EHPAD : la réintégration des dispositifs médicaux

La réintégration de certains dispositifs médicaux dans le forfait « soins » des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) a été prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (1). Pour mémoire, ils en avaient été exclus par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, en même tant que les médicaments (voir encadré, page 46). Il s'agissait, selon les sénateurs à l'origine de la mesure, non seulement de maintenir la qualité des soins dans les EHPAD, mais aussi d'éviter que les personnes dépendantes ne supportent les conséquences des contraintes budgétaires des établissements et, in fine, ne bénéficient d'un régime moins favorable en matière de soins que celles demeurant à domicile. Puis, en 2005, le rapport « Deloménie » préconisait de réintégrer une partie des dispositifs médicaux, ceux « collectifs ou non individualisables », en pointant notamment un « risque de surcoût important pour l'assurance maladie » (2).

Ainsi, aujourd'hui, dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire, les prestations de soins ne comprennent pas l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables, ni ceux des produits et prestations remboursables par la sécurité sociale dont la liste est prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, à l'exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté (code de l'action sociale et des familles [CASF], art. L. 314-8, al. 7).

Cette mesure devait initialement s'appliquer à partir du 1^er janvier 2007 aux EHPAD dont les conventions tripartites étaient en cours à cette date. Mais la liste des produits et prestations concernés n'ayant pas été publiée à temps, son entrée en vigueur a été reportée au 1^er janvier 2008 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (3). Les nouvelles demandes de report présentées par les professionnels du secteur ont été rejetées, fin 2007, par la secrétaire d'Etat chargée de la solidarité (4). Valérie Létard avait alors expliqué que l'assurance maladie tranférerait dans le budget des établissements qui hébergent des personnes âgées dépendantes le coût des dispositifs médicaux et que les matériels trop spécifiques resteraient remboursés sur l'enveloppe « médecine de ville ».

Depuis, plusieurs circulaires ont précisé les modalités d'application de cette mesure. L'arrêté fixant la liste des dispositifs médicaux réintégrés a finalement fixé sa date d'entrée en vigueur au 1^er août 2008.

Le champ d'application de la réintégration a été précisé tant au niveau des établissements concernés que de la liste des dispositifs médicaux réintégrés.

Bien que l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles prévoie que cette mesure s'applique aux conventions tripartites en cours, les établissements qui n'en ont pas encore signé sont également concernés, a précisé la circulaire de campagne budgétaire 2008, « qu'ils fassent l'objet de la mesure de gel [de leur dotation « soins » à son niveau de 2007] ou qu'ils se voient appliquer un tarif soins à la place » (circulaire interministérielle du 15 février 2008).

En effet, rappelons que la date butoir du 1^er janvier 2008 pour la signature de ces conventions n'a pas été reportée et qu'un dispositif de tarification d'office par arrêté a été institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 pour les structures retardataires. L'arrêté fixe le montant du forfait global de soins en retenant la solution la plus avantageuse pour l'établissement entre les deux options suivantes : le maintien de la dotation 2007 d'assurance maladie ou un tarif de soins à la place fixé d'autorité (5).

Il est par ailleurs précisé que cette mesure ne concerne que les établissements ne disposant pas d'une pharmacie à usage intérieur (PUI), qu'ils soient en tarif partiel ou global. En effet, les dispositifs médicaux étaient déjà pris en charge par les établissements dotés d'une PUI (circulaire interministérielle du 15 février 2008).

Les établissements qui sont membres d'un groupement de coopération sanitaire ne sont également pas concernés par la réintégration.

Les dispositifs médicaux réintégrés sont collectifs et non individualisables. Leur liste est fixée par un arrêté du 30mai 2008 qui a modifié les annexes de l'arrêté du 26avril 1999 relatives au « petit matériel et fournitures médicales » et au « matériel médical amortissable » à prendre en compte dans le tarif « soins » des EHPAD.

Lorsque les dispositifs médicaux cités en annexe de l'arrêté sont en outre inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) prévue par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, ils doivent alors respecter les spécifications techniques éventuellement prévues par cette liste (arrêté du 26 avril 1999 modifié). Etant précisé que les établissements restent libres d'acheter les produits qu'ils souhaitent, même ceux dont la marque ou le modèle ne figure par sur la LPPR (questions-réponses du 19 décembre 2008).

