La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 Maladie-Famille-Retraite-Accidents du travail Lutte contre les fraudes

C'est dans le contexte particulier de la crise financière et économique internationale qui sévit depuis plus de 6 mois que la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009 a été adoptée par le Parlement. Si, en septembre dernier, lors de la présentation du projet de loi, le gouvernement affichait l'ambition de ramener le régime général à l'équilibre d'ici à 2011, il a dû, depuis, repousser cette échéance à 2012 et entend aujourd'hui limiter l'impact de la crise sur les déficits. Au fur et à mesure que les instruments financiers sont affinés, les objectifs de réduction des dépenses de sécurité sociale sont révisés. Le ministre du Budget et des Comptes publics a ainsi indiqué le 19 janvier que le régime général devrait afficher un déficit de 10,5 milliards d'euros en 2008 contre 9,3 annoncés en novembre dernier. Et devrait même frôler les 15 milliards en 2009 (au lieu de 12,6) a-t-il de nouveau précisé le 17 février. Eric Woerth a expliqué que cette situation était liée non seulement à une baisse des recettes encore plus forte que celle initialement prévue, résultant d'une moindre hausse de la masse salariale (+ 3,7 % en 2008, au lieu de + 4,25 %), mais aussi au report - au mieux en juillet prochain - de la hausse progressive des cotisations d'assurance vieillesse (0,3 point en 2009, 0,4 point en 2010 et 0,3 point en 2011) (1).

Pour tenter de redresser les comptes du régime général, plombés par les déficits des branches « maladie » (- 4,2 milliards d'euros en 2008) et « vieillesse » (- 5,8 milliards), la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 table notamment sur la maîtrise médicalisée « constante » des dépenses de santé, par exemple en mettant à la disposition des professionnels de santé des référentiels pour la prescription d'actes de soins en série. Selon le gouvernement, des efforts en ce sens seront aussi faits au travers des objectifs assignés aux futures agences régionales de santé prévues par le projet de loi « hôpital, patients, santé et territoires » (2), actuellement débattu au Parlement. La réduction du déficit passe également par la création de nouvelles recettes pour la branche maladie, telles que l'instauration d'une contribution de 2 % à la charge des employeurs - dite « forfait social » - portant sur l'intéressement ou la participation salariale, ou encore le relèvement de la taxe sur le chiffre d'affaires des mutuelles. Pour éviter que les comptes de la branche vieillesse ne sombrent, le gouvernement mise avant tout sur une nouvelle relance de l'emploi des seniors, notamment en levant les obstacles au cumul emploi-retraite, en portant le taux de la surcote à 5 % pour toutes les années travaillées au-delà de l'âge requis à compter du 1^er janvier 2009 ou encore en reculant l'âge de la retraite d'office à 70 ans.

Autre ambition affichée du gouvernement : augmenter l'offre de garde des jeunes enfants grâce à l'assouplissement des conditions d'exercice du métier d'assistante maternelle (possibilité de regroupement, augmentation à 4 du nombre d'enfants gardés). Il a également décidé de soutenir les parents ayant des horaires de travail atypiques, une situation qui les exposent à des frais de garde plus importants. Pour eux, le complément du libre choix de mode de garde sera majoré.

Cette année, la loi de financement de la sécurité sociale comprend aussi des dispositions qui améliorent la prise en charge des victimes d'accidents du travail et renforcent les dispositifs de lutte contre la fraude aux prestations sociales.

A noter : les dispositions de la loi relatives au secteur médico-social - révision de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, introduction des médicaments dans leur forfait global de soins... - seront détaillées dans un dossier spécifique ultérieur.

Le gouvernement l'assure : cette année, aucune mesure d'économies ne pèsera sur les assurés (3). Le seul mot d'ordre est de poursuivre la maîtrise médicalisée des dépenses, au travers notamment d'un suivi plus strict de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) et de la création de référentiels d'aide à la prescription d'actes de soins.

Pour 2009, le Parlement a voté un ONDAM de 157,6 milliards d'euros, en progression de 3,3 % (contre 2,8 % l'année dernière). Pour le gouvernement, il s'agit d'un « objectif ambitieux mais réaliste », le taux de croissance retenu étant celui des dépenses constatées en 2008. Cet ONDAM devrait ainsi « permettre d'éviter de solliciter davantage les assurés et de donner à notre système de santé les moyens de se moderniser », a estimé, en septembre dernier, la ministre de la Santé, qui avait encore l'ambition d'améliorer les comptes de la branche maladie. Depuis, du fait de la crise économique internationale, son déficit a été revu à la hausse : il devrait s'élever à 4,2 milliards d'euros à la fin 2008, contre 4 milliards estimés par la commission des comptes de la sécurité sociale à l'automne dernier (4). Et il devrait s'établir à 4,6 milliards d'euros en 2009, contre les 3,4 milliards escomptés, a indiqué dernièrement Eric Woerth.

