ALD « hors liste » : les critères de prise en charge des malades sont explicités

Un décret du 22 décembre 2008 a précisé les critères de prise en charge des assurés au titre d'une affection de longue durée (ALD) dite « hors liste » (1) - c'est-à-dire non inscrite sur une liste établie par décret -, dispositif qui leur permet d'être exonérés du ticket modérateur (2). Pour être admis dans ce dispositif, le patient doit justifier qu'il est atteint d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, qui donne lieu à un traitement coûteux et d'une durée prévisible supérieure à six mois. Dans la pratique, la direction de la sécurité sociale (DSS) note que ces critères sont « insuffisamment » explicites, notamment celui du traitement particulièrement coûteux, ce qui a pu entraîner une disparité de traitement des demandes d'admission ou de renouvellement dans le dispositif. Aussi l'administration clarifie-t-elle aujourd'hui l'ensemble de ces critères.

Bien évidemment, reconnaît la DSS, « le critère du coût apparaît plus déterminant pour l'admission au titre d'une ALD « hors liste » que pour l'admission au titre d'une ALD [figurant sur la liste établie par décret]. » Mais comment caractériser ce critère « particulièrement coûteux » ? En tout état de cause, « la fixation d'un seuil en montant financier a été d'emblée écartée », notamment dans un souci de diminution du reste à charge des patients pour les soins en rapport avec l'affection, souligne l'administration. Aussi suggère-t-elle de retenir une « approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l'affection », composé des actes et prestations suivants :

traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;

hospitalisation. Pour la DSS, il faut considérer les hospitalisations en rapport avec l'affection soit programmées soit à prévoir dans l'année ;

actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) ;

actes biologiques répétés à prévoir dans l'année ;

soins paramédicaux répétés, à savoir des soins infirmiers, de kinésithérapie... en continu ou plusieurs séries de séances à prévoir dans l'année.

Pour la DSS, le panier de soins est considéré comme coûteux s'il comporte au moins trois de ces éléments, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l'appareillage régulier.

S'agissant du caractère grave de l'affection, l'administration estime qu'il est « validé si au moins un des critères médicaux est vérifié (risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée) ».

Dans tous les cas, indique la circulaire, « l'analyse doit être faite sur la base d'une appréciation de l'état individuel du patient, après mise en place d'un traitement adapté et sur l'estimation de son parcours de soins prévisible au regard des référentiels de bonnes pratiques disponibles ». A noter : en cas d'interrogation quant au diagnostic ou si le protocole de soins établi par le médecin ne permet pas de déterminer précisément le parcours de soins prévisible, les médecins-conseils du service du contrôle médical des caisses d'assurance maladie peuvent contacter la « cellule nationale maladies rares » de l'assurance maladie.

La DSS indique par ailleurs que la durée d'exonération au titre d'une ALD « hors liste » doit être fixée selon le « potentiel évolutif de l'affection ». Toutefois, elle doit être limitée à deux ans lorsqu'une réduction significative de la prise en charge est susceptible d'intervenir dans les deux ans. Lors de l'examen de la demande de renouvellement de l'ALD, l'appréciation de la situation de l'assuré doit être effectuée dans les mêmes conditions et selon les mêmes critères que pour l'admission initiale dans le dispositif, l'administration précisant ici que « les soins liés à la surveillance de l'affection ne suffisent pas à eux seuls à justifier le renouvellement ». Quoi qu'il en soit, lorsque le médecin-conseil n'entend pas renouveler l'ALD, il doit informer l'intéressé, directement ou par l'intermédiaire de son médecin traitant, qu'il a la possibilité d'adresser une nouvelle demande en cas de rechute ou d'aggravation de son état de santé.