Un décret modifie les modalités d'instruction des déclarations d'accidents du travail et des maladies professionnelles. Objectif : mieux encadrer et sécuriser la procédure. Précisées par la direction de la sécurité sociale (DSS), ces nouvelles dispositions entreront en vigueur à compter du 1er janvier 2010.
Actuellement, explique la DSS, la première cause de refus du caractère professionnel d'un accident du travail est due à l'absence de certificat médical initial soit parce que la victime n'a pas consulté le médecin, soit parce qu'il n'a pas été transmis. Le délai d'instruction du dossier - 30 jours pour un accident, trois mois pour une maladie - court à compter de la déclaration d'accident du travail. Les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) procèdent alors souvent à des relances auprès de la victime pour obtenir le certificat médical initial indispensable au début de l'instruction, « ce qui réduit [de fait] le délai et conduit, dans certains cas, les caisses à notifier une décision de refus afin d'éviter l'acceptation implicite ». Aussi, pour éviter ce type de désagréments, le décret stipule-t-il que, à l'avenir, pour statuer sur le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie, le délai ne commencera à courir qu'à compter de la date à laquelle la CPAM a reçu la déclaration d'accident du travail ou de maladie professionnelle et le certificat médical initial, et non plus au moment ou elle a eu connaissance de ces déclarations. En conséquence, insiste l'administration, tant que « l'instruction du dossier n'[a] pas commencé, la caisse ne doit pas notifier un refus. En cas d'absence de certificat médical initial dans un délai de deux ans à compter de la déclaration d'accident du travail ou de maladie professionnelle, le dossier sera définitivement classé. »
Par ailleurs, le décret réaménage l'obligation d'information des parties par la caisse lors de la phase d'instruction. Lorsque la déclaration de l'accident n'émanera pas de l'employeur, la victime adressera à sa caisse la déclaration de l'accident. Cette dernière en transmettra un double à l'employeur à qui la décision est susceptible de faire grief par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception (1). L'employeur pourra alors émettre des réserves motivées. La DSS rappelle à cette occasion que, pour la Cour de cassation, les « réserves motivées » correspondent à une « contestation du caractère professionnel de l'accident et, à ce titre, [...] ne peuvent porter que sur les circonstances de temps et de lieu de celui-ci ou sur l'existence d'une cause totalement étrangère au travail ». Aussi les caisses devront-elles apprécier ce caractère « motivé » en vérifiant que les réserves répondent à cette définition et considérer que « la simple mention de « réserves » sur la déclaration d'accident du travail ne donnera pas lieu à investigation auprès de l'employeur et n'imposera ni instruction spécifique, ni respect du principe du contradictoire ». A noter : les réserves ne sont plus recevables dès que la caisse d'assurance maladie a notifié sa décision sur le caractère professionnel tant de l'accident que de la maladie.
En outre, en cas de rechute d'un accident du travail, un double de la demande de reconnaissance de la rechute déposée par la victime devra être envoyé par la CPAM par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception à l'employeur qui a déclaré l'accident dont la rechute est la conséquence. Ce dernier pourra là aussi émettre des réserves motivées.
En cas de maladie professionnelle, la victime adressera à sa caisse la déclaration afférente. De son côté, la caisse en enverra un double à l'employeur à qui la décision est susceptible de faire grief par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception (2). L'employeur pourra émettre des réserves motivées.
Sans changement, si l'employeur émet des réserves motivées (pour un accident ou une maladie), en cas de décès de l'assuré ou si elle l'estime nécessaire, la CPAM enverra, avant de prendre sa décision, à l'employeur et à la victime un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l'accident ou de la maladie, ou procèdera à une enquête auprès des intéressés. Dans ce cadre, elle devra communiquer à la victime, ou à ses ayants droit, et à l'employeur au moins 10 jours francs (3) avant de prendre sa décision, par tout moyen permettant d'en déterminer la date de réception, une information sur les éléments recueillis et susceptibles de leur faire grief, ainsi que sur la possibilité de consulter le dossier qu'elle aura monté. En revanche, si aucune mesure d'instruction n'est nécessaire, l'obligation d'information à l'égard de l'employeur tombe, souligne la DSS. Ajoutant que, « en tout état de cause, il appartient à la caisse de pouvoir prouver la date de réception [des informations relatives à l'instruction]. Ce peut être par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. »
Au vu des renseignements recueillis, la CPAM se prononce sur l'existence d'une incapacité permanente et, le cas échéant, sur le taux de celle-ci, ainsi que sur le montant de la rente due à la victime ou à ses ayants droit. Sa décision, qui doit être motivée, devra être immédiatement notifiée par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, avec mention des voies et délais de recours, à la victime ou à ses ayants droit si le caractère professionnel de l'accident, de la maladie ou de la rechute n'est pas reconnu, ou à son employeur dans le cas contraire (4). Décision dont sera aussi informée la personne à laquelle elle ne fait pas grief (la victime ou l'employeur selon le cas). La DSS précise dès lors que l'employeur et l'assuré pourront contester la décision de la caisse dans un délai de deux mois. Toutefois, ajoute-t-elle, si l'employeur exerce cette faculté, l'issue de ce recours n'aura aucun effet sur le taux d'incapacité permanente fixé à la victime. Au terme de ce délai, la décision d'attribution d'une rente sera définitive pour l'employeur (5). « Il ne pourra donc pas contester cette décision au-delà du délai de deux mois, même en cas de contestation de son taux de cotisation », indique la circulaire. Si c'est la victime qui conteste cette décision, la nouvelle fixation du taux d'incapacité permanente pouvant résulter de ce recours ne sera pas opposable à l'employeur et les dépenses ne seront pas imputables à ce dernier.
(1) La caisse adressera également un double de cette déclaration au médecin du travail.
(2) La caisse adressera également un double de cette déclaration au médecin du travail.
(3) Les jours francs se définissent comme étant des jours entiers décomptés de 0 à 24 heures. Le jour de la notification ne comptant pas, le point de départ de ce délai se situe au lendemain du jour de la notification. Lorsque le délai expire un dimanche ou un jour férié, il est reporté de 24 heures.
(4) Un double de cette décision sera, comme auparavant, envoyé à la caisse régionale d'assurance maladie.
(5) Ces nouvelles dispositions ne remettent pas en cause l'indépendance des rapports victime/caisse et employeur/caisse, souligne la DSS.