Moderniser le système de santé, continuer à garantir sa qualité et permettre l'accès de tous aux soins. Tels sont les objectifs assignés au projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dit « HPST », présenté en conseil des ministres le 22 octobre dernier par la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot. Bien que l'urgence ait été déclarée sur ce texte, son examen au Parlement a été plusieurs fois reporté en raison d'un calendrier législatif chargé. Il devrait débuter à l'Assemblée nationale le 10 février, selon le calendrier fixé par la Chambre.
Si les trois premiers titres du projet de loi (modernisation des établissements de santé, accès de tous à des soins de qualité, prévention et santé publique) ont peu d'incidences directes sur le secteur médico-social, son titre IV constitue en revanche une véritable révolution avec la mise en place d'une gestion transversale du sanitaire et du médico-social par un acteur unique, l'agence régionale de santé (ARS).
Pour autant, l'idée de créer les ARS n'est pas neuve.
« Après avoir renoncé à mettre en place des agences régionales de santé lors de la réforme de 1995 [qui a abouti à la création des agences régionales de l'hospitalisation en 1996], les pouvoirs publics ont essayé de tester leur intérêt en prévoyant des expérimentations dans loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Cette disposition n'a pas eu de suite », a ainsi rappelé la Conférence nationale de santé dans un avis rendu le 29 novembre 2007 (1).
Resurgissant dans le cadre de la révision générale des politiques publiques démarrée en juillet 2007, la création des ARS est alors apparue comme la clé de voûte de la réforme de l'organisation du système de santé promise par le président de la République. Plusieurs rapports ont au fur et à mesure dessiné les contours des futures ARS. Le rapport « Larcher » d'avril 2008 relatif aux missions de l'hôpital préconisait ainsi de « mieux intégrer la dimension sociale et médico-sociale de l'hospitalisation » en aménageant le retour à domicile et en organisant la prise en charge multidimensionnelle des personnes fragiles (personnes âgées et personnes handicapées notamment) (2). Le rapport « Ritter » de janvier 2008 avait lui aussi souligné que l'un des enjeux de la mise en place des ARS était la recomposition de l'offre hospitalière au profit du médico-social (3).
La mise en place de ces agences est aussi perçue comme un remède aux maux dont souffre le système de santé français et plus particulièrement à sa segmentation en différents secteurs pourtant interdépendants : prévention, médecine de ville, hôpital, secteur médico-social... Une segmentation accusée de compromettre aussi bien l'accès aux soins et leur qualité que l'équilibre financier de l'assurance maladie.
Malgré le consensus sur la nécessité d'une réforme du système de santé et sur l'utilité de décloisonner le sanitaire et le médico-social, la création des agences régionales de santé suscite l'inquiétude des associations, notamment au plan budgétaire. Ainsi, l'inclusion du secteur médico-social financé par l'assurance maladie dans le champ de compétence de l'ARS fait craindre des transferts d'enveloppe du médico-social vers le sanitaire ou encore des transformations de lits d'hôpitaux en places en établissements médico-sociaux sans transfert d'enveloppe. Ce, d'autant plus que le principe de fongibilité asymétrique préconisé par la mission « Bur » pour sanctuariser les crédits du médico-social (4) ne figure pas dans le projet de loi, contrairement à ce qu'avait annoncé la ministre de la Santé. La fongibilité asymétrique « pourrait faire l'objet, sous réserve d'arbitrage, d'un amendement du gouvernement au texte initial », précise-t-on au secrétariat d'Etat à la solidarité.
Autre préoccupation : la perte de l'identité et de la vocation propres du médico-social, avec une focalisation sur le soin au détriment de l'accompagnement. Or les personnes âgées et les personnes handicapées ne peuvent pas être uniquement assimilées à des « patients », soulignent les professionnels du secteur. Une remarque qui vaut d'autant plus s'agissant de l'extension des compétences des ARS aux établissements et services d'aide par le travail (ESAT), financés par l'Etat et non par l'assurance maladie. D'autres critiques portent par ailleurs sur l'instauration d'une procédure d'autorisation des établissements et services par appel à projets, la généralisation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ou encore l'absence de représentants des gestionnaires d'établissements médico-sociaux au sein du conseil de surveillance des ARS (5). Signalons encore les craintes d'une « étatisation » de l'assurance maladie avec le transfert de la gestion du risque aux agences régionales de santé.