Malgré tout, explique le gouvernement, « cette progression de 3,3 % [de l'ONDAM] suppose des économies de 2,2 milliards d'euros », économies qui résulteront de la mise en place de certains instruments créés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (extension des cas de mise sous accord préalable, encadrement des frais de transport et de taxi, délai de 6 mois entre un accord de revalorisation tarifaire des professionnels de santé et sa mise en oeuvre...) (5), « de la poursuite des efforts de maîtrise médicalisée [des dépenses], du renforcement de l'efficience du système de santé, notamment à l'hôpital, et de stratégies de modération des volumes, de diminution des tarifs et des coûts, notamment des médicaments ».

Les « soins de ville » bénéficient cette année d'une enveloppe de 73,2 milliards d'euros, ce qui correspond à une progression des dépenses remboursables de 3,1 % (contre 3,2 % en 2008).

En outre, 50,9 milliards d'euros sont attribués aux établissements de santé tarifés à l'activité et 18,7 milliards aux établissements de santé, soit une progression des dépenses de 3,1 %. Près de un milliard d'euros est consacré aux « autres modes de prise en charge » : soins pour les ressortissants français à l'étranger, dotation nationale en faveur des réseaux et dépenses médico-sociales non déléguées à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

Du côté du secteur médico-social, une enveloppe de 6,2 milliards d'euros a été arrêtée pour les personnes âgées et de 7,7 milliards pour les personnes handicapées, ce qui correspond au total à une progression des dépenses de 6,3 %.

Chaque année, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) doit transmettre avant le 15 juin au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement des propositions relatives à l'évolution des charges et des produits des organismes de sécurité sociale au titre de l'année suivante et aux mesures nécessaires (6) pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie (sur ce cadrage, voir encadré, page 44). Ces propositions doivent désormais être accompagnées d'un bilan détaillé de la mise en oeuvre et de l'impact financier des propositions de l'année précédente qui ont été retenues dans le cadre de la loi de financement de sécurité sociale, ainsi que des négociations avec les professionnels de santé (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 111-11, al. 3 nouveau).

Une obligation identique est également assignée au comité d'alerte qui, rappelons-le, doit au 1^er juin de chaque année rendre un avis sur le respect de l'ONDAM pour l'exercice en cours. Avis dans lequel il analyse l'impact des mesures conventionnelles (7)et celui des déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie. Dorénavant, il doit aussi analyser les conditions d'exécution de l'ONDAM pour l'année précédente et le risque qui en résulte pour le respect de l'objectif de l'année en cours (CSS, art. L. 114-4-1, al. 3 modifié). Sans changement, lorsqu'il y a un risque sérieux de dépassement de l'objectif, il doit le notifier au gouvernement et au Parlement, ainsi qu'aux caisses nationales d'assurance maladie. Ces dernières proposent alors des mesures de redressement, qui doivent maintenant être transmises dans un délai de un mois au comité d'alerte par l'UNCAM (CSS, art. L. 114-4-1, al. 4 modifié).

Afin d'assurer une meilleure maîtrise des dépenses de santé, le gouvernement souhaite que les organismes complémentaires soient mieux associés à la vie conventionnelle. Si une première étape a déjà été franchie avec la précédente loi de financement de la sécurité sociale (8), celle pour 2009 va plus loin, puisque l'Union nationale des caisses d'assurance maladie doit désormais inviter systématiquement l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) aux négociations des conventions avec les professionnels de santé (accord de bon usage des soins, contrat de bonne pratique ou de santé publique...). L'Unocam doit, dans un délai fixé par décret, faire part de sa décision d'y participer ou non. Dans l'affirmative, elle sera auditionnée par le conseil de l'UNCAM (CSS, art. L. 162-14-3, al. 1 nouveau).

En outre, stipule le texte, « les accords, conventions ou avenants concernant des professions ou prestations, définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour lesquelles la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie est minoritaire, ne sont valides que s'ils sont également conclus par l'Unocam » (CSS, art. L. 162-14-3, al. 2). C'est le cas « particulièrement dans les secteurs tels que l'optique et le dentaire, où le financement [des organismes complémentaires] est majoritaire, voire essentiel », a expliqué le gouvernement : l'assurance maladie ne prend en effet en charge que 5 % du total des coûts des dépenses d'optique pour les adultes et 18 % du coût total des prothèses dentaires. Deux dispositions sont toutefois prévues afin d'« éviter un éventuel blocage de la vie conventionnelle dans ces secteurs », souligne l'exposé des motifs du projet de loi. D'une part, la signature de l'Unocam doit être obtenue par un vote à la majorité de 60 % au moins des voix exprimées (CSS, art. L. 182-3, al. 7 nouveau). D'autre part, si elle refuse de conclure une convention, l'UNCAM peut tout de même transmettre cette dernière pour approbation, après un certain délai fixé par décret, aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (CSS, art. L. 162-14-3, al. 3 nouveau).

