Objectif premier de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (LFSS) : « dépenser mieux », selon l'expression de la secrétaire d'Etat à la solidarité, Valérie Létard, qui présentait le texte devant le Sénat le 12 novembre dernier. Ainsi les mesures concernant les établissements et les services sociaux et médico-sociaux visent-elles à attribuer les moyens en fonction du service rendu par les établissements et non des coûts antérieurs. Sont plus particulièrement visés par ces mesures les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) avec : la mise en place d'une tarification à la ressource, l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le tarif « soins » et la suppression de l'opposabilité des conventions collectives à l'autorité de tarification. Le renforcement du dispositif des tarifs plafonds vise par ailleurs à intensifier la convergence tarifaire. Ces diverses mesures ont fait l'objet de précisions dans la circulaire du 13 février relative à la campagne budgétaire des établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées (circulaire interministérielle n° DGAS/5B/DSS/1A/2009/51 du 13 février 2009) (1).
La loi a par ailleurs été amputée de plusieurs articles lors de son passage devant le Conseil constitionnel. Dans sa décision du 11 décembre dernier, la Haute Juridiction a notamment censuré la mesure prévoyant le financement de la formation des aidants familiaux par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Le même sort a été réservé à la procédure de traitement des situations de déséquilibre financier, qui avait été calquée sur celle applicable dans le secteur sanitaire. Motif : ces mesures n'entraient pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale. Une décision qui ne remet pas en cause leur bien-fondé, a expliqué le gouvernement, qui prévoit de les reprendre dans un « vecteur juridique adapté », plus particulièrement le projet de loi « hôpital, patients, santé et territoires », en cours d'examen au Parlement.
Plusieurs mesures de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 sont financières et concernent les EHPAD. Elles visent à améliorer l'efficience de la dépense en EHPAD, d'une part avec la mise en place d'une tarification à la ressource et, d'autre part, grâce à une meilleure gestion de la prescription de médicaments.
La loi « instaure dans les EHPAD et les unités de soins de longue durée (USLD) une tarification à la ressource, proche dans son esprit de la tarification à l'activité (T2A) mise en place dans le secteur sanitaire, et se substituant, progressivement, à la tarification en vigueur jusqu'à présent, fondée sur les coûts historiques des facteurs de production », explique la rapporteure de la loi au Sénat, Sylvie Desmarescaux (Rap. Sén. n° 83, tome III, novembre 2008, Desmarescaux, page 56).
Ainsi, à partir du 1er janvier 2010, ces structures seront financées par (code de l'action sociale et des familles [CASF], art. L. 314-2, al. 1 à 4 modifiés) :
un forfait global relatif aux soins ;
un forfait global relatif à la dépendance ;
et des tarifs journaliers relatifs à l'hébergement.
La tarification à la ressource se traduit par la mise en place d'un forfait global relatif aux soins qui prendra en compte (CASF, art. L. 314-2, al. 2 modifié) :
le niveau de dépendance moyen, soit le groupe iso-ressources moyen pondéré (GMP) de l'établissement, indique la rapporteure de la loi au Sénat ;
et les besoins en soins médico-techniques des résidents, soit « le Pathos moyen pondéré ou bien l'indice forfaitaire qui en tient lieu, dans l'attente de la «pathossification» de l'établissement » (Rap. Sén. n° 83, tome III, novembre 2008, Desmarescaux, page 56).
Ce forfait « soins » sera déterminé par arrêté de l'autorité compétente de l'Etat en application d'un barème et de règles de calcul fixés par arrêtés ministériels dans le cadre des tarifs plafonds (CASF, art. L. 314-2, al. 1 et 2 modifié).
« La tarification à la ressource aura également pour effet mécanique de rendre inopposable à l'assurance maladie la reprise des déficits d'exploitation des EHPAD sur les soins, ce qui doit entraîner une meilleure responsabilisation des gestionnaires dans le cadre des ressources qui leur sont imparties. Réciproquement, le dispositif proposé donnera une plus grande liberté aux établissements dans l'affectation des éventuels excédents de gestion, notamment pour accélérer l'investissement », explique un des autres rapporteur de la loi au Sénat, Alain Vasselle (Rap. Sén. n° 83, tome VII, novembre 2008, Vasselle, page 182).