Reste que, selon Valérie Létard, « la lecture seule de la loi ne rend [...] pas compte de l'ensemble du projet, [ce qui] participe à alimenter certaines incompréhensions ». En effet, a-t-elle expliqué le 15 janvier devant les directeurs régionaux et départementaux des affaires sanitaires et sociales, « beaucoup de sa construction concrète est renvoyée à la trentaine de textes d'application, prévus pour le seul titre IV du projet de loi ».
L'essentiel des dispositions du projet de loi ont vocation à entrer en vigueur le 1er janvier 2010, à l'exclusion de certaines mesures spécifiques aux établissements et services sociaux et médico-sociaux qui sont détachables de la création des ARS, telle que l'évaluation.
« Renforcer résolument le pilotage territorial [du] système de santé et le rendre plus efficace » : c'est l'objectif assigné aux agences régionales de santé, explique l'exposé des motifs du projet de loi. « Les ARS seront la «clé de voûte» qui permettra la mise en oeuvre des dispositions figurant dans les trois premiers titres de la loi. »
La création des ARS repose sur trois orientations fondamentales :
« mieux adapter les politiques de santé aux besoins et aux spécificités de chaque territoire » ;
simplifier le système de santé en réunissant au niveau régional « les forces de l'Etat et de l'assurance maladie » ;
mettre en place de nouveaux outils pour améliorer l'efficacité du système de santé et renforcer sa capacité d'action collective.
A partir du 1er janvier 2010, les ARS vont regrouper en une seule entité 7 organismes actuellement chargés des politiques de santé dans les régions et les départements, en se substituant :
aux services déconcentrés de l'Etat, c'est-à-dire « aux pôles «santé» et «médico-social» des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales » (DRASS et DDASS) (6);
à l'agence régionale de l'hospitalisation ;
au groupement régional de santé publique ;
à l'union régionale des caisses d'assurance maladie ;
à la mission régionale de santé ;
pour une partie de ses compétences, à la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM). Les compétences concernées sont « les parties «sanitaire» des CRAM, [qui seront] par ailleurs recentrées sur leurs missions relatives aux accidents du travail et maladies professionnelles et à la vieillesse ». Les CRAM seront ainsi rebaptisées « caisses régionales d'assurance retraite et de protection de la santé au travail ».
« Dès 2009 », le projet de loi prévoit qu'un responsable préfigurateur sera chargé de préparer la mise en place de l'ARS dans chaque région. Ses missions : coordonner la dissolution des organismes auxquels l'agence se substitue, élaborer le projet d'organisation des nouveaux services, préparer et arrêter le budget du premier exercice et signer avec les ministres concernés le premier contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM).
Le projet de loi prévoit que les ARS auront pour mission de définir et de mettre en oeuvre au plan régional la politique de santé publique définie au niveau national. A ce titre, elles devront, notamment, organiser la veille sanitaire, l'observation de la santé dans la région, ainsi que le recueil et le traitement de tous les signalements d'événements sanitaires mais aussi définir, financer et évaluer les actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d'autonomie.
Les agences régionales de santé seront également chargée de réguler, d'orienter et d'organiser l'offre de services en santé afin de répondre aux besoins en soins et en services médico-sociaux et de garantir l'efficacité et l'efficience du système de santé. A ce titre, elles auront donc pour mission :
de contribuer à évaluer et à promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé ;
d'autoriser la création et les activités des établissements et services de santé ainsi que de certains établissements et services sociaux et médico-sociaux (voir encadré, ci-dessous). Elles devront également contrôler leur fonctionnement et leur allouer les ressources qui relèvent de leur compétence ;
de veiller à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l'utilisation des produits de santé ainsi qu'aux prises en charge et accompagnements médico-sociaux. Habilitées à réaliser des contrôles à cette fin, elles devront contribuer, avec les services de l'Etat compétents, à la prévention et à la lutte contre la maltraitance dans les établissements et les services de santé et médico-sociaux ;
de définir et mettre en oeuvre, avec le concours des organismes d'assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé, qui regroupe les actions visant à ce que soient améliorés les modes de recours aux soins des patients et les pratiques des professionnels soignants, en médecine ambulatoire et dans les établissements et services de santé et médico-sociaux, et à ce que soient respectées les dispositions réglementaires et conventionnelles relatives à l'exercice des professions de santé.
