Premiers pas d'un réseau pour la santé mentale des réfugiés

Pas de chance pour monsieur M. R. Il a été débouté de sa demande d'asile. Soudanais d'origine, il a dû fuir son pays après avoir créé une association culturelle qui dérangeait l'establishment islamique. Les persécutions qui ont suivi, son exil de frontière en frontière, les violences de l'errance, sa venue en France comme une dernière bouée de sauvetage, il en parle avec pudeur dans un mélange de français, d'anglais et d'arabe. La psychiatre qui le reçoit en consultation dans ce centre médico-psychologique de la banlieue lyonnaise ne peut que noter les signes évidents de la « clinique du trauma » : cauchemars, angoisses envahissantes, sensation d'être sur le qui-vive en permanence, lassitude, découragement. La consultation qu'a obtenue monsieur M. R., adressé par une assistante sociale du foyer où il réside, sera peut-être la seule dont il disposera pour se ressaisir avant le recours administratif qu'il veut déposer.

Un cas parmi tant d'autres. En 2008, 42 000 personnes fuyant guerres, brimades, menaces personnelles ont sollicité l'asile de la France. Etouffée sous les débats sur l'immigration et la lutte contre la clandestinité, la détresse de ce public silencieux s'est pourtant imposée au fil des années comme une dimension que le travail social ne pouvait plus ignorer. En Rhône-Alpes, deuxième région d'immigration après l'Ile-de-France, le signal d'alarme a été tiré dès le début des années 2000. Le sentiment d'impuissance dont témoignaient les acteurs sociaux face à la gravité de certaines situations allait conduire la direction régionale des affaires sanitaires et sociales à confier à l'Observatoire national des pratiques en santé mentale et précarité (ONSMP)-Orspere une étude en deux volets posant sous l'angle de la santé mentale la question de l'exil et de sa confrontation aux politiques d'accueil (1). Un abord tout à fait neuf, explique Halima Zeroug-Vial, médecin psychiatre et responsable du Réseau « santé mentale, précarité, demandeurs d'asile, réfugiés en Rhône-Alpes » (Samdarra) (2), mis en place il y a tout juste deux ans à la suite de cette recherche. « Rendre compte en termes de risque de santé mentale des effets psychiques induits par le parcours du demandeur d'asile permet de mettre l'accent sur la prévention et le soin. En même temps, une définition large de la santé mentale, intégrant soin et social, peut rendre compte des conditions dégradées de l'accueil et des moyens d'intégration en berne. »

Entre 2003 et 2006, l'ONSMP va établir un état des lieux et analyser les dysfonctionnements et les ressources potentielles des dispositifs rhônalpins. Si des initiatives visant à améliorer la prise en charge des demandeurs d'asile existent dans la région, « elles relèvent pour la plupart du bricolage réalisé au sein d'une institution, sans légitimité institutionnelle ni visibilité », pointent dans un premier temps les enquêteurs. Ici, un dispositif d'écoute bénévole permet au réfugié de poser son fardeau, l'espace de quelques rencontres, et de reconstruire un récit de vie cohérent pour que sa demande d'asile ait une chance d'aboutir. Là, un psychologue et un psychiatre qui s'allient au sein de leur institution pour organiser un temps de consultation hebdomadaire plus spécialement orienté pour les demandeurs d'asile. « Alors que la région est traversée par un flux important de demandeurs d'asile, la pertinence d'une coordination régionale n'est pas encore intégrée au niveau des pratiques. Penser «région» se heurte encore au cloisonnement des institutions et des associations, et surtout à l'absence de culture commune », note l'ONSMP. De plus, très souvent repérées par le seul bouche à oreille, ces initiatives ont comme point commun l'isolement profond que ressentent leurs auteurs et l'incapacité de ces derniers à trancher clairement entre accompagnement social et soin, transformant le travailleur social en psychologue et vice versa. « Un des premiers résultats de la recherche a été de provoquer une forme de soulagement chez ces professionnels », témoigne d'ailleurs Valérie Colin, psychologue clinicienne et co-auteur du rapport de recherche. « Ils ne se sentaient plus seuls à avoir de l'intérêt pour la problématique des demandeurs d'asile. Sous le terme de santé mentale, le souci qu'ils pouvaient porter à ces personnes, en étant témoins de leur souffrance, devenait honorable, partagé avec bon nombre de praticiens en Rhône-Alpes. »