Le forfait global relatif à la dépendance prendra en compte le niveau de dépendance moyen des résidents. Il sera fixé par un arrêté du président du conseil général et versé aux établissements par ce dernier au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) (CASF, art. L. 314-2, al. 3 modifié).
Les règles relatives au versement de l'APA en établissement seront donc mises en cohérence à partir du 1er janvier 2010 (CASF, art. L. 232-8 et L. 232-15 modifiés).
Rappelons que, en application de la législation en vigueur, l'APA en établissement peut être versée selon trois modalités :
au bénéficiaire ;
directement à l'établissement à titre individuel avec l'accord du bénéficiaire ;
à titre expérimental, par le président du conseil général qui assure la tarification de l'établissement volontaire, sous forme d'une dotation budgétaire globale afférente à la dépendance qui prend en compte le niveau de perte d'autonomie moyen des résidents de l'établissement.
« En pratique, la majeure partie des départements a adopté la technique de la dotation globale et ce qui devait être une expérimentation est largement devenu la règle », explique Alain Vasselle (Rap. Sén. n° 83, tome VII, novembre 2008, Vasselle, page 183). A partir de 2010, le versement de l'APA en établissement sous la forme d'une dotation globale sera donc généralisé à tous les établissements.
La prise en compte du niveau de dépendance moyen des résidents constitue par ailleurs un premier pas en direction d'une tarification à la ressource fondée sur le GMP, explique encore Alain Vasselle. Un point qui devrait être précisé dans le cadre du projet de loi sur le cinquième risque de la protection sociale. Pour l'heure, estime-t-il, ce dispositif législatif « n'interdit pas le maintien du dispositif actuel de tarification aux coûts historiques ». « Le calcul de la dotation dépendance, en l'absence de modification des décrets, continuera donc d'être effectué à partir du coût historique des facteurs de production de la prestation » (Rap. Sén. n° 83, tome VII, novembre 2008, Vasselle, page 184).
Les tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement seront fixés par le président du conseil général et opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées (CASF, art. L. 314-2, al. 4 modifié). Les modalités de fixation de ces tarifs seront précisées par décret.
Les prix des prestations relatives à l'hébergement resteront librement fixés par voie contractuelle et soumis à un arrêté fixant leur taux de revalorisation maximal chaque année dans les établissements pour personnes âgées (CASF, art. L. 314-2, al. 5 modifié) :
non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale et non conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement ;
partiellement habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, pour la fraction de leur capacité au titre de laquelle ils ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale ;
conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement et non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale ;
habilités au titre de l'aide sociale, à leur demande, à condition qu'ils aient accueilli en moyenne moins de 50 % de bénéficiaires de l'aide sociale sur les trois derniers exercices précédant la demande.
Des règles qui s'appliqueront également aux résidents non admis à l'aide sociale des établissements pour personnes âgées et des unités de soins de longue durée habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale (CASF, art. L. 314-2, al. 5 modifié).
Le projet de loi « proposait, dans sa version initiale, le retour à la situation qui prévalait avant la loi «droit des malades» [du 4] mars 2002 et la réintégration pure et simple des médicaments dans le tarif soins des EHPAD » (Rap. Sén. n° 83, tome III, novembre 2008, Desmarescaux, page 57). Une réintégration qui devait s'appliquer à partir du 1er janvier 2010 pour les conventions tripartites en vigueur à cette date et qui visait à maîtriser le volume des prescriptions, à les rationaliser et lutter contre la iatrogénie médicamenteuse.
Cependant, « la mesure proposée [était jugée] prématurée, trop d'éléments faisant aujourd'hui défaut pour une application concrète », a expliqué le député (UMP) Guy Malherbe au cours des débats. Rappelons en effet que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a prévu la publication d'un arrêté fixant le modèle de conventions à passer entre les EHPAD et les pharmaciens d'officine pour préciser le bon usage du médicament dans ces établissements en lien avec les médecins coordonnateurs (2). « Or, deux ans après le vote de la loi, cet arrêté n'est toujours pas publié », a-t-il dénoncé. Et d'en conclure que, « avant d'envisager toute évolution de la tarification des médicaments prescrits en EHPAD, il faudrait préalablement donner aux acteurs de terrain la possibilité de conclure ces conventions et d'en mesurer les effets sur la gestion des médicaments dans les établissements concernés » (J.O.A.N. (C.R.) n° 72 [2] du 1-11-08, pages 6684 et 6685).