Parce que « des écarts importants sont constatés entre les traitements proposés aux patients par les professionnels de santé pour le même diagnostic », la LFSS pour 2009 prévoit, pour les actes de soins en série (9), de mettre à la disposition des professionnels de santé des référentiels validés par la Haute Autorité de santé. Une mesure d'autant plus justifiée selon Jean-Pierre Door, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, que « le nombre d'actes inutiles pris en charge par l'assurance maladie représente, selon les services du ministère du Budget et des Comptes publics, «un potentiel d'efficience sans doute non négligeable» » (Rap. A.N. n° 1211, tome 2, Door, page 137).

La situation du patient est ainsi désormais au coeur du référentiel que doivent suivre les médecins prescripteurs. Ce document doit préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service médical de la caisse primaire d'assurance maladie - dont les modalités doivent être définies par l'UNCAM - est nécessaire pour poursuivre « à titre exceptionnel » la prise en charge, indique le texte (CSS, art. L. 162-1-17, al. 1 modifié).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu un certain nombre de mesures en vue d'améliorer l'offre de garde des jeunes enfants et les conditions de leur accueil. Objectif : créer, d'ici à 2012, entre 200 000 et 400 000 places de garde supplémentaires. Elle aménage en outre le complément de libre choix du mode de garde de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), notamment pour mieux solvabiliser les parents aux horaires de travail atypiques.

A noter : la PAJE doit faire l'objet d'une étude d'impact, dont les résultats seront transmis au Parlement avant le dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Selon l'enquête « Emploi » de l'INSEE de 2007, dans 469 000 familles avec de jeunes enfants de moins de 6 ans (soit 14 % des familles), le parent, dans le cas des familles monoparentales, ou les deux parents, dans le cas des couples, travaillent habituellement le soir (entre 20 heures et minuit), la nuit (entre minuit et 5 heures du matin) ou le dimanche. Ce qui a des « conséquences pour la garde des enfants, généralement plus coûteuse à ces horaires atypiques », reconnaît le gouvernement. Afin de mieux tenir compte de ces contraintes et en s'appuyant sur le rapport « Tabarot » sur le développement de l'offre d'accueil de la petite enfance (10), le Parlement a voté le principe de la modulation du complément de libre choix du mode de garde de la PAJE en fonction des « horaires spécifiques de travail des parents » et ce, aussi bien en cas d'accueil individuel direct (assistantes maternelles ou garde à domicile) qu'en cas de recours à des associations ou à des entreprises mandataires (CSS, art. L. 531-5, III et L. 531-6, al. 1 modifiés). Selon le gouvernement, le complément devrait être dans ce cas majoré de 10 %. Pour mémoire, l'objet de cette prestation est de prendre en charge partiellement la rémunération et les cotisations sociales de l'assistante maternelle ou de la garde d'enfant. Son montant varie selon les ressources du foyer, le nombre d'enfants gardés et le type de lien juridique entre l'employeur et le professionnel engagé (recours à une association mandataire agréée ou embauche directe).

Un décret précisera les modalités d'octroi de ce complément de libre choix du mode de garde majoré.

Au cours des débats, la députée (PS) des Charentes, Martine Pinville, a demandé au gouvernement de préciser clairement - comme il entend d'ailleurs le faire - que « seul l'un des deux parents puisse être concerné par ces horaires et non les deux » (J.O.A.N. n° 92 [C.R.] du 1-11-08, page 6762). De leur côté, les sénateurs ont attiré l'attention du gouvernement sur le fait qu'il doit s'agir ici de « mieux soutenir les parents qui ne peuvent pas faire autrement que de rentrer tard le soir ou de travailler la nuit, et non de contribuer à un élargissement excessif des tranches horaires de travail au prétexte que la garde des enfants ne lui fait pas obstacle » (Rap. Sén. n° 83, tome VII, Vasselle, page 292). D'autant plus que le coût de la mesure a été estimé à 25 millions d'euros par la secrétaire d'Etat chargée de la famille, lors d'un déplacement dans la Mayenne le 20 octobre.