De fait, les acteurs interviewés attestent de l'omniprésence des séquelles laissées par les persécutions, tortures ou viols subis par les demandeurs d'asile dans les pays d'origine. Les traumatismes sont parfois si forts que les victimes ne peuvent simplement plus évoquer leur trajectoire, rendant leur demande d'asile incompréhensible et vouée à l'échec. Les conditions de l'accueil, loin d'atténuer cette fragilité, contribuent au contraire à l'aggraver. « Plongés dans l'attente et l'espérance d'une réponse positive à leur demande de la part des instances officielles, les demandeurs d'asile sont dans un entre-deux : dans l'impossibilité de faire le deuil de ce qui est quitté et, en même temps, dans l'impossibilité d'investir ailleurs. » Durant ce temps, l'incohérence dans la circulation des personnes, qui vont et viennent d'un hébergement à l'autre, place les exilés et les intervenants « dans un système de non-sens ». Enfin, quand un demandeur d'asile parvient à être aiguillé sur le soin, la difficulté de traduire son langage, s'il n'est pas francophone, ou de pouvoir passer par-dessus les barrières culturelles entraînent « une impossibilité de poser sur lui un regard objectif, et encore moins un diagnostic, fût-il profane, sur son état de santé », observe l'ONSMP.

Voyant dans ces résultats un reflet « du déni collectif » sur le sort réservé aux étrangers venus demander refuge, la première recommandation de cette recherche a été la mise en place d'un réseau régional fédérant les différents intervenants du droit d'asile. En novembre 2007, une unité fonctionnelle « santé mentale des demandeurs d'asile et réfugiés en Rhône-Alpes » était créée au sein de l'hôpital psychiatrique Le Vinatier, à Lyon-Bron, pour servir de support administratif et juridique au dispositif. « Notre mandat est de favoriser les échanges, les occasions de réflexion, et de permettre un meilleur repérage par les uns et les autres des ressources de la région en optimisant l'utilisation des moyens existants. Il s'agit aussi de mieux déterminer les besoins en soins spécifiques des demandeurs d'asile avec un souci constant de réflexion précise et rigoureuse sur ce qui fait soin. L'approche de ces publics ne relève en effet pas seulement du sanitaire, elle est aussi sociale, politique, voire anthropologique », explique Halima Zeroug-Vial. Ni réseau de soins, ni réseau médico-social, Samdarra adopte une architecture privilégiant le partage de l'information. Un comité régional de coordination, constitué de représentants des services décentralisés de l'Etat, des collectivités territoriales, et des associations et institutions régionales concernés par la problématique des demandeurs d'asile, permet de fixer des grandes orientations. Un comité technique, regroupant des acteurs de terrain, élabore quant à lui les actions du réseau, tout en étant garant, de par sa composition, d'un aller et retour permanent entre les dispositifs locaux plus ou moins formalisés et le niveau régional. « Cette construction obéit à une volonté de ne pas enfermer les échanges dans une organisation hiérarchisée. Le réseau doit rester un lieu de communication et de collaboration entre des intervenants hétérogènes », explique Halima Zeroug-Vial.

Sur un champ partagé entre l'action associative, le travail social territorial et les diverses institutions concourant aux soins psychiques et à la santé publique, la priorité est de réunir les conditions d'une culture commune entre les différents professionnels, explique la psychiatre. « Le débat est parfois difficile et tumultueux en miroir avec la problématique de santé mentale qu'il tente de traiter. Il s'agit de maintenir un espace de réflexion approfondie, dans un souci constant d'articulation entre action auprès des usagers et théories, notamment cliniques, sociologiques ou juridiques. » Des groupes de travail pluridisciplinaires se sont ainsi mis en place sur des thématiques portées par les professionnels. Un collectif de travailleurs sociaux, de chercheurs et de soignants prépare, par exemple, un programme régional de manifestations sur le thème de la parentalité dans l'exil. « Tous les participants ont été confrontés dans leurs pratiques à la déstabilisation de la fonction parentale que pouvait générer le statut de demandeur d'asile, et à ses conséquences sur les enfants qui peuvent se voir par exemple surchargés de responsabilités. Les projets élaborés dans ce cadre, tels qu'une recherche sur les enfants de demandeurs d'asile, un cycle de formation ou l'organisation d'un groupe de parole destiné à soutenir la parentalité de mères en demande d'asile, deviennent alors autant d'actions conduites par le réseau », explique Gwen Le Goff, coordinatrice du réseau Samdarra. A terme, les témoignages et échanges de pratiques au cours de ces réunions de travail iront fournir le contenu d'un guide de soutien à la parentalité des personnes en situation d'exil, qui sera diffusé au niveau de la région.

