La réforme de la tarification des établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, se précise avec la diffusion du projet de décret aux organisations, dont le gouvernement veut déjà atténuer les dispositions les plus critiquées. Ce texte illustre la volonté d'instaurer une tarification à la ressource dans les EHPAD, et ainsi de financer les structures en fonction du service rendu et non plus des coûts antérieurs de l'établissement. Encore en phase de concertation, il pourrait entrer en vigueur au 1er janvier 2010.
Le texte est toutefois loin de satisfaire les professionnels et les familles, qui y voient la confirmation de la logique comptable de la politique à l'égard des personnes âgées (1). Ainsi, pour la Fnapaef (Fédération nationale des associations de personnes âgées et de leurs familles), il entraîne irrémédiablement une augmentation du reste à charge pour les familles des résidents, à travers les modifications apportées au volet « hébergement ». En effet, les gestionnaires d'établissements publics ou privés à but non lucratif pourraient fixer librement les tarifs à destination des résidents qui ne reçoivent pas l'aide sociale, comme cela se pratique dans le secteur commercial. Quant aux bénéficiaires de l'aide sociale, ils se verraient appliquer un tarif journalier fixé par le président du conseil général. « On risque d'avoir des résidents à deux vitesses : ceux qui paient cher et ceux qui paient peu. Je me vois mal appliquer deux prix », conteste Gérard Joubert, correspondant régional de l'AD-PA (Association des directeurs au service des personnes âgées) en Ile-de-France. Tout porte à croire que ce projet de décret va poser « des problèmes éthiques à l'admission », ajoute la Fnapaef, qui signale les risques de dérives de cette liberté tarifaire : le développement de prestations à deux vitesses et la sélection de personnes en mesure d'acquitter les frais de séjour. « Le tarif «hébergement» va définitivement se transformer en «tarif balai» car il va supporter ce que n'englobe pas les deux autres tarifs «soins» et «dépendance.» »
Et pour cause : le projet de décret prévoit que ces deux derniers seront déterminés par forfait global, formule qui tire un trait sur les procédures contradictoires que permettaient les négociations entre financeurs et gestionnaires. Ainsi, pour la Fnapaef, si les forfaits « dépendance » ou « soins » ne sont pas suffisants, rien n'empêchera les gestionnaires d'augmenter le tarif « hébergement ». D'autant que rien ne garantit que les enveloppes attribuées permettront d'assurer des prestations de qualité, s'inquiète le Syncass-CFDT.
Le principe même d'un forfait global relatif à la dépendance fixé à partir d'une valeur départementale du point GIR (groupe iso-ressources) par le président du conseil général est critiqué par la Fnapaef, qui craint qu'il n'accentue les inégalités entre les départements. De son côté le Syncass-CFDT « pressent que les choix seront délicats compte tenu des incertitudes et des disparités pesant sur les finances des conseils généraux ». Enfin, la FEHAP (Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs), opposée à ce principe, propose que la politique tarifaire départementale en matière de dépendance soit encadrée au plan national.
Quant au forfait « soins », le décret supprime le droit d'option entre le tarif partiel (qui laisse certains frais à la charge de la sécurité sociale du résident) et le tarif global pour les établissements dépassant un certain niveau de GMPS (groupe iso-ressources moyen pondéré soins). Ces derniers se verront imposer un forfait global couvrant une liste limitative de dépenses, une mesure critiquée par la FEHAP.
A la suite des critiques sur la libéralisation du tarif « hébergement », il semblerait que le gouvernement revienne en arrière. « Celui-ci n'envisage pas à ce stade de modifier les règles de tarification », a indiqué le 19 août, le secrétariat d'Etat aux aînés. En revanche le système de tarification « soins » et « dépendance » devrait bien être révisé.