Jusqu'à présent, lorsque le ménage ou la personne employait une assistante maternelle agréée, le montant des cotisations et contributions sociales était pris en charge en totalité, pour chaque enfant, via le complément de libre choix du mode de garde de la PAJE, à la condition que la rémunération de l'assistante maternelle ne dépasse pas un montant égal à 5 fois la valeur horaire du SMIC par jour et par enfant. Pour bénéficier de la totalité de la prise en charge, les parents ne doivent donc pas rémunérer l'assistante maternelle au-delà de ce montant journalier. Or, « celle-ci, lorsqu'elle effectue des journées de travail particulièrement longues, peut légitimement considérer qu'il n'est pas normal que sa rémunération soit limitée par ce plafond. Pour contourner cet obstacle, on constate que les parents répartissent les heures de garde réellement effectuées sur des jours fictifs afin de maintenir le taux de salaire horaire de l'assistante maternelle tout en conservant l'intégralité du remboursement des charges sociales », a expliqué Alain Vasselle, rapporteur au Sénat (Rap. Sén. n° 83, tome VII, Vasselle, page 290). Pour mettre fin à cette « pratique frauduleuse », la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit désormais que cette rémunération ne devra pas excéder un taux de salaire horaire maximum fixé par décret (CSS, art. L. 531-5, II, al. 1 modifié). Cette mesure comporte deux avantages, selon Alain Vasselle : d'une part, permettre aux parents de déclarer les heures quotidiennes de leur assistante maternelle tout en continuant de bénéficier de la totalité du remboursement des cotisations sociales et, d'autre part, revaloriser le pouvoir d'achat de cette professionnelle de l'enfance (Rap. Sén. n° 83, tome VII, Vasselle, page 291). D'ailleurs, le gouvernement a indiqué, lors des débats au Parlement, que cette mesure devait permettre d'« améliorer les revenus des assistants maternels, dont le plancher actuel est de 0,281 SMIC par heure et par enfant accueilli » en les portant à un niveau supérieur au SMIC.

Le Parlement a également adopté deux dispositions visant à « augmenter de manière sensible » le nombre de places offertes pour la garde de jeunes enfants : porter de 3 à 4 le nombre d'enfants gardés par les assistantes maternelles et donner la possibilité à ces dernières de se regrouper. Des mesures qui n'ont pas suscité l'enthousiasme de la caisse nationale des allocations familiales (CNAF) qui, lors de son conseil d'administration du 7 octobre, a réaffirmé son souhait de voir « se développer en priorité l'offre de garde en accueil collectif ». Le gouvernement, lui, estime qu'elles vont accroître « le nombre de bénéficiaires de la prestation d'accueil du jeune enfant et plus précisément du complément de libre choix du mode de garde qui solvabilise le recours à un assistant maternel à raison d'environ 5 000 € par an et par place créée en moyenne ». Mais augmenter l'offre de garde, c'est aussi recruter davantage, ce à quoi s'est engagée Nadine Morano, la secrétaire d'Etat chargée de la famille, lors de la présentation du plan pour les métiers de la petite enfance en octobre dernier, en annonçant qu'il fallait notamment « agréer 45 000 assistantes maternelles supplémentaires » (11).

Jusqu'à présent, l'article L. 421-4 du code de l'action sociale et des familles (CASF) limitait à 3 le nombre d'enfants pouvant être accueillis par l'assistante maternelle après agrément délivré par le président du conseil général. « Ce plafond, explique l'exposé des motifs, constitue une contrainte forte pour le développement de l'offre d'accueil de la petite enfance chez les assistants maternels et les possibilités de souplesse dans les agréments délivrés. » Aussi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 porte-t-elle à 4 le nombre d'enfants mineurs pouvant être accueillis simultanément, dans la limite de 6 mineurs de tous âges (CASF, art. L. 421-4, al. 1 modifié). Ce sont ainsi « 50 000 places qui pourront être créées en 2009 [...] pour un coût global de 50 millions d'euros », a souligné Nadine Morano.

Un décret doit encore déterminer les modalités d'application de cette mesure. Lors des débats au Parlement, la secrétaire d'Etat chargée de la famille a assuré - pour répondre aux craintes du secteur - que ce texte ferait bien la distinction entre « enfants qui marchent/enfants qui ne marchent pas », et préciserait que les assistantes maternelles ne pourront « garder au maximum que 2 enfants qui ne marchent pas ».

Quoi qu'il en soit, cette mesure n'a pas recueilli les faveurs de la caisse nationale des allocations familiales, qui regrette « un dispositif inadéquat, tant pour les assistantes maternelles que pour les enfants gardés, ainsi qu'un accroissement de la charge de travail ».

« Les caractéristiques du domicile de l'assistant maternel ou sa localisation géographique peuvent constituer un obstacle pour trouver des enfants à garder, en particulier dans certaines zones sensibles ou des quartiers défavorisés, voire même décourager des candidatures à l'agrément », affirme le gouvernement dans l'exposé des motifs. C'est pourquoi la loi permet à 4 assistantes maternelles au maximum, et aux enfants qu'elles accueillent, de se regrouper dans un local en dehors de leur domicile (12). A noter : les règles de droit commun du code de l'action sociale et des familles qui encadrent la profession d'assistante maternelle s'appliquent également à celles exerçant dans le cadre d'un tel regroupement.