A noter : les compétences des ARS n'incluent pas celles déjà confiées à l'Etablissement français du sang, à l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, à l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail, à l'Institut de veille sanitaire, à l'Agence de la biomédecine et à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
Le projet de loi entend doter les ARS d'« un cadre d'action stable et robuste » grâce à un statut d'établissement public de l'Etat. Elles seront placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie. Ces derniers seront compétents pour signer avec le directeur de chaque agence un CPOM.
Dotée d'un conseil de surveillance, l'ARS sera dirigée par un directeur général. Elle s'appuiera également sur :
une conférence régionale de santé, chargée de participer par ses avis à la définition de la politique régionale de santé ;
deux commissions de coordination des politiques associant les services de l'Etat, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale compétents pour assurer la cohérence et la complémentarité de leurs actions, d'une part dans le secteur de la prévention et, d'autre part, dans celui des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.
Elle mettra en place des délégations territoriales départementales.
A la tête des services de l'ARS, le directeur général exercera toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité, indique le projet de loi.
Parmi ses misions, il sera notamment chargé de rendre compte au conseil de surveillance de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé et de la gestion de l'agence. Il arrêtera le projet régional de santé (voir page 45). Il sera également compétent pour conclure, pour le compte de l'Etat, avec les collectivités territoriales, les conventions permettant à ces dernières d'exercer des activités en matière de participation aux programmes nationaux de santé, notamment les programmes de dépistage des cancers, de vaccination, de lutte contre la tuberculose et la lèpre, et de lutte contre le VIH et les infections sexuellement transmissibles. Il délivrera en outre les autorisations pour la création de tout établissement de santé, ainsi que la création, la conversion et le regroupement des activités de soin, y compris sous la forme d'alternative à l'hospitalisation.
« Pour assurer son autorité, le directeur général sera nommé en conseil des ministres et aura un mandat, assorti d'une lettre de mission précisant ses objectifs », précise l'exposé des motifs. A noter que le recrutement des 26 directeurs d'ARS a déjà commencé pour des « nominations qui interviendront au printemps, à l'issue du vote par le Parlement de la loi », selon une offre d'emploi diffusée par le ministère de la Santé au début du mois de janvier.
Chargé d'approuver le compte financier arrêté par le directeur général et d'émettre au moins une fois par an un avis sur les résultats de l'action menée par l'agence, le conseil de surveillance de l'ARS sera présidé par le préfet de région.
Il sera composé de représentants de l'Etat, de membres des conseils d'administration des organismes locaux d'assurance-maladie de son ressort, de représentants des collectivités territoriales, de personnalités qualifiées ainsi que de représentants des usagers élus ou désignés, selon des modalités définies par décret. Des représentants des personnels de l'agence, ainsi que le directeur général de l'agence, siégeront au conseil de surveillance avec voix consultative.
Le budget de l'ARS devra être établi en équilibre, ses ressources étant constituées par :
une subvention de l'Etat ;
des contributions des régimes d'assurance maladie ;
des contributions de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux ;
des ressources propres, dons et legs ;
ainsi que, sur une base volontaire, des versements de collectivités locales ou d'autres établissements publics.
Le personnel de l'agence comprendra :
des fonctionnaires. Il s'agit de fonctionnaires d'Etat - « en particulier ceux des pôles sanitaires des DRASS et DDASS », indique l'exposé des motifs - mais également de fonctionnaires hospitaliers et territoriaux exerçant leurs fonctions dans les services de l'Etat ou dans les organismes de droit public au titre d'activités transférées aux ARS ;
des praticiens hospitaliers (médecins, odontologistes et pharmaciens) ;
des agents contractuels de droit public ;
des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale.
