Fraude à l'assurance maladie : le nouveau dispositif des pénalités financières est applicable

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a refondu le dispositif de pénalités financières qui peuvent être prononcées en cas de fraude et de manquement (abus et fautes) commis par des assurés, des professionnels de santé, des établissements de santé ou médico-sociaux et des employeurs à l'égard de l'assurance maladie (1). Un décret précise aujourd'hui les cas dans lesquels la fraude et les manquements sont constitués et fixe la procédure et les montants des pénalités.

Sont qualifiés de fraude les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

l'établissement ou l'usage de faux (2) ;

la falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou de plusieurs documents originairement sincères ou l'utilisation de documents volés de même nature ;

l'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée, sans y avoir activement participé.

Est également constitutive d'une fraude la facturation répétée d'actes ou de prestations non réalisés, de produits ou de matériels non délivrés.

Le décret détaille par ailleurs les faits qui peuvent être constitutifs de manquements selon que leur auteur est un assuré, un employeur, un professionnel de santé (y compris fournisseur et prestataire de services et laboratoire de biologie médicale), un établissement de santé et un établissement d'hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD).

A noter : le décret définit désormais la fraude commise en bande organisée, dont la pénalité est prononcée en fonction de la gravité des faits et du degré d'implication des auteurs. Des peines planchers sont fixées par le décret.

En cas de fraude, le montant de la pénalité encourue est égal au double des sommes indûment présentées au remboursement ou prises en charge par la caisse d'assurance maladie ou, le cas échéant, s'agissant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'Etat (AME), par la mutuelle ou l'Etat. Si le comportement frauduleux n'a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est fixée à quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (11 436 € en 2009).

S'agissant des manquements, les pénalités prononcées - dont les montants maximum sont aussi définis par le décret - sont fixées en fonction de la nature et de la gravité des faits reprochés. Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont celles indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge. A noter : les taux, plafonds et montants maximaux des pénalités sont doublés pour des faits identiques ayant déjà fait l'objet d'une pénalité ou d'un avertissement notifié par un directeur d'organisme local d'assurance maladie, quel qu'il soit, au cours des trois années précédant la date de la notification des faits reprochés.

L'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure et prononcer une pénalité financière est celui qui a ou aurait supporté l'indu ou le préjudice résultant d'abus, de fautes ou de fraudes en cause. A noter : lorsque des faits de même nature, commis notamment par des professionnels et des établissements de santé ont causé un préjudice à plusieurs organismes locaux, ceux-ci peuvent désormais mandater l'un d'entre eux pour mener l'ensemble de la procédure dans des conditions précisées par le décret.

Concrètement, lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière, le directeur de l'organisme local le notifie à la personne physique ou morale en cause (3) par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception (4). Notification qui doit préciser les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue, et indiquer à l'intéressé qu'il dispose d'un délai de un mois à compter de sa réception pour demander à être entendu (5) ou pour présenter ses observations écrites. A l'issue du délai de un mois, ou après l'audition de la personne en cause si elle intervient après l'expiration de ce délai, le directeur peut :

soit abandonner la procédure et, dans ce cas, en informer l'intéressé dans les meilleurs délais ;

soit, dans un délai de 15 jours, prononcer un avertissement, sauf si les agissements mis en cause visaient à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manoeuvre ou inobservation des règles du code de la sécurité sociale la CMU-C, l'ACS ou l'AME. L'avertissement précise les voies et délais de recours ;

soit, dans un délai de 15 jours, saisir une commission constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme et lui communiquer les griefs ainsi que, s'ils existent, les observations écrites de la personne mise en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe alors cette personne et lui indique qu'elle a la possibilité, d'être entendue par la commission.

Dans ce dernier cas, après que le directeur de la caisse a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de l'intéressé et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptibles d'être appliquées. Elle adresse cet avis au directeur de la caisse ainsi qu'à la personne mise en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, augmenté d'une durée de un mois maximum si elle estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme de ce délai, l'avis est réputé rendu. Dès lors, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie peut :

soit abandonner la procédure, auquel cas il en informe l'intéressé dans les meilleurs délais ;

soit la poursuivre. Il dispose alors d'un délai de un mois pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Signalons que, en cas de fraude, la procédure est simplifiée. En effet, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut solliciter ou non l'avis de la commission. S'il choisit de le faire, cette dernière dispose alors de 15 jours pour rendre son avis, le même délai étant ensuite laissé au directeur de la caisse pour prononcer la pénalité et la notifier. Dans le cas contraire, celui-ci dispose d'un délai de 15 jours pour prononcer la pénalité et procéder à la notification de sa décision, délai qui court à l'issue du délai de un mois laissé à la personne mise en cause pour demander à être entendue ou présenter ses observations écrites.

Dans tous les cas, la notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et mentionne l'existence d'un délai de un mois, à partir de sa réception, laissé au débiteur pour s'acquitter de sa dette, ainsi que les voies et les délais de recours. A défaut de paiement dans ce délai, une mise en demeure est adressée au débiteur dans un délai de deux ans à compter de la notification de la pénalité, document qui doit indiquer les sommes réclamées, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai de un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. En cas de non-paiement dans ce délai, la dette est majorée de 10 %.