S'agissant des dispositifs médicaux amortissables, leur réintégration dans les forfaits « soins » n'emporte pas l'obligation pour les gestionnaires des établissements de recourir à l'achat plutôt qu'à la location. Selon le type de matériel, ils peuvent ainsi librement décider de recourir à l'achat ou de conclure avec les professionnels du secteur des contrats de location/entretien ou de location/vente (circulaire interministérielle du 15 février 2008).

A noter : la maintenance et la réparation des dispositifs médicaux réintégrés sont également financées dans le cadre des forfaits de soins (questions-réponses du 19 décembre 2008).

Le petit matériel et les fournitures médicales réintégrés dans le forfait de soins des établissements correspondent aux éléments suivants (arrêté du 26 avril 1999 modifié) :

crachoir;

masque;

bande de crêpe et de contention;

articles pour pansements;

dispositif médical pour autocontrôle (urine, sang) ;

nutriment pour supplémentation orale et nutriment pour supplémentation entérale ;

sondes naso-gastriques ou naso-entérale ;

dispositif médical pour incontinence urinaire, à l'exclusion des stomies ;

sondevésicale pourhétérosondageintermittent.

La liste du petit matériel et des fournitures médicales comprend également les éléments suivants, sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l'acte (arrêté du 26 avril 1999 modifié) :

abaisse-langue;

accessoires pour électrocardiogramme;

doigtier ;

fil à sutures;

gant stérile;

garrot;

seringue et aiguille.

Le matériel médical amortissable réintégré comprend les éléments suivants (arrêté du 26 avril 1999 modifié) :

armoire de pharmacie;

aspirateur à mucosité;

chariot de soins et/ou de préparation de médicaments;

container pour stockage des déchets médicaux ;

électrocardiographe;

matériel nécessaire pour sutures et pansements tel que pince de Péan, pince Kocher, ciseaux;

matériel lié au fonctionnement d'une pharmacie à usage intérieur, lorsqu'elle existe, nécessaire pour répondre aux besoins pharmaceutiques de l'établissement dans laquelle elle est créée;

pèse-personne ou chaise-balance;

pompe pour nutrition entérale;

négatoscope;

otoscope;

stérilisateur;

stéthoscope et tensiomètre, y compris les tensiomètres électriques;

table d'examen;

thermomètre électronique;

appareil générateur d'aérosol et nébuliseur associé;

appareil de mesure pour la glycémie;

matériels de perfusion périphérique et leurs accessoires (pied à sérum, potence, panier de perfusion) ;

béquille et canne anglaise;

déambulateur;

fauteuil roulant à pousser ou manuel non affecté à un résident particulier pour un handicap particulier;

siège pouvant être adapté sur un châssis à roulettes ;

lit médical et accessoires;

soulève-malade mécanique ou électrique;

matelas simple, matelas ou surmatelas d'aide à la prévention d'escarres et accessoires de protection du

matelas ou surmatelas;

compresseur pour surmatelas pneumatique à pression alternée;

coussin d'aide à la prévention d'escarres;

chaise percée avec accoudoirs;

appareil de verticalisation.

Au titre de la campagne budgétaire 2009, la caisse nationale de solidarité a réparti 179,3 millions d'euros de crédits correspondant à l'effet financier en année pleine de la réintégration des dispositifs médicaux dans les forfaits de soins des EHPAD (lettre CNSA du 13 février 2009, annexe 3).

En 2009, les modalités de réintégration des dispositifs médicaux sont différentes selon que les établissements sont tarifés ou non au groupe iso-ressources (GIR) moyen pondéré « soins », dénommé GMPS. La distinction selon qu'ils ont signé ou non une convention tripartite, qui s'appliquait en 2008, est en revanche abandonnée (circulaire interministérielle du 13 février 2009). Selon la secrétaire d'Etat à la solidarité, quasiment 100% des EHPAD sont en effet désormais conventionnés.

Les montants à réintégrer par an et par place - déterminés soit sous mode forfaitaire, soit dans la valeur du point GPMS figurant dans la formule de calcul de la dotation « soins » (voir ci-dessous) - ne sont pas susceptibles de négociation. Aucun crédit supplémentaire ne peut être accordé. La réintégration des dispositifs médicaux constitue une modification des conditions conventionnelles, ce qui implique d'établir un avenant à la convention tripartite (note CNSA et DGAS du 21 novembre 2008).