Face aux craintes suscitées par le dispositif, l'Assemblée nationale a opté pour une solution de compromis. C'est pourquoi le texte final retient le principe d'une expérimentation de l'intégration des médicaments dans le forfait de soins. Elle s'effectue « sur la base du volontariat des établissements », a précisé le rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, Jean-Pierre Door (J.O.A.N. (C.R.) n° 72 [2] du 1-11-08, page 6686).
Les expérimentations relatives aux dépenses de médicaments et à leur prise en charge doivent donc être menées du 1er janvier 2009 au 1er janvier 2011 dans les EHPAD qui ne disposent pas d'une pharmacie à usage intérieur (PUI) ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire (GCS). Elles sont réalisées sur le fondement d'une estimation quantitative et qualitative de l'activité de ces établissements. Au titre de ces expérimentations, les tarifs de soins peuvent comprendre l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux (CASF, art. L. 314-8, al. 8 nouveau).
L'administration a précisé que l'expérimentation se déroulera en trois étapes. La première consiste à déterminer le montant du forfait « médicaments » à ajouter aux dotations « soins » des établissements volontaires pour l'expérimentation et à répertorier les établissements expérimentateurs. La deuxième étape est l'expérimentation proprement dite de la gestion des médicaments dans le budget des établissements et devrait durer environ une année : de juin 2009 à juin 2010. La dernière étape consiste dans l'élaboration d'un rapport d'évaluation (circulaire du 13 février 2009). La loi charge en effet le gouvernement de remettre au Parlement un rapport d'évaluation de ces expérimentations, portant également sur la lutte contre la iatrogénie, avant le 1er octobre 2010 (CASF, art. L. 314-8, al. 9 nouveau).
En fonction de ce bilan, et au plus tard le 1er janvier 2011, dans les EHPAD et les USLD, les dotations soins comprendront l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux. Elles comprendront également l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments visés ci-dessus et des prestations de services et d'adaptation associées ou, pour les établissements et services qui ne disposent pas d'une PUI ou ne partagent pas la pharmacie d'un GCS, de certains d'entre eux dont la liste sera fixée par arrêté (CASF, art. L. 314-8, al. 10 nouveau).
Pour ne pas pénaliser les personnes âgées hébergées en EHPAD par rapport à celles résidant à domicile pour l'accès aux médicaments les plus coûteux - « notamment ceux qui visent à accompagner la maladie d'Alzheimer », a précisé Valérie Létard lors des débats au Parlement (J.O.A.N. (C.R.) n° 72 [2] du 1-11-08, page 6687) -, la loi prévoit une liste de médicaments qui seront pris en charge par l'assurance maladie en plus de ceux intégrés dans les forfaits de soins. Cette liste sera fixée par arrêté. Ces spécialités seront prises en charge dans les conditions de droit commun (CASF, art. L. 314-8, al. 11 nouveau).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a prévu que les EHPAD qui ne disposent pas d'une PUI ou qui ne sont pas membres d'un GCS gérant une PUI sont tenus de conclure, avec un ou plusieurs pharmaciens d'officine, une ou des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes hébergées en leur sein. Un arrêté - non encore paru à ce jour - devant fixer le modèle-type de cette convention.
Complétant cette démarche, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit que la ou les conventions doivent désigner un pharmacien d'officine référent pour l'établissement. Le pharmacien référent a pour mission de concourir à la bonne gestion et au bon usage des médicaments destinés aux résidents. Il doit également collaborer, avec les médecins traitants, à l'élaboration par le médecin coordonnateur de l'établissement de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement dans chaque classe pharmaco-thérapeutique (code de la santé publique [CSP], art. L. 5126-6-1, al. 1 modifié).
La loi assigne en outre une nouvelle mission au médecin coordonnateur, en plus de celles déjà définies par décret (3). Il est ainsi chargé de contribuer, auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement, à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations incrits sur la liste des produits et des prestations remboursables par l'assurance maladie. A cette fin, il doit élaborer une liste, par classe pharmaco-thérapeutique, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents et avec le pharmacien chargé de la gérance de la PUI ou le pharmacien référent de l'établissement (CASF, art. L. 313-12, V modifié).