« Tous les agents de l'ARS seront employés dans les conditions de droit commun de leur statut actuel. » Ainsi, les personnels exerçant au 1er janvier 2010 leurs fonctions dans les services de l'Etat ou dans les organismes de droit public dont les activités sont transférées aux ARS seront affectés dans les agences tout en conservant le bénéfice, soit de leur statut pour les fonctionnaires d'Etat, soit la même situation administrative que celle dans laquelle ils étaient placés antérieurement pour les fonctionnaires hospitaliers et territoriaux ainsi que pour les praticiens hospitaliers, soit des stipulations de leur contrat pour les agents contractuels de droit public et de droit privé.
A noter : le directeur de l'ARS aura autorité sur l'ensemble des personnels de l'agence, gérant les agents contractuels de droit public et de droit privé et participant à la gestion des autres personnels.
Au niveau national, un comité de coordination des ARS « est chargé de coordonner [leur action] et notamment de garantir la cohérence des instructions qui leur sont données », indique l'exposé des motifs.
Cette instance réunira des représentants de l'Etat et de ses établissements publics, dont la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, ainsi que des représentants des organismes nationaux d'assurance maladie membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Elle sera présidée par les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. Les ministres chargés du budget et de la sécurité sociale en seront membres.
« Pour associer les offreurs de soins à ses objectifs et ses missions, l'agence recourra de façon privilégiée à la démarche de contractualisation », explique l'exposé des motifs. Deux types de contrats sont prévus par le projet de loi :
des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Chargée de conclure des CPOM avec les établissements de santé, l'ARS pourra également le faire avec les établissements sociaux et médico-sociaux ainsi qu'avec les réseaux, centres et maisons de santé ;
des contrats d'amélioration des pratiques en santé, par le biais desquels l'ARS pourra fixer des engagements aux professionnels, centres ou établissements concernés et la contrepartie financière qui leur est associée et qui peut être liée à l'atteinte des objectifs fixés dans le contrat. « Ces contrats pourront porter sur la participation à des actions de dépistage et de prévention, la continuité et la coordination des soins, les conditions d'installation, la permanence des soins, l'amélioration des pratiques », est-il précisé.
La création des agences régionales de santé s'accompagne d'une réorganisation de la politique régionale de santé. Le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS), jusqu'à présent arrêté par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, est supprimé. Il sera remplacé par un projet régional de santé dans lequel viendra s'intégrer un schéma régional d'organisation des soins. Le comité régional de l'organisation sanitaire, instance chargée de rendre un avis sur le projet de SROS, sera également supprimé après la mise en place par décret de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé compétente pour le secteur sanitaire.
« Le projet régional de santé poursuit 2 objectifs essentiels », indique l'exposé des motifs. Il devra, d'une part, « simplifier et clarifier la situation actuelle, qui voit coexister de nombreux plans, schémas et programmes sectoriels qui ne sont pas assez articulés entre eux et ne permettent donc pas une action efficace d'organisation et de régulation du système de santé ». Il sera chargé, d'autre part, d' « assurer la transversalité de la politique conduite par l'ARS, en donnant une lisibilité à son action, et [de] donner un cadre pour fédérer les initiatives des acteurs ».
Ainsi, prévoit le projet de loi, le projet régional de santé définira les objectifs pluriannuels des politiques de santé que mène l'ARS dans ses domaines de compétence, ainsi que les mesures pour atteindre ces objectifs. Arrêté par le directeur de l'ARS, après avis du préfet de région, il prendra en compte les orientations nationales de la politique de santé et les dispositions financières fixées par les lois de financement de la sécurité sociale et les lois de finances.
Il sera constitué :
d'un plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ;
de schémas régionaux de mise en oeuvre en matière de prévention, d'organisation de soins et d'organisation médico-sociale ;
ainsi que, le cas échéant, de programmes déclinant les modalités spécifiques d'application de ces schémas.
Sa mise en oeuvre pourra faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par l'agence, notamment avec les collectivités territoriales, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social (voir encadré ci-dessous).
Selon le projet de loi, le schéma régional de prévention inclura notamment des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé et à la sécurité sanitaire. Il organisera, dans le domaine de la santé des personnes, l'observation des risques émergeants et les modalités de gestion des événements porteurs d'un risque sanitaire.
