Errance et handicap : la double peine

La relation entre errance et handicap est une relation à double sens. L'incurie de la vie à la rue est source de pathologies invalidantes et de déficiences. Symétriquement, il y a des personnes en situation de handicap qui, par exemple, à la suite d'une rupture familiale, se précarisent de façon brutale. Cela peut également être le cas de migrants handicapés venus de l'étranger dans l'espoir de se faire soigner et/ou d'obtenir l'asile.

Quel que soit le rapport de causalité en jeu, « on voit de plus en plus, dans l'urgence sociale, des personnes qui, outre une grande souffrance psychique, présentent des incapacités sensori-motrices », observe Martine Buhrig, socio-anthropologue et assistante sociale, responsable des accueils de jour du foyer Notre-Dame des sans-abri à Lyon. A la tête de l'équipe mobile lyonnaise du réseau social rue-hôpital, le docteur Pascale Lacroix-Cormier fait le même constat. La majorité des personnes rencontrées ne sont pas atteintes d'un handicap de naissance. Il s'agit souvent de personnes sans domicile en fauteuil, dans la tranche d'âge de 50-60 ans, dont le handicap est consécutif à un problème de santé (accident vasculaire cérébral, chute et hématome sous-dural, etc.), ainsi que de septuagénaires expulsés de leur logement et sans soutien familial. A Paris aussi, souligne Michel Csaszar Goutchkoff, médecin inspecteur de santé publique à la direction des affaires sanitaires et sociales (DASS), on note une augmentation des situations de personnes en grande précarité atteintes d'un handicap physique (sensoriel ou moteur), souvent associé à une comorbidité psychique ou psychiatrique. Mais il est très difficile d'en estimer le nombre.

« Nous manquons d'informations quantitatives précises tant sur les personnes handicapées que sur les personnes sans abri et, a fortiori, sur les personnes handicapées sans abri », explique Julie Bellenger, chef de projet de l'association Handicap International (1). Ainsi, l'étude réalisée en 2001 par l'INSEE sur les sans domicile usagers des services d'hébergement et de restauration gratuite fait apparaître que 6 % des intéressés déclarent avoir perçu l'allocation aux adultes handicapés (AAH) dans le mois précédant l'enquête (2). Mais le seul décompte des bénéficiaires de l'AAH ne permet pas de savoir combien de personnes handicapées sont dans la rue. En effet n'ont accès à cette prestation que les personnes âgées de moins de 60 ans dont le taux d'incapacité est égal ou supérieur à 80 %, et qui l'ont demandée. Or il peut être plus facile et plus rapide, pour un travailleur social, de faire obtenir le RMI que l'AAH à une personne dans le besoin, d'autant que cette dernière ne souhaite pas forcément se voir reconnaître le statut d'adulte handicapé.

Répondre à l'enchevêtrement de problèmes que présentent les personnes en situation de handicap et de grande précarité n'apparaît pas moins compliqué que de savoir combien sont concernées. C'est pourquoi la DASS de Paris et l'association Handicap International ont engagé, pour partie ensemble et pour partie de manière séparée, un vaste programme de réflexion visant à dégager des pistes d'action appropriées. Ce travail a commencé par une étude sur les sans-abri de la capitale atteints d'incapacités motrices, sensorielles ou intellectuelles. Réalisée en 2003 par Handicap International à la demande de la DASS, cette recherche fait apparaître la diversité des problématiques rencontrées (voir encadré, page 33). Partant, les solutions à mettre en place sont également très variées. Ainsi, « entre Marcel, SDF gare de Lyon qui s'est cassé la jambe, un jeune paralysé un peu dépressif qui téléphone au SAMU social parce qu'il a coupé les ponts avec sa famille et une Arménienne en fauteuil espérant voir traiter sa maladie qu'un passeur vient de déposer porte d'Aubervilliers, voilà trois personnes dans l'urgence qui ne peuvent pas marcher, mais dont les difficultés appellent l'intervention d'acteurs différents », fait observer Michel Csaszar Goutchkoff.