« Le recours à des professionnels de santé libéraux en EHPAD, fréquent et nécessaire, peut donner lieu à des pratiques irrégulières au regard des règles de financement qui imposent que ces professionnels soient défrayés sur la dotation soins de l'établissement. » C'est pourquoi la loi « confère une base légale aux procédures de récupération que les caisses d'assurance maladie veulent pouvoir lancer afin de recouvrer les sommes indûment versées et imputés sur l'enveloppe «soins de ville» ». Situation visée : « le professionnel de santé intervenant en EHPAD continue d'être payé en soins de ville alors qu'il devrait émarger à la dotation «soins» de l'établissement » (Rap. Sén. n° 83, tome III, novembre 2008, Desmarescaux, pages 54 et 55).
La loi fixe donc les grandes lignes de cette procédure de recouvrement. Lorsqu'un organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie prend en charge, pour une personne résidant dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ou dans une unité de soins de longue durée, à titre individuel, des prestations d'assurance maladie qui relèvent des tarifs « soins » de l'établissement, les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d'avance des frais, sont déduites par la caisse pivot des versements ultérieurs que la caisse alloue à l'établissement au titre du forfait de soins. Les modalités de reversement de ces sommes aux différents organismes d'assurance maladie concernés, lorsque la caisse pivot n'est pas elle-même l'organisme ayant subi le préjudice, seront définies par décret (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 133-4-4, al. 1 nouveau).
La procédure de recouvrement par l'assurance maladie s'ouvre par l'envoi à l'établissement d'une notification du montant réclamé. L'action en recouvrement se prescrit par 3 ans à compter de la date de paiement à la personne de la somme en cause. L'établissement peut cependant contester le caractère indû des sommes réclamées. Dans ce cas, c'est la commission de recours amiable de la caisse pivot qui est compétente pour traiter les réclamations (CSS, art. L. 133-4-4, al. 1 à 3 nouveaux).
Ces mesures sont applicables aux notifications de payer adressées depuis le 19 décembre dernier (art. 62, II de la loi).
« Le secteur social et médico-social privé non lucratif est régi par sept conventions collectives majeures », rappelle l'exposé des motifs de la loi. Les conventions collectives de travail, les conventions d'entreprise ou d'établissement et les accords de retraite qui sont agréés s'imposent aux autorités de tarification.
La loi supprime l'opposabilité des conventions collectives agréées aux autorités de tarification des EHPAD en prévision de la mise en place de la tarification à la ressource. Une mesure similaire à celle appliquée « dans le secteur sanitaire lorsque l'hôpital est passé à la tarification à l'activité », indique l'exposé des motifs. Pour autant, « les gestionnaires d'établissements devront continuer à respecter les conventions collectives agréées dans le cadre des ressources qui leur seront imparties », est-il précisé.
Selon le sénateur Alain Vasselle, le mécanisme de l'opposabilité des conventions collectives aux autorités de tarification « ne [pouvait] plus fonctionner tel quel avec un passage à un système de tarification à la ressource puisque l'allocation de moyens publics aux EHPAD ne doit plus être fonction que des seuls critères de l'état de dépendance des résidents et de leurs besoins en soins » (Rap. Sén. n° 83, tome VII, novembre 2008, Vasselle, page 182).
Bien que la mise en place de la tarification à la ressource soit prévue pour le 1er janvier 2010, cette mesure est immédiatement applicable. Objectif : « éviter les effets d'aubaine qui se traduiraient par une multiplication d'avenants dans l'année précédant le passage à la tarification à la ressource » (Rap. Sén. n° 83, tome VII, novembre 2008, Vasselle, page 183).
Poursuivant un objectif de convergence budgétaire, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 renforce et étend le dispositif des tarifs plafonds mis en place en 2008 pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS). Elle supprime également la procédure budgétaire contradictoire de fixation des tarifs pour les établissements qui sont soumis à ce nouveau mode de tarification.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 avait prévu que, dans le cadre de la répartition des enveloppes budgétaires par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et de l'objectif de convergence tarifaire, le ministre chargé de la sécurité sociale peut fixer, par arrêtés annuels, des tarifs plafonds ou les règles de calcul de ces tarifs pour les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux financés par l'assurance maladie, soit les structures pour personnes âgées et celles pour personnes handicapées (4).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 franchit un pas supplémentaire en matière de convergence tarifaire en prévoyant que le ministre peut également fixer par arrêté les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds (CASF, art. L. 314-3, al. 6 modifié).