Pour pouvoir se regrouper, les assistantes maternelles doivent toutefois signer une convention avec la caisse d'allocations familiales et le président du conseil général, document qui précise les conditions d'accueil des mineurs (13). Le président du conseil général ne la paraphera, après avis de la commune d'implantation, qu'à la condition que le local garantisse la sécurité et la santé des mineurs.

A l'occasion de la discussion de cette disposition, Hervé Féron, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, a attiré l'attention sur l'importance de certaines clauses que la convention devrait stipuler. Selon lui, « il ne paraît pas possible qu'un regroupement s'organise sans qu'un professionnel qualifié de la petite enfance soit désigné comme un référent pour mettre en oeuvre le projet d'accueil, assurer un suivi pédagogique et jouer un rôle de supervision si des difficultés relationnelles apparaissent dans l'équipe d'assistants maternels ». Ce référent pourrait « être le responsable d'un autre établissement d'accueil de jeunes enfants ou un travailleur social de la collectivité territoriale ». En outre, en matière de responsabilité, il rappelle que, « les parents restant les employeurs individuels des assistants maternels, il devra être clairement précisé qu'ils ne pourront adresser de réclamations sur la qualité de l'accueil qu'auprès de l'assistant maternel responsable juridiquement de leur enfant ». Enfin, le député estime que la convention doit définir les modalités de remplacement de l'assistante maternelle en cas d'indisponibilité ou encore les règles relatives à l'obligation d'assurance individuelle des professionnels pour circonscrire le champ de la responsabilité de la personne morale qui met à disposition le local (Rap. A.N. n° 1211, tome 4, Féron, page 65).

Jusqu'alors, la branche famille prenait en charge les majorations des pensions de vieillesse pour les parents d'au moins 3 enfants - également appelée « bonification pour enfants » (14) - à hauteur de 60 %, le Fonds de solidarité vieillesse assurant le financement des 40 % restants. Pour clarifier le financement de ces avantages familiaux de retraite - et, au final, contribuer au redressement des comptes de la branche vieillesse -, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit que la caisse nationale des allocations familiales prend en charge une fraction des dépenses consacrées à ces majorations à hauteur de 70 % pour l'année 2009, de 85 % pour 2010, puis intégralement à compter de 2011. Selon le ministre du Budget et des Comptes publics, cette disposition devrait « permettre à la caisse nationale d'assurance vieillesse d'améliorer ses comptes dès 2009 de près de 500 millions d'euros. D'ici à 2011, cela représentera 1,8 milliard d'euros d'apport à l'assurance vieillesse ». Lors de son conseil d'administration du 7 octobre, la CNAF a, de son côté, émis une réserve sur cette mesure, craignant que ce transfert de charges ne se fasse « au détriment d'une réelle revalorisation des allocations familiales et d'une politique ambitieuse en matière d'accueil de jeunes enfants ».

A SUIVRE

DANS CE NUMÉRO

I. Les mesures relatives à l'assurance maladie

A. L'ONDAM

B. La participation accrue des organismes de protection complémentaire aux négociations conventionnelles

C. Des référentiels pour la prescription d'actes de soins en série

II. Les dispositions propres à la branche famille

A. Les aménagements apportés au complément de libre choix du mode de garde

B. L'assouplissement des conditions d'exercice du métier d'assistante maternelle

C. La prise en charge des majorations pour enfants des pensions de vieillesse

DANS UN PROCHAIN NUMÉRO

III. Les mesures relatives à la branche vieillesse

IV. Les dispositions concernant la branche « AT-MP »

V. La lutte contre la fraude aux prestations sociales

Un rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009 retrace, pour les 4 années à venir, les objectifs de recettes et de dépenses par branche des régimes obligatoires de base, ainsi que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Les prévisions de dépenses et de recettes fixées chaque année doivent être conformes à ce cadrage quadriennal.

Dans le cadre de la loi de programmation des finances publiques pour 2009-2012 (15), le gouvernement a établi une trajectoire de retour à l'équilibre des finances sociales pour que le régime général revienne à l'équilibre en 2012 (et non plus en 2011 comme annoncé). Un scénario modifié du fait de « l'impact exceptionnel de la crise financière et économique » actuelle. Certes, indiquent les services du ministère du Budget et des Comptes publics aux ASH, les prévisions de recettes pour 2008 sont revues à la baisse, ce qui a un impact sur les années suivantes. Toutefois, assurent-ils, « les objectifs de dépenses ne sont pas modifiés » et « les moyens de les atteindre ne sont donc pas caducs » et ce, sans que soient adoptées « des mesures augmentant les prélèvements obligatoires qui pourraient handicaper davantage la situation de l'économie ».

