La direction générale de l'action sociale (DGAS) et la direction de la sécurité sociale (DSS) ont adressé leurs instructions aux préfets pour la mise en oeuvre de la campagne budgétaire 2009 des établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées (1). La circulaire insiste plus particulièrement sur les mesures prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 à l'égard des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : mise en oeuvre de la convergence tarifaire à travers les tarifs plafonds, suppression de la procédure contradictoire de fixation des tarifs... (sur les réactions des associations, voir page 28).
En 2009, comme en 2008, le dispositif de « tarification plafond » s'applique aux seuls EHPAD, indique la circulaire. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a en outre prévu qu'un arrêté ministériel peut ramener les tarifs pratiqués par les établissements au niveau des tarifs plafonds. Cette tarification obéit à trois principes directeurs : l'intégration des dispositifs médicaux en année pleine, une revalorisation limitée à 0,5 % des budgets pour les établissements en dépassement en 2009 et une convergence tarifaire de 2010 à 2016 ramenant, à l'issue de la période, tous les tarifs en dépassement au niveau des tarifs plafonds.
Un arrêté - à paraître - devrait les revaloriser en 2009 à 12,08 € pour les établissements ayant opté pour le tarif global et qui ne disposent pas d'une pharmacie à usage intérieur (PUI) et à 12,83 € pour ceux disposant d'une PUI. Pour les établissements ayant opté pour le tarif partiel, le tarif plafond devrait s'élever à 9,20 € s'ils ne disposent pas d'une PUI et à 9,89 € pour les autres.
L'équation GMPS (groupe iso-ressources moyen pondéré soins) constitue la base de calcul des tarifs plafonds pour l'ensemble des établissements, étant précisé que pour ceux qui ne sont pas encore soumis à la tarification GMPS, son application ne sert qu'à vérifier la situation budgétaire de l'EHPAD au regard du plafond et non à calculer sa dotation.
La suppression de la procédure budgétaire prévue par la loi est le corollaire direct de la mise en place de la « tarification plafond ». En effet, explique la circulaire, compte tenu du caractère prédéterminé de la ressource allouée, la procédure contradictoire de fixation des tarifs perd le sens qu'elle pouvait avoir dans un contexte itératif d'approbation des propositions budgétaires. En conséquence, les établissements dépassant les plafonds ministériels ne sont plus assujettis à l'obligation de dépôt des propositions budgétaires au 31 octobre de l'exercice N-1, est-il précisé. La présentation des prévisions budgétaires doit s'effectuer dès la notification du tarif plafond de l'exercice. En 2009, dans l'attente de la fixation du modèle d'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) instauré par la loi, les prévisions de dépenses pourront être adressées via le cadre normalisé de présentation du budget prévisionnel. Par ailleurs, le délai de 60 jours à compter de la publication des enveloppes limitatives de crédits pour fixer les tarifs n'étant plus applicable, l'autorité de tarification doit, dès publication de ces enveloppes, arrêter sans délai le tarif des établissements concernés.
La tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes devant prochainement évoluer dans le sens d'une globalisation accrue, la circulaire demande aux préfets d'inciter les établissements à opter pour le tarif global lorsque ceux-ci entrent dans le conventionnement de deuxième génération. Ils doivent également faciliter cette option pour les établissements qui l'envisageraient avant même la fin de leur première convention tripartite. A noter : le taux d'actualisation du tarif global en 2009 est supérieur à celui du tarif partiel.
La globalisation se manifeste également par la réintroduction des dispositifs médicaux dans le tarif « soins ». Elle s'effectue en année pleine, par la revalorisation de la valeur du point pour les établissements tarifés au GMPS et, pour les autres structures, sur la base forfaitaire correspondant à huit mois supplémentaires de prise en charge de ces dispositifs par rapport à 2008. Une règle qui s'applique quelle que soit la situation de l'établissement vis-à-vis des tarifs plafonds. Les préfets doivent aussi veiller à ce que les places d'hébergement temporaire bénéficient de la réintégration des dispositifs médicaux. Autre précision : les résidents ne peuvent se voir demander par les établissements l'achat de ces dispositifs avant leur entrée en institution sous peine d'une reprise des crédits afférents sur la dotation « soins » des prochains exercices au titre de la récupération des indus.
La circulaire fait également le point sur la réintégration des médicaments dans le forfait « soins ». Cette mesure, prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, s'applique à titre expérimental jusqu'au 1er janvier 2011, date prévue pour sa généralisation.
La DGAS et la DSS demandent aux préfets de rendre effective la date butoir d'achèvement du conventionnement tripartite fixée, pour mémoire, au 31 décembre 2007. A ce jour, indiquent-elles, 7 000 places d'EHPAD ne sont ni conventionnées ni tarifées. Les préfets doivent donc tarifer d'office immédiatement tous les établissements non conventionnés. Et reconduire la dotation fixée en 2008 pour les structures qu'ils ont tarifées par arrêté qui n'ont toujours pas conclu de convention tripartite.
Largement amorcée dans le secteur du handicap, la politique de contractualisation reposant sur le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) doit être poursuivie. Elle est dotée de 31 millions d'euros en 2009. Les préfets sont appelés à respecter les engagements pris dans les contrats en cours lors de l'actualisation des tarifs.
Autre consigne : valoriser l'intérêt des groupements de coopération sociale et médico-sociale, notamment pour les gestionnaires de petite taille pour lesquels la contractualisation peut paraître trop lourde à mettre en oeuvre.
La circulaire fixe par ailleurs à 1,6 % le taux de revalorisation salariale moyen, pour tous les établissements quel que soit leur statut, y compris ceux relevant de la fonction publique hospitalière et du secteur privé à but lucratif. Les autres dépenses de fonctionnement sont quant à elles revalorisées de 1,6 % au titre de l'inflation. Ces taux n'ont toutefois pas vocation à être appliqués uniformément, rappellent la DGAS et la DSS. Ils doivent tenir compte du caractère raisonnable des évolutions budgétaires sollicitées au regard de celle de l'enveloppe. En outre, les moyens de l'établissement doivent s'apprécier relativement aux moyens accordés à des structures comparables.
Enfin, le projet de loi « hôpital, patients, santé et territoires » prévoit la suppression des comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale au 1er janvier 2010. Mais, jusque-là, ils doivent être maintenus, enjoint la circulaire. C'est pourquoi les mandats de membres de ces comités arrivant à expiration au cours de l'exercice 2009 doivent être prolongés jusqu'au 31 décembre 2009. Par ailleurs, les fenêtres de dépôt des projets doivent être placées au premier semestre 2009 afin d'éviter que des projets déposés tardivement ne puissent pas être instruits en raison de l'entrée en vigueur de la loi.
(1) Une note de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, répartissant les crédits de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie « médico-social » en enveloppes régionales et départementales, doit apporter des précisions sur la mise en oeuvre de la campagne budgétaire.