Rappelons que, jusqu'à présent, seuls les EHPAD ont fait l'objet de la « tarification plafond ». Un arrêté a en effet fixé les tarifs plafonds « soins » applicables à ces structures en 2008 (5). En 2009, cette mesure concerne également les seuls EHPAD, a précisé l'administration dans sa circulaire budgétaire du 13 février 2009 (voir encadré, page 43).
La « tarification plafond » est étendue aux USLD (CSS, art. L. 174-6, al. 3 nouveau). Objectifs : « harmonise[r] les modalités de convergence ainsi que les modes de fixation des règles de calcul des tarifs des établissements relevant des champs sanitaire et médico-social » et « [traduire] une vision plus transversale de la prise en charge du grand âge entre les [deux] secteurs », selon l'exposé des motifs de la loi.
A noter : Le dispositif des tarifs plafonds est également étendu, par l'article 180 de la loi de finances pour 2009, aux structures sociales financées par l'Etat que sont les établissements et services d'aide par le travail, les centres d'hébergement et de réinsertion sociale, les centres d'accueil pour demandeurs d'asile, les services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et les services délégués aux prestations familiales (CASF, art. L. 314-4, al. 2 modifié).
Jusqu'à présent, le montant global des dépenses autorisées des établissements et services sociaux et médico-sociaux était fixé par l'autorité compétente en matière de tarification au terme d'une procédure budgétaire contradictoire, y compris pour les EHPAD.
Désormais, cette procédure n'est plus applicable aux établissements et aux services dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par arrêtés des ministres chargés de la sécurité sociale et des affaires sociales, c'est-à-dire aux établissements et services qui se sont vu fixer des tarifs plafonds (CASF, art. L. 314-7-1 nouveau). « La procédure contradictoire perd en effet son sens dès lors que les règles de calcul des tarifs sont fixées au niveau ministériel et ont une portée générale, sans possibilité de dérogation individuelle », a expliqué Alain Vasselle (Rap. Sén. n° 83, tome VII, novembre 2008, Vasselle, page 182).
Cette mesure, précise l'administration, s'applique aussi aux structures concernées par la tarification d'office, à savoir (circulaire du 13 février 2009) :
les établissements ou les services qui n'ont pas transmis dans les délais les données relatives au calcul des indicateurs médico-sociaux ;
ceux qui n'ont pas transmis leurs propositions budgétaires au 31 octobre 2008 ;
les EHPAD qui n'ont pas respecté l'obligation de conventionnement tripartite au 31 décembre 2007.
Les établissements dépassant les plafonds ministériels ne sont plus assujettis à l'obligation de dépôt des propositions budgétaires au 31 octobre de l'exercice N - 1, explique l'administration. La présentation des prévisions budgétaires doit donc s'effectuer dès la notification du tarif plafond de l'exercice par le biais d'un état des prévisions de recettes et de dépenses (circulaire du 13 février 2009).
Le délai de 60 jours à compter de la publication des enveloppes limitatives de crédits pour fixer les tarifs n'est plus applicable. Ainsi, pour les établissements concernés par la tarification d'office ou par la tarification plafond, l'autorité de tarification doit, dès publication des enveloppes limitatives, arrêter sans délais leur tarif pour l'exercice. Un courrier simple est suffisant pour notifier le tarif, est-il précisé (circulaire du 13 février 2009).
La loi instaure un état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) qui doit être transmis à l'autorité de tarification dès réception de la notification des tarifs de l'exercice (CASF, art. L. 314-7-1 nouveau). Un dispositif calqué sur celui applicable aux établissements de santé lors de la mise en place de la tarification à l'activité.
Le modèle d'EPRD sera fixé par arrêté au cours de l'exercice 2009. Par dérogation et à titre transitoire, les prévisions de dépenses pourront être en 2009 adressées via le cadre normalisé de la présentation du budget prévisionnel (circulaire du 13 février 2009).
A noter : le futur EPRD a également vocation à s'appliquer aux établissements financés partiellement sur les soins par atténuation des dépenses globales, c'est-à-dire aux foyers d'accueil médicalisé (circulaire du 13 février 2009).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 étend à nouveau le périmètre des actions pouvant être financées par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie en matière de formation. Une mesure nécessaire « afin de répondre aux objectifs fixés par le plan des métiers du secteur médico-social de recrutement de 400 000 personnes à l'horizon 2015 » (6), explique son exposé des motifs.