Le scénario économique révisé retenu repose, d'une part, sur une « hypothèse de croissance de 0,5 % en 2009 (au lieu de 1 %), de 2 % en 2010 , puis de 2,5 % par an à partir de 2011 » et, d'autre part, sur une « progression de la masse salariale de 2,75 % en 2009 (au lieu de 3,5 %), puis de 4 % en 2010 (contre 4,6 %) et de 4,6 % les années suivantes ». Aussi, selon les chiffres avancés par les services d'Eric Woerth, les recettes devraient-elles se dégrader de 1,2 milliard d'euros en 2008, impliquant par la suite une baisse de 2,1 milliards en 2009, de 2,5 milliards en 2010, de 2,2 milliards en 2011 et de 1,3 milliard en 2012. Quoi qu'il en soit, indique le rapport, le retour à l'équilibre doit notamment s'appuyer sur deux leviers principaux, à commencer par une « maîtrise constante de la dépense ». Aussi faut-il « tenir une progression de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie de 3,3 % en valeur sur la période 2009-2012 », indique le gouvernement, qui estime cet effort « réaliste ». Cela implique, selon lui, de mobiliser l'ensemble des marges d'efficience du système de santé. Ces efforts devront donc porter sur :

la régulation des dépenses de soins de ville, notamment sur les postes qui connaissent une forte croissance (médicaments, dispositifs médicaux...), avec une meilleure association des organismes complémentaires aux actions de maîtrise des dépenses ;

la réforme de l'hôpital pour en améliorer l'efficience (16) ;

le renforcement de la gestion du risque dans l'ensemble des domaines ambulatoire, hospitalier et médico-social.

Autre axe à tenir : l'« adaptation des ressources au sein de la protection sociale, sans hausse de prélèvement, et une sécurisation des recettes par un meilleur encadrement des niches sociales ». Un objectif qui ne pourra être respecté qu'« à la condition que la ressource sociale évolue au même rythme que la richesse nationale », souligne le rapport. Pour y parvenir, indique-t-il, il faut que « les ressources actuelles soient réparties au mieux entre les fonctions sociales et qu'elles soient notamment redéployées en direction de l'assurance vieillesse pour faire face au vieillissement de la population ».

Le redressement des comptes de la branche vieillesse - laquelle pourrait voir son déficit s'établir à 5,3 milliards d'euros en 2009 - repose donc sur une prise en charge totale d'ici à 2011 par la branche famille des dépenses de retraite à caractère familial, dont 1,8 milliard d'euros sont aujourd'hui à la charge du Fonds de solidarité vieillesse. Un transfert de charges d'ores et déjà inscrit dans la LFSS pour 2009 (voir page 50). L'amélioration de la situation financière de l'Unedic doit en outre permettre d'augmenter progressivement les cotisations d'assurance vieillesse sans augmenter les prélèvements obligatoires, grâce à une diminution équivalente des cotisations d'assurance chômage (17)). La hausse - qui devrait être entérinée par voie réglementaire - s'établirait comme suit : 0,3 point en 2009, 0,4 point en 2010 et 0,3 point en 2011. Selon le gouvernement, ces réallocations de ressources devraient permettre de « réduire de plus de la moitié le déficit de la branche vieillesse entre 2008 et 2012 ».

Au-delà de l'apport de ressources nouvelles, indique le rapport, le redressement des comptes sociaux passe aussi par l'amélioration de l'emploi des seniors, qui fait l'objet de mesures spécifiques dans la LFSS pour 2009. Le gouvernement fera un bilan de leur efficacité et de la situation des comptes de l'assurance vieillesse en 2010. Sur la période 2009-2012, les efforts de maîtrise médicalisée des dépenses de santé devraient aussi permettre à la branche maladie de diminuer son déficit, pour passer de 4,6 milliards d'euros à 2 milliards. De même, la branche famille devrait voir ses comptes s'améliorer, passant d'un déficit de 500 millions à un excédent de 1,1 milliard. Contrairement à ce qui avait été annoncé, la branche accidents du travail-maladies professionnelles ne devrait, quant à elle, renouer avec l'équilibre qu'en 2010 : elle devrait passer d'un déficit de 100 millions d'euros en 2009 à un excédent de près de un milliard en 2012. Au total, le régime général tarderait plus que prévu à réduire ses déficits sans cesse revus à la hausse par le gouvernement.