A noter : concernant les écritures comptables, le plan comptable des établissements publics comme privés dispose déjà de l'ensemble des comptes nécessaires à la prise en compte des dispositifs médicaux (questions-réponses du 21 novembre 2008).

Pour les établissements tarifés au GMPS, la réintroduction des dispositifs médicaux s'effectue par la revalorisation de la valeur du point (circulaire interministérielle du 13 février 2009). En 2009, la valeur du point est fixée à 12,18 € en cas de tarif global et à 9,36 € en cas de tarif partiel (arrêté du 26 février 2009 modifié).

La formule de calcul déterminant les dotations budgétaires « soins » correspond à (circulaire interministérielle du 15 février 2008) :

[valeur du point] x [GMP + (PMP x 2,59)] x [capacité exploitée]

GMP : GIR moyen pondéré

PMP : pathos moyen pondéré

Le montant des tarifs plafonds de soins fixés par arrêté pour 2009 tient compte aussi de la réintégration des dispositifs médicaux.

Pour les établissements qui ne sont pas encore tarifés au GMPS, la réintégration s'effectue, en 2009, sur une base forfaitaire correspondant à 7 mois supplémentaires (6) de prise en charge des dispositifs médicaux (circulaire interministérielle du 13 février 2009). Pour ces structures, ainsi que pour les établissements en tarification par arrêté, la réintégration équivaut à 847 € par an et par place. Et les tarifs plafonds de soins tiennent compte de la réintégration des dispositifs médicaux (questions-réponses du 21 novembre 2008).

Les règles de réintégration des dispositifs médicaux s'appliquent quelle que soit la situation de l'établissement au regard des tarifs plafonds de soins introduits par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et dont les modalités de calcul pour 2009 ont été fixées par arrêté (7) (circulaire interministérielle du 13 février 2009).

En principe, lorsque le tarif afférent aux soins appliqué en 2008 est supérieur au tarif plafond pour 2009, il ne doit être actualisé que dans la limite maximale de 0,5 %. Cependant, compte tenu de la nécessité d'assurer la couverture financière en année pleine de la réintégration des dispositifs médicaux dans les budgets « soins », les autorités de tarification ont été appelées à intégrer l'équivalent des 7 mois de financement correspondant à l'effet année pleine avant d'appliquer les règles de convergence (lettre CNSA du 13 février 2009, annexe 2).

La circulaire de campagne budgétaire 2009 précise que la réintégration des dispositifs médicaux vaut également pour les places d'hébergement temporaire, ce qui n'était pas le cas en 2008 (circulaire interministérielle du 13 février 2009).

En effet, compte tenu du parallélisme de prise en charge avec les EHPAD, la prise en charge financière des dispositifs médicaux est reprise en 2009 dans les budgets de soins des hébergements temporaires. 6,1 millions d'euros y sont consacrés au niveau national. La réintégration s'effectue selon les mêmes modalités que dans les EHPAD, à hauteur de 2,32 € par jour et par place, soit 847 € par place en année pleine (lettre CNSA du 13 février 2009, annexe 3).

Dans les logements-foyers, la réintégration des dispositifs médicaux est liée au conventionnement et à l'obligation de se conventionner. Elle concerne donc non seulement les structures qui ont effectivement signé une convention tripartite, mais aussi celles qui ont fait l'objet d'une tarification par arrêté. En revanche, les logements-foyers non conventionnés avec forfait de soins courants ne voient pas leurs dispositifs médicaux réintégrés (questions-réponses du 21 novembre 2008).

Par ailleurs, rappelons que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a permis aux logements-foyers habilités à dispenser des soins aux assurés sociaux, lorsqu'ils n'accueillent pas plus de 10 % de résidents relevant des groupes iso-ressources 1 et 2 (personnes les plus dépendantes), d'opter pour un conventionnement partiel (8). Dans ce cas, seule la capacité couverte par la convention tripartite est soumise à la réintégration des dispositifs médicaux (questions-réponses du 21 novembre 2008).

Les petites unités de vie qui ont opté pour la médicalisation par le biais d'un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ou pour l'octroi par l'assurance maladie d'un forfait journalier de soins ne sont pasconcernées par la réintégration des dispositifs médicaux (questions-réponses du 21 novembre 2008).