Ainsi, une partie des crédits reportés sur l'exercice en cours au titre des excédents des exercices précédents au sein de la section du budget de la CNSA consacrée à la promotion des actions innovantes et au renforcement de la professionnalisation des métiers de service pourra être utilisé pour le financement d'actions ponctuelles de préformation, de préparation à la vie professionnelle et de tutorat pour les personnels des établissements et services suivants (CASF, art. L. 14-10-9, al. 4 modifié) :
les établissements ou services d'enseignement et d'éducation spéciale qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou aux jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation ;
les centres d'action médico-sociale précoce ;
les établissements ou services de réadaptation, de pré-orientation et de rééducation professionnelle ;
les établissements ou services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ;
les établissements et les services, y compris les foyers d'accueil médicalisé, qui accueillent des personnes adultes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologie chronique, qui leur apportent à leur domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;
les centres de ressources et les structures expérimentales qui accueillent des personnes handicapées ou des personnes âgées dépendantes.
Sont exclus de ces financements : les EHPAD qui n'ont pas conclu leur convention tripartite ainsi que les logements-foyers accueillant des personnes âgées qui ont opté pour la dérogation à l'obligation de passer cette convention.
Les excédents peuvent également être utilisés pour le financement d'actions dans le cadre du plan de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences de l'ensemble de ces établissements, y compris les EHPAD et les logements-foyers.
A noter : la mesure du projet de loi initial prévoyant que la CNSA pourrait financer les frais de remplacement des personnels soignants, recrutés dans le cadre des mesures de médicalisation des établissements et services pour personnes âgées et qui suivent leurs formations pendant leur temps de travail, a été censurée par le Conseil constitutionnel. Le même sort a été réservé à la disposition qui prévoyait que la caisse financerait la formation des aidants et des accueillants familiaux - une mesure visant à mettre en oeuvre les plans « Alzheimer » et « autisme ». Motif : « ces dispositions n'ont pas d'effet ou ont un effet trop indirect sur les recettes des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement ».
Tirant le bilan d'une année d'application du plan « Alzheimer » le 2 février, le président de la République a fait savoir que le financement de la formation des aidants familiaux par la CNSA devrait être autorisé dans le cadre du projet de loi « HPST ».
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comporte des mesures relatives à la détermination des objectifs de dépenses d'assurance maladie pour les établissements sanitaires et médico-sociaux.
Jusqu'à présent, seules les opérations de fongibilité ayant eu lieu l'année précédente étaient prises en compte pour la fixation des objectifs de l'année. Autrement dit, la détermination des objectifs de dépenses d'assurance maladie pour l'ensemble de l'année ne tenait compte que des évolutions ayant eu lieu l'année précédente et à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvaient placés en tout ou en partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment les évolutions relatives aux conversions d'activité, comme par exemple la reconversion de lits du secteur sanitaire en places d'EHPAD. Or de telles opérations de fongibilité peuvent avoir lieu tout au long de l'année.
C'est pourquoi la loi prévoit désormais que les montants des objectifs de dépenses d'assurance maladie - fixés par l'Etat en fonction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie - peuvent être corrigés en fin d'année pour prendre en compte les opérations de fongibilité ayant eu lieu en cours d'année. La régularisation des opérations est faite au niveau national en fin d'année par la modification de l'arrêté ayant fixé les objectifs de dépenses.
Sont concernés par cette mesure (CSS, art. L. 162-22-2, al. 2, L. 162-22-9, al. 3, L. 174-1-1, al. 10 et L. 227-1, al. 15 ; CASF, art. L. 314-3, al. 3 et L. 314-3-2, al. 2 modifiés) :
l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (ODMCO), y compris les activités d'alternative à la dialyse et d'hospitalisation à domicile exercées par les établissements de santé publics et privés ;
l'objectif des dépenses d'assurance maladie (ODAM) composé des dotations annuelles de financement notamment pour les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation (SSR) dans les établissements de santé publics et privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier ou ayant opté pour la dotation globale de financement, les activités des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées et des hôpitaux locaux ainsi que les activités des unités de soins de longue durée ;
l'objectif quantifié national (OQN) pour les activités de SSR et de psychiatrie des établissements de santé privés autres que ceux participant au service public hospitalier ou ayant opté pour la dotation globale ;
l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville (ODSV) ;
l'objectif de dépenses d'assurance maladie des établissements et services sociaux et médico-sociaux géré par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (OGD-CNSA) ;
l'objectif spécifique médico-social hors champ CNSA des structures d'addictologie.