Mise à l'abri, soins, ouverture de droits, construction d'un projet de vie : pour étudier les réponses mobilisables dans des situations aussi complexes - et voir où elles achoppent -, la DASS a constitué un groupe de travail dans le cadre du schéma de l'accueil, de l'hébergement et de l'insertion à Paris (SAHIP). Entre l'automne 2005 et l'été 2008, des rendez-vous réguliers ont réuni des acteurs de l'urgence sociale et de l'hébergement - SAMU social, Emmaüs et Cités du Secours catholique, principalement -, des représentants de l'Association des paralysés de France (APF) et des membres de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Il était très important que l'hôpital soit impliqué, car il occupe une place centrale dans le parcours des personnes concernées, explique Michel Csaszar Goutchkoff. « A la fois parce que cette institution est sans doute le dernier recours dans des situations de souffrance somatique ou psychique et parce qu'un certain nombre de pathologies entraînant une invalidité, une incapacité ou une dépendance sont initialement traitées lors d'une hospitalisation de court séjour. » Mais quid à la sortie, alors que l'AP-HP ne peut plus se permettre d'avoir des patients qui s'attardent dans ses lits ? Si, faute de solution en aval, cela se produit, il devient ensuite plus difficile de faire accepter un nouvel entrant...

Le manque de fluidité des prises en charge, c'est-à-dire l'absence d'anticipation dans les différentes réponses sanitaires, médico-sociales et sociales devant être mises en oeuvre, constitue le problème majeur diagnostiqué par le groupe de travail parisien. Ainsi, un jeune Polonais est resté presque un an dans un centre de rééducation du Pas-de-Calais, faute de trouver à Paris un lieu qui dispose d'un professionnel spécialisé dans le handicap qui accepte un résident en situation irrégulière et qui soit adapté à la circulation en fauteuil roulant. Dans le domaine de l'insertion comme dans celui de l'urgence, les structures d'hébergement parisiennes, à une ou deux exceptions près, ne sont pas accessibles aux personnes à mobilité réduite - ce qui était également le cas jusqu'à il y a peu des véhicules de maraude. Par ailleurs, même s'ils font souvent montre d'une implication inventive, les travailleurs sociaux des centres d'hébergement manquent de connaissances dans le champ du handicap - et de disponibilité pour contacter les différentes institutions qui, comme la maison départementale des personnes handicapées (MDPH), ont un rôle à jouer.

Penser qu'un opérateur unique pourrait accompagner des publics simultanément confrontés à une situation de handicap et à des problèmes très lourds d'insertion ou de lutte contre la désinsertion semble illusoire au groupe de travail de la DASS. En revanche, différents acteurs, « tous légitimes, tous nécessaires, tous interdépendants, détiennent, chacun, un morceau de solution », estime Michel Csaszar Goutchkoff. L'essentiel est que ces intervenants travaillent ensemble ou, plus exactement, « que chacun fasse bien son métier et que la coordination s'établisse autour de la personne ». A cet effet, le médecin préconise la mise en place d'une équipe réduite de suivi - voire d'un seul coordonnateur à plein temps - qui connaisse très bien l'hôpital, le champ social, ainsi que les questions liées au handicap, et qui soit parfaitement en phase avec la MDPH. Celle-ci serait chargée de suivre, pendant deux ou trois ans, le parcours des personnes ayant besoin de ce « bref espace de quiétude » pour voir agencer des réponses adaptées à leur problématique protéiforme. Investie de l'autorité des institutions appelées à soutenir le projet - caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), MDPH, conseil général, AP-HP, DASS, DRASS... -, cette équipe ne travaillerait pas directement avec les sans-abri handicapés. Il lui appartiendrait « non de faire, mais de faire faire, à chaque étape, par chacun des protagonistes, la part de solution qui lui revient - garantissant que les autres font de même pour ce qui les concerne », développe Michel Csaszar Goutchkoff. En effet, une mobilisation - en temps et en heure - des compétences adéquates est « l'élément primordial pour assurer le maintien du bénéfice acquis soit par un séjour hospitalier, soit par une prise en charge sociale bien menée, soit par la mise en oeuvre de droits - sans avoir continuellement tout à reprendre à zéro ».

Ni seulement sociale, ni purement médico-sociale, ni exclusivement sanitaire, cette « chimère » à laquelle la DASS de Paris essaie aujourd'hui de donner tournure pourrait prendre la forme d'un service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah), « un Samsah dérogatoire », précise Michel Csaszar Goutchkoff. Doublement dérogatoire, en fait : d'une part, parce qu'il ne rend pas directement service aux individus ; d'autre part, parce qu'il doit pouvoir commencer à intervenir en anticipant une reconnaissance ultérieure du handicap par la MDPH, afin de prendre en compte des personnes dont les droits ne seront ouverts que six mois à un an plus tard.