« Le point commun des actions conduites par le réseau, c'est qu'elles permettent de nourrir la synergie entre les acteurs », ajoute Gwen Le Goff. Un autre groupe s'est ainsi constitué pour réaliser un annuaire rhônalpin des intervenants du champ de l'asile. « Certains territoires, tels que la Loire, avaient déjà entrepris ce travail au niveau départemental. Mais les porteurs de ces initiatives s'étaient heurtés à des difficultés méthodologiques ayant empêché leur aboutissement », explique Gwen Le Goff.

Pour Rached Sfar, chef de service « asile » à l'ADATE (Association départementale d'accueil des travailleurs étrangers), à Grenoble, une association spécialisée dans le soutien aux publics de l'immigration, les lignes entre le social et le soin sur le sujet complexe de la santé mentale se sont déplacées. « Pendant des années, les travailleurs sociaux qui intervenaient auprès des exilés se plaignaient d'être coupés de la psychiatrie et de n'avoir aucun interlocuteur. Pour un psychiatre, le travailleur social gérait le quotidien. Le fait de travailler aujourd'hui en réseau avec des psychiatres montre que la santé mentale, qui semblait ne relever que du soin, est un domaine partagé dans lequel les acteurs sociaux occupent une place très importante. »

Pour autant, le besoin de se doter d'une charte s'est fait vite ressentir. « Entre le social et le soin, les professionnels restent dans des mondes différents, chacun avec ses propres références idéologiques et réglementaires. Si bien que leurs représentations sur les missions du réseau ne sont pas forcément les mêmes. L'objectif d'une charte est donc de poser de façon claire un cadre compréhensible et intégrable par chacun », explique Yvan Couriol, directeur d'un centre provisoire d'hébergement à l'Entraide Pierre-Valdo, à Lyon, et membre du groupe d'élaboration de la charte. Conçue par un collectif pluridisciplinaire supervisé par une philosophe, ce texte fixe de grands principes d'actions et aborde les références éthiques sur lesquelles une communauté professionnelle aussi hétérogène peut s'entendre. Une définition élargie de la santé mentale, ouverte sur la différence, est proposée. Aux termes de cette charte, la santé mentale n'est autre que « la capacité d'un individu de rester en lien avec lui-même et de vivre avec autrui », y compris par des attitudes et des créations « atypiques et non normatives ». De même, la notion de « prendre soin » est posée comme résultant de la complémentarité des métiers et des approches. Prévue pour l'automne prochain, sa restitution représentera une nouvelle étape pour le jeune réseau rhônalpin. « Le plus important dans le processus de construction de ce document, c'est qu'il marque la volonté d'aboutir à un objet commun par-delà les convictions et les différences d'interprétation », se félicite Yvan Couriol.

Passée cette phase de construction, d'autres étapes sont programmées. En insistant sur la nécessité d'implanter le réseau Samdarra au sein de l'hôpital, la recherche-action visait en effet la constitution, à terme, d'un lieu ressources capable de conduire des missions de recherche, d'enseignement, tout autant que d'évaluation des besoins. Future pièce maîtresse du dispositif régional de la demande d'asile, cette structure devrait servir de support à une consultation spécialisée venant épauler les dispositifs de proximité. Des professionnels confrontés à des situations nécessitant une supervision pourront ainsi exposer leur vécu auprès de soignants et de travailleurs sociaux formés à la question du trauma des exilés. De même, des demandeurs d'asile pourront y être adressés et bénéficieront de ce savoir-faire en présence d'interprètes et de médiateurs culturels. Enfin, une dernière mission devrait parachever le travail de lien entrepris entre le social et la psychiatrie. « D'ores et déjà, il n'est plus possible de dire que quand un demandeur d'asile obtient ses papiers, tout est terminé. Les traumatismes subis peuvent se transformer en dépression ou troubles graves de la personnalité longtemps après. Autrement dit, une fois les prises en charge basculées dans le droit commun, il reste à conduire une action auprès de la médecine de ville et de l'action sociale pour sensibiliser à ce public si spécifique », anticipe Halima Zeroug-Vial.