Pour les établissements et les services médico-sociaux concernés par cette mesure, la révision de l'objectif de dépenses d'assurance maladie en fin d'année tient compte de l'impact des modifications des règles de tarification des prestations et des changements de régime de financement dans ces structures (CASF, art. L. 314-3, al. 3 et L. 314-3-2, al. 2 modifiés).
S'agissant de l'ODMCO et de l'OQN des activités de SSR et de psychiatrie, il est précisé que les évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de cet objectif tiendront compte, notamment, des prévisions de l'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours (CSS, art. L. 162-22-2, II et L. 162-22-9, II modifiés).
Enfin, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie est l'autorité compétente chargée d'alerter l'Etat sur les risques de dépassement de l'ODMCO ou de l'OQN des activités de SSR et de psychiatrie (CSS, art. L. 162-22-3, II bis et L. 162-22-10, II bis nouveaux).
D'autres mesures concernent les établissements de santé : la clarification du statut des accueillants familiaux thérapeutiques et le mode de calcul de la participation des assurés.
En prévoyant que « les accueillants familiaux employés par des établissements publics de santé sont des agents non titulaires de ces établissements », la loi entend clarifier le statut des accueillants familiaux thérapeutiques (CASF, art. L. 444-1, al. 2 modifié). Une précision intervenue à l'initiative du sénateur (UMP) André Lardeux. Objectif : « clarifier la situation juridique des accueillants familiaux employés par les établissements publics de santé [jusque-là placés] dans une situation d'insécurité juridique préjudiciable au bon exercice de leur profession », a-t-il expliqué au cours des débats parlementaires (J.O. Sén. (C.R.) n° 94 S. du 21-11-08, page 7187).
A noter, cependant, que cette précision intervient au sein d'un article du code de l'action sociale et des familles - l'article L. 444-1 - qui concerne l'accueil familial social (accueil de personnes âgées ou de personnes handicapées). Et que le dernier alinéa de cet article prévoit qu'il n'est pas applicable aux accueillants familiaux thérapeutiques régis, eux, par l'article L. 443-10 du même code.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avait prévu que les tarifs nationaux des prestations d'hospitalisation, introduits par la tarification à l'activité, servent de base au calcul de la participation financière des assurés à partir de 2006. Une première fois repoussée au 31 décembre 2008, l'application de cette règle fait l'objet d'un second report au 31 décembre 2012. Jusqu'à cette date, les modalités de calcul de la participation de l'assuré dans les établissements publics de santé (à l'exception des hôpitaux locaux et des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées) et les établissements de santé privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier ou ayant opté pour la dotation globale de financement, sont fixées par voie réglementaire (loi n° 2003-1199 du 19 décembre 2003, art. 33, II modifié). Un décret du 23 février 2009 est d'ores et déjà venu fixer ces modalités de calcul (décret n° 2009-213 du 23 février 2009, J.O. du 24-02-09).
Selon l'exposé des motifs de la loi, ce nouveau report est justifié par le fait que « la modification de l'assiette de calcul du ticket modérateur et sa mise en oeuvre opérationnelle sont subordonnées aux évolutions du modèle de financement des établissements induites par les travaux sur la convergence tarifaire entre le secteur privé et le secteur public ». Rappelons en effet que les tarifs des établissements de santé publics et privés doivent converger au plus tard en 2012. A ce titre, la loi prévoit qu'un bilan d'avancement du processus de convergence doit être transmis au Parlement avant le 15 octobre de chaque année jusqu'à cette date (loi n° 2003-1199 du 19 décembre 2003, art. 33, VII modifié).
Dans la circulaire de campagne budgétaire des établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées du 13 février, l'administration précise que, en 2009, comme en 2008, seuls les EHPAD sont concernés par la « tarification plafond » que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 renforce.