Qui pourrait porter un tel projet, et comment le financer ? La CNSA et la MDPH jugent l'idée intéressante, mais ne semblent pas décidées à s'impliquer trop avant dans sa concrétisation. Sans doute, l'initiative leur paraît-elle prématurée. Pour la CNSA, qui s'emploie à changer l'image du handicap, braquer le projecteur sur les SDF handicapés ne figure probablement pas au rang de ses priorités. Quant à la MDPH, elle a déjà fort à faire à s'organiser sans qu'on lui soumette un problème de cette complexité. Au plan plus global, l'époque ne s'avère pas favorable à de telles actions. Alors que la DASS réunit sous le même toit l'urgence sociale et le médico-social, les agences régionales de santé (ARS) vont faire éclater ce paysage. Quant aux outils de tarification à l'acte ou à la prestation, ils ne prévoient pas de financements exclusivement dédiés à un travail de coordination.

A l'instar de la DASS de Paris, l'association Handicap International, implantée à Lyon, réfléchit également, depuis plusieurs années, aux passerelles à bâtir entre le monde du handicap et celui de l'urgence sociale. Comme l'ont établi plusieurs recherches réalisées au plan local par l'ONG - et l'interpellation régulière qui lui est faite par les acteurs institutionnels et associatifs sur la question des personnes handicapées sans domicile ou mal logées -, la situation lyonnaise n'est pas différente de celle de la capitale : alors que le public des sans-abri handicapés est à la croisée de plusieurs dispositifs, le problème majeur de leur accompagnement est l'absence de coordination entre ces derniers. Aussi, plus qu'une aide directe aux personnes, c'est une mise en synergie des intervenants des différents champs qu'il s'agit de développer, commente Nicolas Bordet, responsable du programme France d'Handicap International. Mêmes préconisations, donc, à Lyon qu'à Paris et mêmes difficultés pour les mettre en oeuvre, avec des institutions qui se disent vivement intéressées, sans qu'aucune n'assortisse cet intérêt d'un engagement financier.

C'est donc sur ses fonds propres qu'en août 2008 l'association a créé une cellule « précarité et handicap » visant à accompagner le parcours des personnes handicapées en situation de grande précarité. Chargée à plein temps de jouer le rôle d'agent de liaison entre les divers professionnels amenés à connaître d'une situation, Eliana Rapisarda, assistante sociale, a une expérience de la réhabilitation de logements pour personnes handicapées. Sur le territoire du Grand Lyon - c'est-à-dire celui de la ville et de la communauté urbaine -, la responsable de la cellule et Julie Bellenger ont rencontré quelque 70 intervenants avant le lancement de l'action : ville de Lyon, DDASS du Rhône, SAMU social, réseau social rue-hôpital, structures de lits halte soins santé, centres d'hébergement, accueils de jour, APF, bailleurs sociaux, professionnels de l'insertion par le logement... « Tous étaient prêts à jouer le jeu », précise Eliana Rapisarda. Outre son expertise reconnue dans le champ du handicap, source de sa légitimité à agir, l'association n'est pas vécue dans le registre de la concurrence, puisqu'elle ne gère ni dispositifs d'urgence ni établissements pour personnes handicapées. Probablement est-ce cette double raison qui explique le bon déroulement de l'opération.

Entre septembre 2008 et février 2009, c'est-à-dire sur six mois, les partenaires d'Handicap International ont signalé à l'association 80 personnes handicapées sur le plan moteur ou sensoriel qui se trouvaient en grande précarité : 30 signalements provenaient du secteur de l'urgence sociale, 20 du monde du handicap, 15 de structures opérant dans le domaine de l'insertion professionnelle ou de l'emploi et 15 d'associations liées au logement. Dans les trois quarts des cas, l'intervention de la responsable de la cellule s'est limitée à un soutien opérationnel d'interlocuteurs qui avaient du mal à se repérer dans le champ du handicap. 21 situations ont été plus directement suivies par Eliana Rapisarda. « Le problème majeur, bien sûr, c'est le logement, souligne Julie Bellenger. Ainsi on a travaillé sur cinq cas en collaboration avec l'APF et la villa d'Hestia, qui dispose de lits halte soins santé, pour trouver à des personnes accueillies dans ces lits des solutions d'hébergement durable dans un établissement de l'APF. » Grâce aux contacts noués avec les bailleurs sociaux, qui se sont vu garantir un accompagnement des nouveaux résidents, trois personnes à mobilité réduite ont, d'autre part, pu bénéficier d'un « parcours d'essai » en résidence sociale. Eliana Rapisarda est également intervenue pour monter des dossiers à présenter à la MDPH. « En se concertant avec les intervenants les plus appropriés, on arrivait un peu à anticiper un passage en commission pour pouvoir faire en sorte que le jour J la personne soit représentée pour défendre son projet de vie », explique-t-elle. La participation de la responsable de la cellule « précarité et handicap » aux réunions d'équipe de la villa d'Hestia a aussi permis de prolonger le séjour en lits halte soins santé de patients pour lesquels un rendez-vous à la MDPH était programmé deux mois plus tard. D'autres interventions, enfin, de l'ordre du dépannage, ont consisté à fournir de l'appareillage (cannes, fauteuils roulants) à des associations demandeuses.