Optimistes, les rapporteurs de l'observatoire repéraient dans les discours des professionnels de la demande d'asile « l'inscription dans le champ des politiques sociales d'un nouveau problème de santé mentale ». Et selon eux, l'expérience montrait que « chaque fois qu'une nouvelle manière de voir un problème est rendue publique, elle donne lieu à l'établissement de lignes de front durables », susceptibles de conduire au changement. Un point de vue partagé par les membres de Samdarra. « Nous travaillons dans nos structures avec des ressortissants de 25 nationalités différentes, placés tous dans une logique particulière qui leur fait vouloir recommencer leur vie chez nous. C'est un public qui pose une question constante aux décideurs politiques sur les évolutions des lois. De ce fait, un réseau régional qui crée du lien entre autant d'intervenants est un espace civil qui va forcément, à un moment donné, rencontrer la strate politique », assure Yvan Couriol.

Le chemin reste toutefois encore assez long pour cette jeune initiative. En dépit d'un soutien de la région Rhône-Alpes et du Groupement régional de santé publique, Samdarra ne s'appuie pour l'instant que sur une équipe permanente minimaliste (3). A peine quelques journées de temps de psychiatre et de psychologue détachées par l'hôpital Le Vinatier, et un poste de coordinatrice dévoré par le financement des projets. Une réalité interne qui permet de mesurer l'implication des adhérents du réseau, et en dit long sur l'étiage actuel des politiques publiques.

Au sens de la convention de Genève, est considérée comme réfugié toute personne sur qui pèse des menaces « en raison de sa race, de sa religion, de sa nationalité, de son appartenance à un certain groupe social ou de ses opinions politiques ». Un demandeur d'asile est donc quelqu'un qui sollicite la reconnaissance du statut de réfugié et se trouve en attente d'une décision administrative. En France, il est autorisé durant ce temps à séjourner sur le territoire national, peut bénéficier à ce titre d'un hébergement dans un centre d'accueil pour demandeurs d'asile (CADA), ou, à défaut, de l'allocation temporaire d'attente (10,56 € par jour), mais n'a pas le droit de travailler.

Selon un rapport de la Cimade, cette situation d'attente est d'autant plus difficile en France que les étrangers demandant une protection se heurtent à mille mécanismes administratifs ou juridiques avant d'avoir la possibilité, pour certains d'entre eux seulement, de voir leur demande réellement examinée (4). « Alors que les discours et la loi distinguent les demandeurs d'asile des autres personnes migrantes, en pratique, ce sont de moins en moins l'Office français de protection des réfugiés et apatrides [OFPRA] et la Commission des recours des réfugiés (5) qui jouent le rôle déterminant dans la procédure d'asile. Pour déposer une demande, renouveler un récépissé, accéder à une allocation d'attente ou à un hébergement, la loi fait des guichets préfectoraux le passage obligé pour celles et ceux qui veulent accéder à une protection au titre de l'asile. » Or les associations de défense des droits des personnes migrantes témoignent de l'installation d'une « politique d'assainissement » de l'asile dans nombre de préfectures, en pointant des conditions d'accueil et de traitement « désastreuses », des exigences technocratiques « superflues », voire des spécificités locales « qui rendent illisibles les règles censées régir nationalement le traitement des demandeurs d'asile », dénonce la Cimade.

De fait, les chiffres sont particulièrement sévères. Sur un total de 42 600 demandes d'asile enregistrées par l'OFPRA en 2008 (réexamens et mineurs accompagnants compris), soit une hausse de 19,9 % par rapport à l'année précédente, moins de 5 200 ont reçu un avis favorable. Plus de 80 % des déboutés ont déposé un recours devant la Cour nationale du droit d'asile qui, dans 6 300 cas, est revenue sur la décision de l'OFPRA. Toutes décisions confondues, ce sont donc 11 500 attributions du statut de réfugié qui ont été prononcées en 2008, ce qui correspond environ à une demande sur quatre. Ces chiffres officiels peinent pourtant à éclairer la réalité : certains demandeurs d'asile abandonnent la procédure en cours de route, d'autres s'installent dans la clandestinité pour pouvoir travailler. Pour la Cimade, « la référence constante, dans les discours politiques et les évolutions administratives, aux «flux» de demandes d'asile ou aux «faux réfugiés», a dilué l'humanité de celles et ceux qui viennent en France pour trouver ou recouvrer la liberté ».