A l'heure où plusieurs grandes réformes touchent le secteur social et médico-social, l'Uniopss (Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux) (1) a, le 24 septembre, comme elle en a l'habitude à chaque rentrée, fait état de ses attentes et inquiétudes pour l'année à venir. Elle est ainsi particulièrement vigilante sur la loi « hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), qui entrera en vigueur en janvier 2010, et ses décrets d'application, sur lesquels elle a demandé à être consultée.
Le fonctionnement des agences régionales de santé (ARS) pose ainsi question. En premier lieu, celles-ci vont bousculer la planification des politiques sociales et médico-sociales. Si, jusqu'à présent, c'est à l'échelon départemental que s'organisait la gestion des services et établissements médico-sociaux, celle-ci se fera désormais au niveau régional, à travers notamment le schéma régional d'organisation médico-sociale (2). « Notre secteur aura trois pilotes, à savoir le préfet, le directeur de l'ARS et les départements. Cela pose la question de la coordination indispensable pour déployer des politiques cohérentes sur le territoire », explique Arnaud Vinsonneau, adjoint au directeur général de l'Uniopss. Ainsi, quelle articulation y aura-t-il entre le schéma de l'ARS et ceux des départements, en particulier sur la prise en charge des personnes handicapées et des personnes âgées ? « Les ARS et les conseils généraux arriveront-ils à construire des diagnostics partagés et à tomber d'accord sur l'évolution de l'offre sous peine d'avoir deux documents de planification contradictoire ? » Par ailleurs, rien n'est prévu pour que les schémas de l'aide sociale à l'enfance et de la protection judiciaire de la jeunesse soient soumis aux représentants d'organisations professionnelles, alors que les CROSMS (comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale) sont supprimés. D'autre part, l'Uniopss sera particulièrement attentive sur les conséquences juridiques de la notion d'établissements de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC) pour les centres de lutte contre le cancer et les établissements participant au service public hospitalier (PSPH). Enfin et surtout, la nouvelle procédure d'appel à projets - probablement pas applicable avant le second semestre 2010 (3) - ne cesse d'inquiéter l'Uniopss, qui s'oppose à « son utilisation systématique » (4). Elle risque en effet d'empêcher la création de réponses innovantes, en ne privilégiant que celles déjà existantes. Il est à craindre que, sur le modèle des appels d'offres, les critères économiques ne deviennent déterminants.
L'autre grande réforme attendue est celle des collectivités territoriales. Un avant-projet de loi a été soumis à la concertation des associations d'élus locaux dans le courant de l'été. L'inquiétude de l'Uniopss porte sur la répartition des compétences, notamment dans les régions où des métropoles pourraient être créées. Ces dernières (qui pourraient prendre la forme de collectivités territoriales de plus de 500 000 habitants ou d'établissements publics de coopération intercommunale) reprendraient les compétences des conseils généraux sur le territoire dont elles ont la charge. « Cela signifie que certaines associations qui gèrent plusieurs services sur un même département pourraient se retrouver avec deux interlocuteurs : le conseil général et la métropole. Est-ce que cela ne va pas rendre plus complexe la donne ? », s'interroge Arnaud Vinsonneau.
Par ailleurs, la réforme de la tarification des établissement en cours confirme « le bouleversement de logiques » qui s'installe peu à peu entre les gestionnaires et les financeurs, renforcant la crainte de voir les associations devenir de simple prestataires de services, à travers la mise en place des règles de convergence tarifaire (généralisation des tarifs plafonds dans les établissements) et de la tarification à la ressource pour les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Enfin, l'Uniopss s'inquiète des moyens alloués à la politique de protection de l'enfance à la suite de la non-parution du décret sur le fonds de financement (voir encadré ci-dessous).
De façon générale, si elle admet que les réformes sont nécessaires, celles-ci sont traversées par deux courants différents, analyse Dominique Balmary, son président. La référence à l'économie de marché et le renforcement de la présence de l'Etat. Un paradoxe qui s'illustre à merveille dans la loi HPST où, d'un côté, les appels à projets sont généralisés, alors que, de l'autre, un pouvoir « quasiment sans contre-pouvoir » est accordé aux directeurs de l'ARS. Ce double mouvement ne facilite guère l'action des associations, car précise Dominique Balmary, « on ne voit pas toujours clairement de quel côté va pencher la balance ». A cela s'ajoutent les inquiétudes liées au contexte de crise qui pèse sur les associations. « Au moment de redresser les comptes, souligne l'Uniopss, quelle place sera donnée à la solidarité nationale ? ».
Nadine Morano avait indiqué en juin que le décret concernant le fonds de financement de la protection de l'enfance « viendrait complexifier, brouiller les financements déjà existants » (5). Or sa non-parution augmentera les difficultés financières des conseils généraux et des associations chargés de mettre en oeuvre la réforme. D'où la colère de certains départements décidés au bras de fer avec le gouvernement. Déjà, le président (PS) du conseil général de la Seine-Saint-Denis, Claude Bartolone, avait, le 5 mars, déposé un recours devant le Conseil d'Etat pour obtenir la parution du décret. Arnaud Montebourg, président (PS) du conseil général de Saône-et-Loire, lui emboîte le pas. Il a indiqué, le 16 septembre, avoir assigné le gouvernement devant le Conseil d'Etat « pour refus de payer ce qu'il doit aux conseils généraux » (6). L'Assemblée des départements de France (ADF) devrait également poursuivre l'Etat en justice pour s'opposer à la suppression « inacceptable » du fonds.
(1) Uniopss : 15, rue Albert - 75214 Paris cedex 13 - Tél. 01 53 36 35 00.
(2) Il s'agit des établissements et services pour enfants et adolescents handicapés ou inadaptés, centres d'accompagnement médico-social précoce, établissements et services pour personnes adultes handicapées financés par l'assurance maladie, centres de rééducation professionnelle, ESAT, établissements et services pour personnes âgées financés par l'assurance maladie, appartements de coordination thérapeutique, centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie, lits haltes soins santé.
(4) Voir aussi, sur le sujet des appels à projets, la rubrique « Vos idées », ce numéro, p. 27.
(6) Il intente deux actions en justice contre l'Etat : l'une sur son refus de créer le fonds, l'autre sur la non-compensation des charges liées à la mise en oeuvre des mesures d'accompagnement social personnalisé, dans le cadre de la réforme des tutelles. Il réclame ainsi 800 000 à l'Etat « correspondant à une année de charges indûment supportées par les contribuables de Saône-et-Loire ».