Six mois, c'est bien sûr insuffisant pour accompagner des personnes qui sont dans la précarité. Et a fortiori deux ou trois mois, puisque le signalement d'un certain nombre de situations date seulement de fin 2008-début 2009. Mais s'il est déjà l'heure de dresser un bilan, c'est que, fin février, la cellule « précarité et handicap » a dû fermer. « Nous avons été rattrapés par la situation de l'association, qui met un terme à ses activités opérationnelles en France et se repositionne sur sa mission première : la solidarité internationale et l'intervention dans les pays qui en ont le plus besoin », explique Nicolas Bordet. Faute de soutien financier, le projet innovant d'Handicap International, prévu pour durer trois ans, aura finalement constitué une expérimentation grandeur réelle des pistes d'action dégagées à Lyon et à Paris. Sans avoir certainement eu connaissance de toutes les situations, mais des plus criantes d'entre elles, la cellule « précarité et handicap » a permis de mettre au jour un phénomène qui est, en fait, beaucoup moins marginal que ce que pensaient certains acteurs du handicap. Elle a aussi commencé à montrer qu'une astucieuse interface, connectée aux réseaux concernés, pouvait contribuer à passer différents obstacles et permettre d'amorcer l'exécution d'un projet au bénéfice de la personne accompagnée.

« On a beaucoup apprécié qu'Handicap International donne une visibilité à la réalité d'une problématique dont nous constations l'augmentation, et trouve des solutions à certaines situations », commente Martine Buhrig. Comme elle, Didier Changeur, directeur adjoint de la délégation APF du Rhône, regrette l'interruption de cette action. D'autant qu'avec la crise, Didier Changeur craint que beaucoup de personnes handicapées se précarisent. Mais peut-être se trouvera-t-il des volontaires prêts à reprendre cette mission de faire du lien avec les autres ? Et si oui, sous quelle forme ? Faut-il formaliser un dispositif particulier chargé de la concertation inter-acteurs, ou bien imaginer qu'une personne dans chaque structure puisse être un peu dédiée à cette activité ? Telles sont les questions qu'Handicap International pose à ses partenaires lyonnais, avant de quitter, fin juin, le terrain français.

Quand le handicap est à l'origine des déboires ayant fait basculer la personne dans l'exclusion, il est rarement seul en cause, explique Claude Merchez, auteure de l'étude d'Handicap International sur « la situation des personnes handicapées sans domicile fixe dans la ville de Paris ». Par exemple, M. L., atteint de dégénérescence musculaire, vivait dans un petit appartement. Dépressif, il s'est trouvé dans l'impossibilité de répondre aux demandes de renouvellement de son allocation logement. Les loyers impayés se sont accumulés jusqu'à ce que l'intéressé reçoive un avis d'expulsion. M. L. a préféré partir avant l'arrivée de l'huissier et il s'est retrouvé à la rue. Tel est aussi le cas de M. S. après un parcours différent. Quitté par sa femme à la sortie du centre de réadaptation où l'avait conduit un accident de la circulation, M. S. n'a pas pu affronter le handicap et la solitude. Il s'est mis à boire et a été expulsé de son appartement après de nombreux loyers impayés. Handicap International évoque aussi la situation de personnes handicapées expulsées après la mort de leur compagne ou compagnon, locataire en titre du logement, ainsi que des sorties de centre de réadaptation insuffisamment préparées, qui aboutissent en centre d'hébergement d'urgence.

Le handicap peut également apparaître au cours d'un parcours de vie dans la rue et devenir une des causes de l'ancrage dans l'errance. De fait, les aléas de la vie de sans-abri sont à l'origine de problèmes multiples (addictions, bagarres, chutes, accidents cardio-vasculaires, polynévrites...), cependant que les traitements sont difficiles à observer pour qui n'a pas de domicile fixe.

Parmi les publics handicapés de Paris, Claude Merchez souligne aussi le cas des personnes venues de l'étranger pour se faire soigner ou obtenir l'asile. Ces migrants, atteints de pathologies invalidantes anciennes ou liées au contexte du pays quitté, ont recours à l'hébergement d'urgence en raison de la saturation des centres d'accueil pour demandeurs d'asile, ou à cause de leur statut (déboutés, sans-papiers).