A contrario, celles qui ont choisi de conclure une convention tripartite sont concernées par la réintégration des dispositifs médicaux. Rappelons en effet que les petites unités de vie - c'est-à-dire les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes dont la capacité est inférieure à 25 places autorisées et qui ont un groupe iso-ressources moyen pondéré supérieur à 300 - disposent de trois options pour déterminer leur tarif « soins » (9) :

conclure une convention tripartite ;

bénéficier d'un forfait journalier de soins pris en charge par l'assurance maladie (sous réserve d'avoir obtenu l'autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux) ;

avoir recours à un SSIAD (si elles n'emploient pas elles-mêmes de personnels de soins salariés).

Auparavant, une prescription médicale était exigée pour la prise en charge des dispositifs médicaux par l'assurance maladie. Désormais, la prescription médicale des dispositifs médicaux réintégrés dans le forfait « soins » des établissements est « préférable » dans un objectif de qualité des soins, pour une bonne adaptation aux besoins des patients et une bonne tenue du dossier médical du résident, mais plus pour des motifs de remboursement.

Trois types de matériels peuvent être distingués dans la liste fixée par l'arrêté du 26 avril 1999 modifié. Dans tous les cas, quelle que soit la prescription finale, le financement d'un produit entrant dans le champ de l'arrêté doit être assuré dans le cadre du forfait de soins. Aucune facturation au résident ne peut être établie à ce titre (questions-réponses du 19 décembre 2008).

Certains dispositifs médicaux sont destinés à être utilisés dans le cadre des soins habituels des personnes par le personnel soignant de l'établissement, qu'il s'agisse de petit matériel ou de matériel amortissable. Il peut s'agir, par exemple : d'abaisse-langue, de gants, d'armoires à pharmacie, de chariots de soins, de stérilisateurs. Ces produits standardisés ne nécessitent aucune prescription, le même modèle pouvant être utilisé pour tous les résidents (questions-réponses du 19 décembre 2008).

D'autres dispositifs médicaux relèvent de situations pathologiques spécifiques et peuvent appeler un choix médicalisé. Pour ceux-là, le médecin traitant du résident doit donc continuer à établir une prescription pour son patient afin de traduire son choix de recourir à une technique thérapeutique, par exemple la nutrition entérale (pompes et nutriments) en cas de dénutrition (questions-réponses du 19 décembre 2008).

Pour certaines catégories de dispositifs médicaux, la prescription peut être inconstante. Les produits standards de ces catégories n'appellent pas de prescription. Néanmoins, le médecin traitant peut choisir de prescrire pour traduire son choix de recourir à un produit spécifique dans la gamme de produits : par exemple, un pansement d'alginate de calcium pour le traitement d'une plaie ou un matelas en mousse viscoélastique pour la prévention d'escarres chez un malade à haut risque d'escarres (questions-réponses du 19 décembre 2008).

L'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes peut être amené à établir une convention d'achat avec un fabricant/fournisseur d'une marque donnée pour certaines catégories de dispositifs médicaux. Dans ce cas, explique l'administration, il lui est recommandé d'en informer au préalable les médecins traitants des résidents, par exemple sous la forme d'une liste des produits tenue à leur disposition. Si un médecin traitant prescrit néanmoins un produit d'une autre marque, le médecin coordonnateur de l'établissement peut le contacter pour lui proposer de le remplacer par un produit équivalent de la marque retenue par l'EHPAD, s'il existe (questions-réponses du 19 décembre 2008).

La réintégration des dispositifs médicaux dans les forfaits de soins des EHPAD implique qu'ils ne doivent plus être remboursés à titre individuel à chaque résident concerné. L'assurance maladie est donc chargée de procéder à des contrôles pour prévenir les doubles prises en charge des dispositifs médicaux, à la fois sur les soins de ville et sur les forfaits de soins des établissements. Lorsqu'elle constate une double prise en charge, elle est fondée à engager une procédure de recouvrement des indus.

Les établissements disposant depuis 2008 dans leur budget dédié aux soins des crédits nécessaires à l'achat ou à la location des dispositifs médicaux réintégrés, la direction générale de l'action sociale appelle les préfets à une « vigilance soutenue » quant au suivi des pratiques en la matière (circulaire interministérielle du 13 février 2009). De plus, les moyens budgétaires consacrés par les établissements aux dispositifs médicaux réintégrés doivent être identifiés ou, au moins, identifiables lors des contrôles des établissements et, plus généralement, lors des négociations, suivis et renouvellements des conventions tripartites (circulaire interministérielle du 15 février 2008).