Le schéma régional d'organisation des soins aura pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d'efficience, indique le projet de texte. Il précisera les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé, les établissements et services médico-sociaux, les structures et professionnels de santé libéraux. Il tiendra compte de l'offre de soins des régions limitrophes. Il indiquera, par territoire de santé, les besoins en implantations pour l'exercice des soins de premier recours et des soins spécialisés de second recours.
Le schéma régional d'organisation médico-sociale aura pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre des établissements et des services médico-sociaux qui entrent dans le champ de compétences de l'ARS en matière d'autorisation, de contrôle et de ressources (voir encadré, page 43), afin notamment de répondre aux besoins de prise en charge et d'accompagnement médico-sociaux de la population handicapée ou en perte d'autonomie. Il veillera à l'articulation, au niveau régional, de l'offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l'ARS et des schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie élaborés par les conseils généraux.
Ce schéma et le programme qui l'accompagnera seront élaborés et arrêtés après consultation de la commission de coordination « médico-sociale » sur laquelle s'appuiera l'agence et après avis des présidents de conseils généraux compétents.
Le projet de loi prévoit que les modalités de participation des organismes d'assurance maladie à la mise en oeuvre du projet régional de santé feront l'objet d'un contrat avec l'ARS, fondé notamment sur un programme pluriannuel de gestion du risque assurantiel en santé.
Ce programme sera déterminé conjointement par le directeur général de l'agence et les directeurs des organismes et services d'assurance maladie du ressort de l'agence dans le respect des dispositions régissant leurs compétences. Il sera actualisé chaque année et annexé au projet régional de santé. Il reprendra les actions que les organismes et services locaux d'assurance maladie doivent mettre en oeuvre dans le cadre des orientations et directives fixées par leur organisme national.
Qualifiée d'« instance de démocratie sanitaire » et de « lieu privilégié de la concertation », la conférence régionale de santé voit son champ de compétence élargi pour couvrir l'ensemble des enjeux de la santé, indique l'exposé des motifs. « La conférence régionale de santé sera le lieu de concertation entre l'agence et tous les acteurs locaux », a expliqué Roselyne Bachelot le 28 novembre, lors d'un colloque organisé sur le thème des ARS. Ainsi, le projet de loi prévoit que la conférence régionale de santé est un organisme consultatif composé de plusieurs collèges qui concourt, par ses avis, à la politique régionale de santé.
Les modalités d'organisation et de fonctionnement de cette instance devront être fixées par décret, mais l'exposé des motifs indique d'ores et déjà que la conférence régionale de santé « sera composée d'une commission plénière et de commissions spécialisées ». Il est également précisé que « la commission plénière de la conférence [pourra] faire toute proposition au directeur de l'ARS au moment de l'élaboration du projet régional de santé afin de mieux prendre en compte les besoins de santé. Elle [aura notamment] un rôle d'évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des malades et des usagers du système de santé ». Les commissions spécialisées, qui « traiteront notamment du secteur médico-social, de la prévention et de la sécurité sanitaire, des soins de ville, et des soins hospitaliers, [seront] des instances consultatives, qui donnent un avis et font des propositions sur les schémas qui composent le projet régional de santé et les autorisations qui en découlent ». « Faisant oeuvre de simplification, elles se substituent aux commissions existantes (CROSS, CROSMS section médico-sociale...) », indique enfin l'exposé des motifs.
« La territorialisation des politiques de santé et la réduction des inégalités territoriales en santé sont au coeur de l'ambition des ARS », rappelle l'exposé des motifs. C'est pourquoi le projet de loi donne compétence aux ARS pour définir quels sont les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d'équipement des établissements de santé, de prise en charge et d'accompagnement médico-social ainsi que pour l'accès aux soins de premier recours. Les territoires de santé pourront être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux. Ils seront définis après avis du préfet de région et, en ce qui concerne les activités relevant de leur compétence, des présidents des conseils généraux de la région.
Pour chaque territoire de santé, le projet de loi donne la possibilité au directeur de l'ARS de constituer une conférence de territoire, composée de représentants des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné. La conférence de territoire pourra faire toute proposition au directeur de l'agence sur l'élaboration, la mise en oeuvre, l'évaluation et la révision du projet régional de santé.
Dans le cadre de la nouvelle gouvernance mise en place avec la création des ARS, le projet de loi redéfinit les principes d'autorisation et de planification des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Il revient en outre sur leur calendrier d'évaluation.
