Eviter que l'assurance maladie paie deux fois les mêmes soins pour les personnes âgées dépendantes : une fois dans le cadre des soins de ville, et une seconde fois par le biais des forfaits de soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et des unités de soins de longue durée (USLD). C'est l'objectif du dispositif de recouvrement des indus mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (1). Rappelons que ce dispositif a conféré une base légale aux procédures de récupération menées par les caisses d'assurance maladie pour recouvrer les sommes indûment imputées sur l'enveloppe « soins de ville » au lieu de la dotation « soins » de ces structures. Des précisions sont aujourd'hui apportées par une circulaire.
Le dispositif consiste, pour mémoire, à permettre à la caisse pivot dont relève la structure (2) de déduire les indus des versements ultérieurs qu'elle lui alloue au titre du forfait de soins. Il s'applique aux EHPAD et aux USLD qui ont conclu une convention tripartite.
Les indus concernés sont l'ensemble des remboursements par l'assurance maladie des soins et actes dispensés aux assurés sociaux hébergés dans ces structures et qui ont été facturés à tort en tant que soins de ville parce qu'ils sont déjà pris en charge en principe dans le cadre des forfaits de soins. La procédure s'applique y compris lorsque la personne âgée bénéficie de la dispense d'avance de frais. En revanche, si des soins de ville qui lui ont été dispensés alors qu'elle ne se trouvait pas dans l'établissement (par exemple, alors qu'elle passait quelques jours dans sa famille) lui sont remboursés, la procédure de récupération ne s'applique pas.
Les contrôles des dépenses assumées par l'assurance maladie sont effectués par les caisses à partir des listes semestrielles des résidents et du bordereau mensuel de suivi de la consommation médicale et de l'activité des professionnels que les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes doivent obligatoirement transmettre aux caisses pivot. La récupération est effectuée par la caisse pivot dont relève l'établissement.
En cas de contestation de la structure, la circulaire recommande à la caisse pivot de lui adresser par courrier une information préalable sur les sommes en cause, c'est-à-dire des éléments permettant de les identifier : nature, identité des résidents et des professionnels de santé, montant des sommes prises en charge, date des actes ou des prestations facturées. L'établissement pourra également être convié à présenter des observations écrites dans un délai ne dépassant pas un mois.
La loi a prévu que l'action en recouvrement s'ouvre par l'envoi par la caisse pivot à l'établissement d'une notification du montant des sommes réclamées. En conséquence, indique la circulaire, à l'issue du délai pendant lequel l'établissement a été invité à présenter ses observations, la caisse pivot doit lui adresser, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notification du montant réclamé.
Cette notification comporte : les éléments permettant de l'identifier, l'information que le montant réclamé sera recouvré par voie de retenues sur les sommes qui lui sont mensuellement allouées au titre du forfait de soins ainsi que les voies et les délais de recours (possibilité de contester la décision devant la commission de recours amiable de la caisse pivot dans les deux mois suivant la notification).
A noter : le délai de prescription de trois ans de l'action en recouvrement est interrompu par la notification d'indus de la caisse pivot.
Si l'établissement a saisi la commission de recours amiable, les sommes réclamées ne peuvent pas être recouvrées par la caisse pivot sur les forfaits ultérieurs tant que la commission ne s'est pas prononcée. Il en est de même en cas de saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale. L'établissement a par ailleurs la possibilité de demander un échelonnement du paiement de sa dette dont la caisse pivot appréciera l'opportunité.
En revanche, si l'établissement n'a pas contesté la notification dans le délai de deux mois, la caisse pivot procède à la déduction des sommes réclamées sur les forfaits qu'elle lui verse.
La procédure s'applique aux notifications adressées par les caisses pivot depuis le 19 décembre 2008, y compris pour des soins dispensés avant cette date.
(2) La caisse pivot peut être une caisse primaire d'assurance maladie ou une caisse relevant d'un autre régime que le régime général lorsque, dans un EHPAD ou une USLD, le nombre de ses ressortissants est le plus élevé.