La campagne tarifaire 2009 des établissements de santé se caractérise par une nouvelle version de la tarification à l'activité (T2A). L'objectif est de permettre une allocation plus juste des ressources en tenant davantage compte de la lourdeur des prises en charge, explique la ministre de la Santé en préambule de la circulaire budgétaire. Autres nouveautés : la mise en place d'un modèle intermédiaire de T2A dans les services de soins de suite et de réadaptation et l'attribution d'un financement spécifique pour les établissements les plus exposés à l'accueil de patients en situation de précarité. Le taux d'évolution des dépenses, pour l'ensemble des établissements de santé, est fixé à 3,1 %.
Au sein de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), l'objectif des dépenses d'assurance maladie est fixé à 15,515 milliards d'euros incluant 1,202 milliard pour les unités de soins de longue durée (USLD). Il comprend également l'ensemble des activités des hôpitaux locaux et des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées, les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation (SSR) exercées par les établissements publics de santé et les établissements privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier ou ayant opté pour la dotation globale de financement. L'objectif quantifié national relatif aux activités de psychiatrie et de SSR s'établit quant à lui à 2,176 milliards d'euros.
Egalement déterminé au sein de l'ONDAM, le montant de la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) des établissements de santé publics et privés est fixé à 7,694 milliards d'euros.
La politique de santé publique est consolidée autour de quatre axes. Le premier concerne l'accompagnement du vieillissement de la population dans le cadre des plans « solidarité grand âge » et « Alzheimer », ce dernier bénéficiant de 24,6 millions d'euros en 2009 pour financer le développement des consultations mémoire et des centres mémoire de ressources et de recherche ainsi que la création d'unités cognitivo-comportementales en SSR. Deuxième axe : l'amélioration de la qualité des soins et de la qualité de vie des patients, notamment grâce au développement des soins palliatifs financés à hauteur de 36,5 millions d'euros en 2009, à l'accès à l'éducation thérapeutique et à la prise en charge de la douleur. Les deux autres axes concernent l'optimisation des filières de soins et l'accès aux soins de populations spécifiques (détenus, personnes souffrant d'addictions, prise en charge psychiatrique des personnes en situation de précarité).
Sont également détaillés les financements alloués aux autres plans de santé publique : autisme, douleur, maladies chroniques, VIH et infections sexuellement transmissibles... Au total, les différentes mesures inscrites dans les politiques de santé publique déployées dans les établissements de santé bénéficient d'un financement de 390 millions d'euros en 2009.
Depuis le 1er mars, une nouvelle version de la T2A doit permettre de mieux tenir compte de la lourdeur des prises en charge en fonction de l'état de gravité du patient et de la durée du séjour. Pour chaque acte médical, les tarifs se décomposent désormais en quatre niveaux de sévérité, afin de valoriser « plus justement » les séjours les plus lourds qui correspondent aux niveaux 3 et 4, le niveau 1 caractérisant un séjour « sans complications et morbidités associées ». La construction des tarifs, en trois étapes, permet aussi de mieux rémunérer les actes concernant les pathologies les plus graves (cancer...) et les polypathologies (notamment chez les personnes âgées).
Par ailleurs, les établissements les plus exposés à l'accueil et à la prise en charge de patients en situation de précarité, qui engendrent des surcoûts structurels et/ou liés à l'allongement de la durée de séjour, bénéficient en 2009 d'un financement spécifique de 100 millions d'euros dans le cadre des dotations régionales de financement des MIGAC.
Afin de les préparer à la mise en oeuvre prochaine de la T2A - prévue à l'horizon 2011 ou 2012 -, un modèle intermédiaire de T2A est appliqué dans les services de SSR pour prendre en compte l'activité réalisée dans l'allocation des ressources. Il prend la forme d'un indice de valorisation de l'activité tenant compte de variables expliquant les différences de coûts (âge, actes de rééducation, dépendance physique et cognitive...). Pour les établissements sous dotation globale, ce modèle intermédiaire de T2A s'applique sur une fraction de 2 % de la dotation annuelle de financement. A noter : en 2009, les maisons d'enfants à caractère sanitaire et les structures de postcure psychiatrique ne sont pas concernées.
Dans les établissements publics, 65 millions d'euros sont alloués au développement des services de SSR (créations de places, mise en oeuvre des plans « solidarité grand âge », « Alzheimer », « soins palliatifs »). Les services de psychiatrie bénéficient quant à eux d'une enveloppe de 7 millions d'euros pour accompagner la mise en oeuvre de la loi du 5 mars 2007 réformant la protection juridique des majeurs.
Pour Roselyne Bachelot, la réforme des unités de soins de longue durée se met en oeuvre à un rythme satisfaisant, avec 54 % des capacités ayant fait l'objet d'une partition au 1er janvier (1). Ces structures, recentrées sur leur activité sanitaire, sont tenues d'accueillir des patients requérant des soins médico-techniques lourds, est-il rappelé. En 2009, une enveloppe de 50 millions d'euros est destinée à renforcer le niveau des ressources d'assurance maladie pour les unités dont la dotation « soins » était inférieure au plafond de ressources défini par l'équation tarifaire au groupe iso-ressources moyen pondéré « soins » (GMPS). 15,8 millions d'euros sont en outre alloués pour prendre en compte l'évolution des dépenses de personnel et du coût des achats.
En application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui a étendu le dispositif des tarifs plafonds aux USLD (2), la circulaire budgétaire indique qu'un arrêté - à paraître - fixe la valeur nationale plafond du point GMPS à 12,83 € pour 2009 et définit les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds.
Les modalités de financement des USLD en 2009 sont également précisées. Pour les structures qui n'ont pas signé de convention tripartite, le forfait global de soins est gelé. Pour celles qui l'ont signée mais qui n'ont pas finalisé leur partition au 1er janvier, il augmente de 1,15 %. Pour les autres, c'est la tarification au GMPS qui s'applique avec une valeur du point fixée à 12,83 € .
Gelés en 2008, les tarifs d'hospitalisation à domicile (HAD) sont revalorisés de 0,52 % en 2009. Par ailleurs, comme en 2007 et en 2008, les tarifs sont minorés de 13 % en cas d'intervention de l'HAD auprès des résidents d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées médicalisé, c'est-à-dire bénéficiant d'une autorisation à dispenser des soins délivrée conjointement par le préfet et le président du conseil général (3).
(1) Pour mémoire, la répartition des capacités d'accueil et des crédits des USLD entre les secteurs sanitaire et médico-social, commencée en 2007, doit s'achever d'ici au 30 juin prochain - Voir ASH n° 2586 du 12-12-08, p. 11.