Cette mesure doit permettre d'attribuer les moyens de l'assurance maladie de façon plus équitable en engageant une dynamique de convergence tarifaire dans les établissements pour personnes âgées, a expliqué la secrétaire d'Etat à la solidarité lors de la présentation du projet de loi devant le Sénat le 12 novembre dernier, soulignant que, dans ce secteur, les écarts vont de 1 à 3 pour un même service rendu.
Selon Valérie Létard, plus de 80 % des établissements concernés verront leurs moyens progresser fortement. « Les établissements dont les ressources sont inférieures au tarif plafond bénéficieront d'augmentations leur permettant de l'atteindre dès la première année de mise en place du dispositif », a indiqué la sénatrice Sylvie Desmarescaux. « En moyenne, le gain devrait être de l'ordre de 30 % à 40 % pour ces structures au terme de a démarche de remise à niveau.» Pour les établissements se situant au-delà du tarif plafond, la dotation « soins » « ne devrait pas être réduite, mais elle serait stabilisée », a encore précisé la rapporteure de la loi. « Les structures concernées seraient vivement incitées à accroître et densifier leur activité pour justifier les ressources qui leur sont attribuées. » Cette mesure devrait en outre permettre un « gain budgétaire net [de] 25 millions d'euros par an, dès 2009, pour les seuls EHPAD » (Rap. Sén. n° 83, tome III, novembre 2008, Desmarescaux, pages 56 et 57).
LES RÈGLES DE MISE EN OEUVRE
La « tarification plafond » obéit à trois principes directeurs : l'intégration des dispositifs médicaux en année pleine ; une revalorisation limitée à 0,5 % des budgets pour les établissements en dépassement en 2009 ; une convergence tarifaire de 2010 à 2016 ramenant, à l'issue de la période, tous les tarifs en dépassement aux tarifs plafonds. En outre, selon l'administration, l'ajustement des ressources à la population accueillie, et donc le maintien du caractère équitable des ressources allouées, est garanti par le dispositif d'actualisation du groupe iso-ressouces moyen pondéré « soins » (GMPS) au-delà d'une variation de 50 points. Il est tenu compte de cette variation du GMPS au cours de l'exercice suivant celui au cours duquel elle est constatée (circulaire du 13 février 2009).
Pour 2009, un arrêté - à paraître - devrait revaloriser le tarif plafond « soins » des EHPAD qui ont opté pour le tarif global à 12,08 € pour ceux qui ne disposent pas d'une PUI (pharmacie à usage intérieur) et à 12,83 € pour ceux qui en disposent. Pour les établissements qui ont opté pour le tarif partiel, ce tarif devrait s'élever à 9,20 € s'ils ne disposent pas d'une PUI et à 9,89 € pour les autres (circulaire du 13 février 2009).
L'équation GMPS constitue la base de calcul pour l'ensemble des établissements, étant précisé que pour les établissements non tarifés au GMPS, l'application de cette équation ne sert qu'à vérifier leur situation au regard du plafond et non au calcul de la dotation 2009. Enfin, la revalorisation du budget « soins » d'un établissement dont la dotation historique serait proche du plafond ne doit pas conduire à un dépassement de celui-ci (circulaire du 13 février 2009).
Le projet de loi comportait à l'origine un article visant à compléter les mesures d'accompagnement des établissements de santé dont la situation financière s'est dégradée à la suite de l'introduction de la tarification à l'activité. Au cours de l'examen parlementaire du texte, le Sénat a étendu ce dispositif aux établissements et services sociaux et médico-sociaux gérés par des organismes de droit privé à but non lucratif (à l'exception des foyers de jeunes travailleurs). Il était ainsi prévu que, en cas de déséquilibre financier significatif et prolongé ou de dysfonctionnements dans la gestion de ces établissements et services, l'autorité de tarification compétente devait adresser à la personne morale gestionnaire une injonction de remédier au déséquilibre financier ou aux dysfonctionnements constatés et de produire un plan de redressement adapté. Etant précisé que les modalités de retour à l'équilibre financier devaient donner lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. En cas de refus de l'organisme gestionnaire, l'autorité de tarification compétente pouvait désigner un administrateur provisoire de l'établissement.
Censurée par le Conseil constitutionnel au motif qu'elle ne trouve pas sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale, cette mesure devrait être reprise dans le projet de loi « HPST », a indiqué le gouvernement.