les crédits du médico-social et, d'autre part, les crédits dédiés à la prévention.

LE MÉDICO-SOCIAL

Premier objectif du dispositif de fongibilité asymétrique : interdire des transferts d'enveloppes du médico-social vers le sanitaire. Ainsi, les moyens financiers dont l'attribution relève des ARS, et qui correspondent à l'objectif global de dépenses d'assurance maladie des établissements et services médico-sociaux gérés par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (OGD-CNSA) ainsi qu'à l'objectif de dépenses spécifique médico-social hors champ CNSA (structures d'addictologie et LHSS), ne peuvent être affectés au financement d'établissements, services ou prestations autres que ceux inclus dans ces objectifs de dépenses (CSP, art. L. 1434-13, al. 1 nouveau).

Deuxième objectif : éviter que les transformations de lits d'hôpitaux en places en établissements médico-sociaux se fassent sans transfert d'enveloppe. C'est pourquoi la loi prévoit que, en cas de conversion d'activités entraînant une diminution des dépenses financées par l'assurance maladie et dont le financement s'impute sur un des objectifs de dépenses sanitaires (6) en activités dont le financement s'impute sur l'un des objectifs de dépenses médico-sociales, les dotations régionales limitatives des établissements et services médico-sociaux sont abondées des crédits correspondant aux activités qui sont converties (CSP, art. L. 1434-13, al. 2 nouveau). Etant précisé que le financement de l'activité de l'établissement ou du service médico-social qui résulte de cette conversion est établi en tenant compte du financement alloué aux établissements et services médico-sociaux qui fournissent des prestations comparables (CSP, art. L. 1434-13, al. 3 nouveau).

LA PRÉVENTION

Les moyens financiers, quelle qu'en soit l'origine, attribués à l'ARS pour le financement des actions tendant à la promotion de la santé, à l'éducation à la santé, à la prévention des maladies, des handicaps et de la perte d'autonomie ne peuvent être affectés au financement d'activités de soins ou de prises en charge et d'accompagnements médico-sociaux (CSP, art. L. 1434-6, al. 1 nouveau).

Saisie par le Conseil national de pilotage des agences régionales de santé (ARS) d'un projet de document relatif aux objectifs des agences pour 2010, la Conférence nationale de santé (CNS), dans un avis adopté le 8 octobre dernier, se déclare « satisfaite de l'économie générale du document qui lui a été présenté », mais critique quand même un certain nombre de points, telle la carence de prise en compte des questions de soutien à l'autonomie des personnes en situation de handicap.

La CNS insiste, tout d'abord, sur le fait que les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) qui seront passés entre l'Etat et les directeurs des ARS (voir page 52), et qui comporteront notamment les objectifs des agences, doivent avoir un caractère transitoire. Chaque ARS devra en effet élaborer et adopter au cours de l'année, « vraisemblablement avec effet en 2011 », un projet régional de santé « dont découleront nécessairement des objectifs régionaux spécifiques, complémentaires des objectifs appréhendés au plan national et non dénués de toute influence sur ces derniers ». C'est pourquoi les CPOM doivent « comporter une clause faisant ressortir que les objectifs qu'ils contiennent sont adaptés, en tant que de besoin, après l'adoption du projet régional de santé ».

La Conférence nationale de santé regrette par ailleurs que « les missions de santé publique et de prévention n'aient pas donné lieu à la détermination d'objectifs spécifiques ». Même si elle reconnaît que les ARS ne disposent pas de tous les leviers nécessaires en la matière - notamment économique et fiscaux -, elle n'en estime pas moins « déplorable » le non-affichage d'objectifs dans ces domaines.

La CNS critique également l'absence d'objectifs sur l'autonomie, en particulier celle des personnes handicapées, « au risque d'accentuer la perception des agences régionales de santé comme outils sanitaires avant toute chose ». Dans le même ordre d'idées, elle considère que les objectifs doivent mieux faire ressortir les préoccupations relatives à l'accès aux soins des personnes démunies. Elle « craint même que les objectifs retenus cantonnent ce sujet «aux portes» des agences régionales de santé ». Pour la CNS, la coordination entre les politiques de santé et les politiques sociales « est particulièrement indispensable » si l'on veut améliorer la prise en charge des personnes les plus démunies, de celles ayant des difficultés spécifiques (addiction à l'alcool, aux produits stupéfiants...), des personnes handicapées et des personnes âgées.

Autres critiques : les objectifs des ARS font l'impasse sur la démocratie sanitaire, « dans l'approche individuelle autant que dans la dimension collective », et ne prennent pas bien en compte ni les contributions d'intervenants de la société civile (associations, structures gestionnaires d'établissements médico-sociaux...), ni la concertation avec les collectivités locales en dehors de leur participation aux commissions créées par la loi HPST.