La caisse nationale d'assurance maladie est chargée d'effectuer des contrôles pour prévenir les doubles prises en charge. Dans ce cadre, il est « indispensable » que les établissements respectent leur obligation de transmission semestrielle des listes de résidents (circulaire interministérielle du 15 février 2008). Ils sont en effet tenus, afin d'assurer un suivi de la consommation médicale et de l'activité des professionnels de santé libéraux en leur sein, de fournir, tous les 6 mois, à la caisse pivot d'assurance maladie et, sur leur demande, aux autres organismes d'assurance maladie la liste des personnes hébergées ainsi que les mouvements intervenus au cours des 6 derniers mois (CASF, art. R. 314-169, al. 1 et 2). Autre obligation : chaque mois, les EHPAD doivent transmettre à la caisse pivot un bordereau comportant notamment le montant mensuel de la consommation des résidents au titre de dispositifs médicaux intégrés dans le tarif afférent aux soins (CASF, art. R. 314-169, al. 8 et 11). A défaut, la caisse pivot peut procéder à des opérations de récupération des montants indûment versés (circulaire interministérielle du 15 février 2008).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a conféré une base légale aux procédures de récupération des caisses d'assurance maladie pour les sommes indûment imputées sur l'enveloppe « soins de ville » au lieu de l'être sur la dotation « soins» de l'établissement. La circulaire DSS/ DGAS du 12mars 2009 a précisé les modalités d'application de cette mesure.

Ainsi, lorsqu'un organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie a pris en charge, pour une personne résidant dans un EHPAD, à titre individuel, des prestations d'assurance maladie qui relèvent des tarifs « soins » de l'établissement, les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d'avance des frais, sont déduites par la caisse pivot dont relève l'établissement des versements ultérieurs qu'elle lui alloue au titre du forfait de soins. Les modalités de reversement de ces sommes aux différents organismes d'assurance maladie concernés, lorsque la caisse pivot n'est pas elle-même l'organisme ayant subi le préjudice, doivent encore être définies par décret (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 133-4-4, al. 1).

Ces mesures sont applicables aux notifications de payer adressées aux établissements par les caisses pivot depuis le 19 décembre 2008 (loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008, art. 62, II). Y compris pour des soins dispensés avant cette date (circulaire DSS/DGAS du 12 mars 2009).

Les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes concernés par la procédure de récupération des indus sont ceux qui ont conclu une convention tripartite. Constituent des indus l'ensemble des remboursements par l'assurance maladie des soins et des actes dispensés aux assurés sociaux hébergés dans un EHPAD et qui ont été facturés à tort en tant que soins de ville parce qu'ils sont déjà pris en charge en principe dans les forfaits de soins alloués à l'établissement (circulaire DSS/DGAS du 12 mars 2009). Il en va de même si l'EHPAD demande à un résident l'achat de dispositifs médicaux avant son entrée dans l'établissement (circulaire interministérielle du 13 février 2009). La procédure de récupération des indus s'applique également lorsque la personne âgée bénéficie de la dispense de l'avance de frais. En revanche, si des soins de ville qui lui ont été dispensés alors qu'elle ne se trouvait pas dans l'établissement (10) lui sont remboursés, la procédure de récupération ne s'applique pas (circulaire DSS/ DGAS du 12 mars 2009).

En cas de constatation de sommes indûment prises en charge, la direction de la sécurité sociale recommande aux caisses pivot d'adresser par courrier à l'établissement concerné une information préalable sur les sommes en cause. Ce courrier doit contenir les éléments permettant à l'établissement de les identifier : nature et montant, identité des résidents et des professionnels de santé, date des actes ou des prestations facturés. La caisse pivot pourra également inviter l'établissement à présenter des observations écrites, dans un délai ne devant pas excéder un mois (circulaire DSS/ DGAS du 12 mars 2009).

La procédure de recouvrement par l'assurance maladie s'ouvre par l'envoi à l'établissement d'une notification du montant réclamé (CSS, art. L. 133-4-4, al. 2). La notification intervient à l'expiration du délai pendant lequel l'établissement a été invité à présenter ses observations. Elle doit comporter les éléments permettant d'identifier le montant réclamé, l'information que le montant réclamé sera recouvré par voie de retenues sur les sommes qui lui sont mensuellement allouées au titre du forfait de soins, les voies et les délais de recours (circulaire DSS/DGAS du 12 mars 2009). L'établissement a en effet la possibilité de contester le caractère indu des sommes réclamées devant la commission de recours amiable de la caisse pivot dans les 2 mois suivant la notification (CSS, art. L. 133-4-4, al. 3, circulaire DSS/DGAS du 12 mars 2009).