HAUSSE DE LA TAXE SUR LE CHIFFRE D'AFFAIRES DES MUTUELLES (ART. 12 DE LA LOI)

Du côté des recettes de l'assurance maladie, le Parlement a voté l'augmentation de la taxe sur le chiffre d'affaires des organismes de protection complémentaire (assurances, mutuelles, institutions de prévoyance), dont le taux est passé de 2,5 % à 5,9 % en 2009. Rendement espéré : environ un milliard d'euros, une somme qui devrait, selon le gouvernement, assurer la pérennité du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie, dit « Fonds CMU ». Ainsi, la couverture maladie universelle complémentaire et l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé, aujourd'hui financées par les régimes d'assurance maladie obligatoires, ne le seront plus à l'avenir que par le seul Fonds CMU. Ce qui permettra, au final, à la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) de « se [consacrer] à son rôle fondamental d'assurer et de financer la protection maladie de base », explique l'exposé des motifs. Avec cette mesure, le gouvernement s'est attiré les foudres des organismes complémentaires santé et des partenaires sociaux du Centre technique des institutions de prévoyance, qui estiment qu'elle peut affecter« gravement les comptes des institutions de prévoyance au risque d'augmenter le coût de l'accès aux soins et de détourner de nombreux assurés de la complémentaire santé ». A noter également : l'excédent éventuel du Fonds CMU constaté en fin d'année sera désormais affecté pour tout ou partie à la CNAM l'année suivante.

INSTAURATION D'UN « FORFAIT SOCIAL » (ART. 13)

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 instaure une nouvelle contribution de 2 % à la charge des employeurs - dite « forfait social » - portant notamment sur l'intéressement, la participation, l'épargne salariale et la retraite supplémentaire (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 137-15 à L. 137-17 nouveaux). Selon le ministre du Budget et des Comptes publics, « il est normal et cohérent que [ces dividendes de travail] participent au financement de la protection sociale, en l'occurrence de l'assurance maladie pour environ 400 millions d'euros ».

En pratique, cette nouvelle contribution s'applique sur des éléments de rémunération qui sont à la fois exclus de l'assiette des cotisations de sécurité sociale et assujettis à la contribution sociale généralisée. Selon une circulaire de la direction de la sécurité sociale du 30 décembre 2008 (18), la liste des rémunérations ou gains entrant dans le champ d'application du forfait social a vocation à être complétée si apparaissent des éléments de rémunération ou des gains répondant à ces deux critères. La contribution - dont le montant total est affecté à la CNAM - est due au titre des sommes versées depuis le 1^er janvier 2009.

COTISATIONS SUR LES INDEMNITÉS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL (ART. 14)

Pour le calcul des cotisations des assurances sociales, des accidents du travail et des allocations familiales, les indemnités versées à l'occasion de la rupture du contrat de travail à l'initiative de l'employeur ou à l'occasion de la rupture conventionnelle du contrat de travail ainsi que les indemnités de départ volontaire versées aux salariés dans le cadre d'un accord collectif de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, ne sont prises en compte qu'à hauteur de la fraction assujettie à l'impôt sur le revenu en application de l'article 80 duodecies du code général des impôts. Toutefois, prévoit désormais la loi, les indemnités d'un montant supérieur à 30 fois le plafond annuel de la sécurité social (soit 34 308 € en 2009) sont intégralement assimilées à des rémunérations pour le calcul de ces cotisations (CSS, art. L. 242-1, al. 12 modifié).

A l'initiative de la députée (UMP) des Ardennes, Bérengère Poletti, auteure du rapport d'information sur la loi d'application de la loi du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) et à la contraception remis en octobre dernier à l'Assemblée nationale (19), les parlementaires ont adopté un amendement par lequel ils demandent au gouvernement d'évaluer l'efficacité des dépenses engagées en matière de contraception et d'étudier les moyens d'améliorer le remboursement des contraceptifs dans l'objectif de mieux adapter les modes de contraception utilisés aux besoins de chacun (20). Une demande que la ministre de la Santé a estimé déjà avoir « largement anticipé », puisque le Haut Conseil de la santé publique doit rendre cette année une évaluation des résultats atteints par rapport à l'objectif 97 fixé par la loi de santé publique du 9 août 2004, à savoir assurer l'accès à une contraception adaptée, à la contraception d'urgence et à l'IVG dans de bonnes conditions pour toutes les femmes qui décident d'y avoir recours (21). En outre, a-t-elle précisé aux sénateurs, l'inspection générale des affaires sociales procède aussi actuellement à une évaluation de la loi du 4 juillet 2001, dont les conclusions devraient être rendues « dans peu de temps » (J.O. Sén. [C.R.] n° 93 du 20-11-08, page 7131). Le gouvernement doit rendre son rapport au Parlement avant le 31 décembre 2009. Un document qui pourrait aider l'Assemblée nationale à « faire des propositions lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, notamment en matière de contraception », espère la députée des Ardennes (J.O.A.N n° 92 [C.R.] du 1-11-08, page 6663).

CADES (ART. 10 DE LA LOI)

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit que la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) reprendra à sa charge la dette des branches vieillesse et maladie du régime général et celle du fonds de solidarité vieillesse (FSV). Et ce, dans la limite de 27 milliards d'euros. Si le montant total des déficits cumulés excède ce plafond, la reprise de la dette se fera par priorité à la couverture des déficits les plus anciens et, pour le dernier exercice, dans l'ordre des branches et organismes suivant : branche maladie, puis vieillesse et FSV. Pour financer ces nouvelles missions, la caisse doit bénéficier d'une fraction de 0,2 point de la contribution sociale généralisée, réduisant ainsi la part de cette même contribution finançant le FSV.

NON-COMPENSATION DE CERTAINS DISPOSITIFS D'EXONÉRATIONS DE CHARGES (ART. 26)

La LFSS pour 2009 écarte, pour 8 dispositifs d'exonération de cotisations sociales, l'application du principe de compensation par l'Etat à la sécurité sociale, ce qui a pour conséquence de diminuer les recettes de cette dernière. Sont notamment concernées :

l'exonération prévue à l'article L. 131-4-1 du code de la sécurité sociale pour les sommes versées par l'employeur au titre de la prise en charge des frais de transports personnels ;

l'exonération des cotisations prévue à l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale sur les indemnités versées à l'occasion de la rupture conventionnelle du contrat de travail, pour leur fraction non assujettie à l'impôt sur le revenu. Une mesure qui entre en vigueur rétroactivement au 27 juin 2008 ;

l'exonération de cotisations sociales prévue à l'article L. 242-4-3 du code de la sécurité sociale pour la rémunération due en contrepartie des droits constitués par un salarié sur un compte épargne-temps. La non-compensation prend effet rétroactivement à compter du 22 août 2008 ;

l'exclusion d'assiette attachée à la prise en charge par l'employeur des abonnements aux transports publics souscrits par les salariés pour leurs déplacements entre leur domicile et leur lieu de travail, prévue par l'article L. 3261-2 du code du travail ;

l'exonération de cotisations sociales énoncée à l'article 7 de la loi du 8 février 2008 pour le pouvoir d'achat et concernant la prime exceptionnelle de participation de 1 000 euros dans les entreprises de moins de 50 salariés (22). La non-compensation prend effet rétroactivement à compter du 9 février 2008 ;

l'exonération de cotisations sociales prévue à l'article 2 de la loi du 3 décembre 2008 en faveur des revenus du travail (23) pour la prime exceptionnelle d'intéressement. La non-compensation est entrée en vigueur le 18 décembre 2008 (24).

DOTATION DU FIQCS (ART. 68)

Pour 2009, le montant de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) est fixé à 240 millions d'euros, contre 231 millions l'année dernière.

HÉPATITE C (ART. 67)

La loi stipule que les victimes de préjudices résultant de la contamination par le virus de l'hépatite C causée par une transfusion de produits sanguins ou une injection de produits dérivés du sang réalisée en France sont désormais indemnisées par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM). L'offre d'indemnisation faite à la victime vise à la réparation intégrale des préjudices subis du fait de la contamination. Cette mesure doit permettre de faciliter le règlement amiable des litiges. Toutefois, la victime conserve un droit d'action en justice contre l'office si sa demande d'indemnisation est rejetée, si aucune offre ne lui a été présentée dans un délai de 6 mois à compter du jour où l'office a reçu la justification complète des préjudices ou si elle juge cette offre insuffisante (code de la santé publique, art. L. 1221-14, al. 1 à 4 nouveaux). Un décret doit préciser les modalités d'application de ces dispositions. Quoi qu'il en soit, « l'intégration de cette mission à l'ONIAM permettra, par ailleurs, de traiter de façon plus cohérente les situations, fréquentes, de double contamination par le virus de l'hépatite C et par le VIH », explique l'exposé des motifs de la loi. Depuis le 19 décembre dernier, l'ONIAM s'est donc substitué à l'Etablissement français du sang dans les contentieux en cours n'ayant pas donné lieu à une décision irrévocable. A noter : dans le cadre des actions juridictionnelles en cours, pour bénéficier de cette nouvelle procédure, le demandeur doit solliciter de la juridiction saisie un sursis à statuer aux fins d'examen de sa demande par l'office. Par ailleurs, l'organisation interne de l'ONIAM est modifiée avec la création d'un conseil d'orientation commun aux trois missions spécifiques (indemnisation des victimes de vaccinations obligatoires, des victimes du VIH et de l'hépatite C d'origine transfusionnelle), qui remplace les commissions d'indemnisation. En 2009, l'ONIAM est doté d'un budget de 117 millions d'euros.