Si l'établissement saisit la commission de recours amiable ou le tribunal des affaires de sécurité sociale, les sommes réclamées ne peuvent pas être recouvrées par la caisse pivot tant que la commission ou le tribunal ne s'est pas prononcé. Si l'établissement ne conteste pas la notification dans le délai de 2 mois, la caisse pivot procède à la déduction des sommes réclamées sur les forfaits de soins qu'elle lui verse (circulaire DSS/DGAS du 12 mars 2009).

A noter : l'EHPAD a la possibilité de demander un échelonnement du paiement de la dette, dont il revient à la caisse pivot d'apprécier l'opportunité (circulaire DSS/DGAS du 12 mars 2009).

L'action en recouvrement se prescrit par 3 ans à compter de la date de paiement de la somme en cause au résident de l'établissement (CSS, art. L. 133-4-4, al. 2). Ce délai est interrompu par la notification de la caisse pivot (circulaire DSS/ DGAS du 12 mars 2009).

Code de l'action sociale et des familles, art. L. 314-8 et R. 314-169.

Code de la sécurité sociale, art. L. 133-4-4.

Arrêté du 26 avril 1999, J.O. du 27-04-99, modifié en dernier lieu par arrêté du 30 mai 2008, J.O. du 4-06-08.

Arrêté du 26 février 2009, J.O. du 13-03-09, modifié par arrêté du 24 avril 2009, J.O. du 7-05-09.

Circulaire interministérielle n°DGAS/DSS/2008/54 du 15février 2008, disponible sur www.travail-solidarite.gouv.fr.

Circulaire interministérielle n°DGAS/5B/DSS/1A/2009/51 du 13février 2009, B.O.Santé-Protection sociale-Solidarités n° 2009-03 du 15-04-09.

Lettre CNSA du 13 février 2009, non publiée.

Circulaire n° DSS/DGAS/2C/2009/75 du 12 mars 2009, à paraître au B.O. Santé-Protection sociale-Solidarités.

Questions-réponses CNSA-DGAS du 21novembre 2008, disponible sur www.securite-sociale.fr.

Questions-réponses DSS-DGAS du 19 décembre 2008, disponible sur www.securite-sociale.fr.

L'évolution de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) va dans le sens d'une globalisation accrue, explique l'administration dans la circulaire de campagne budgétaire 2009. Ce mouvement, engagé avec la réintroduction des dispositifs médicaux dans les forfaits de soins de ces structures, va se poursuivre avec la réintégration des médicaments dans leur budget.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu d'expérimenter la réintégration des médicaments dans le forfait de soins des EHPAD qui ne disposent pas d'une pharmacie à usage intérieur (PUI) ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire (GCS) (11). L'expérimentation proprement dite devrait durer environ une année, de juin 2009 à juin 2010. Après un bilan, la réintégration des médicaments aura lieu au plus tard le 1^er janvier 2011.

A cette date, les dotations « soins » des établissements comprendront donc l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux. Elles comprendront également l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments visés ci-dessus et des prestations de services et d'adaptation associées ou, pour les établissements qui ne disposent pas d'une PUI ou qui ne partagent pas la pharmacie d'un GCS, de certains d'entre eux dont la liste sera fixée par arrêté (CASF, art. L. 314-8, al. 10).

«De façon générale, et dans le prolongement de cette politique de gestion globale et coordonnée du soin en EHPAD », explique la circulaire du 13février 2009, les autorité de tarification doivent inciter les structures à opter pour le tarif global à l'entrée dans le conventionnement de deuxième génération, et même avant la fin de la première convention tripartite pour les EHPAD qui l'envisageraient. Le périmètre des charges du tarif global comprend des postes de dépense importants exclus du tarif partiel (rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, examens de radiologie et de biologie), lesquels sont alors financés sur l'enveloppe soins de ville. Selon l'administration, le tarif global, bien que «plus régulateur », permet donc d'assouplir la contrainte des EHPAD en tarif partiel soumis aux tarifs plafonds et de passer à la tarification au GMPS avant la fin de la première convention tripartite. Autre avantage : une revalorisation incitative en 2009 avec un taux d'actualisation supérieur à celui du tarif partiel.