La nouvelle procédure d'autorisation prévue par le projet de loi s'appliquera aux demandes d'autorisation, de renouvellement de l'autorisation, d'extension ou de transformation des établissements et services médico-sociaux déposées à compter du 1er janvier 2010.
Seront concernés par cette procédure :
les projets - y compris expérimentaux - de création, de transformation et d'extention d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux ;
mais aussi les projets de lieux de vie et d'accueil. Ces derniers, bien que ne constituant pas des établissements et services sociaux et médico-sociaux, sont actuellement déjà soumis à la procédure d'autorisation.
Les autorités compétentes varieront en fonction de l'établissement ou du service concerné.
Sans changement par rapport à la législation actuelle, le projet de loi prévoit que lorsque les prestations qu'ils dispensent sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ou lorsque leurs interventions relèvent d'une compétence dévolue par la loi au département, l'autorisation sera délivrée par le président du conseil général pour :
les établissements et les services de l'aide sociale à l'enfance ;
les établissements et les services pour personnes âgées ;
les établissements et les services pour personnes adultes handicapées ;
les établissements ou services comportant ou non un hébergement, assurant l'accueil, notamment dans les situations d'urgence, le soutien ou l'accompagnement social, l'adaptation à la vie active ou l'insertion sociale et professionnelle des personnes ou des familles en difficulté ou en situation de détresse (CHRS) ;
les centres de ressources et assimilés ;
les structures expérimentales ;
les lieux de vie et d'accueil.
Lorsque les prestations qu'ils dispensent sont susceptibles d'être prises en charge par les organismes d'assurance maladie, l'autorisation sera délivrée par le directeur général de l'ARS pour :
les établissements ou services d'éducation adaptée ;
les CAMSP ;
les établissements de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;
les établissements et les services pour personnes âgées ;
les établissements et les services pour personnes adultes handicapées ;
les établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l'adaptation à la vie active et l'aide à l'insertion sociale et professionnelle ou d'assurer des prestations de soins et de suivi médical, dont les CSAPA, les Caarud, les LHSS et les ACT ;
les centres de ressources et assimilés ;
les structures expérimentales ;
les lieux de vie et d'accueil.
A noter : les ESAT seront également soumis à la compétence du directeur général de l'agence en matière d'autorisation, bien qu'ils ne soient pas financés par l'assurance maladie mais par l'Etat.
L'autorisation sera délivrée par l'autorité compétente de l'Etat pour :
les établissements et les services de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) ;
les CHRS ;
les centres de ressources et assimilés ;
les structures expérimentales ;
les centres d'accueil pour demandeurs d'asile (CADA) ;
ainsi que, après avis conforme du procureur de la République, les services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et les services délégués aux prestations familiales.
Le projet de loi prévoit que l'autorisation sera délivrée conjointement par le président du conseil général et le directeur général de l'ARS pour :
les établissements et les services qui dispensent des prestations susceptibles d'être prises en charge pour partie par le département et pour partie par les organismes d'assurance maladie (les établissements et services pour personnes âgées, ceux pour personnes handicapées, les centres de ressources et assimilés et les structures expérimentales) ;
les CAMSP ;
les lieux de vie et d'accueil.
L'autorisation sera délivrée conjointement par l'autorité compétente de l'Etat et le président du conseil général pour :
les établissements et les services qui dispensent des prestations susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat et pour partie par le département (les CHRS, les centres de ressources et assimilés et les établissements expérimentaux) ;
les établissements et les services de la PJJ ;
les lieux de vie et d'accueil.
Le projet de loi supprime les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (CROSMS) qui interviennent dans la procédure d'autorisation des établissements sociaux et médico-sociaux.
A noter : la section sociale du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale est, elle, maintenue et conserve ses missions (évaluer les besoins sociaux et médico-sociaux, analyser leur évolution, proposer des priorités pour l'action sociale et médico-sociale).
Le projet de loi remplace l'avis rendu par le CROSMS par celui d'une « commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social ». Objectif : « apporter la meilleure réponse aux besoins identifiés tout en permettant l'émergence de solutions innovantes ». Cette procédure sera applicable :
lorsque les projets à autoriser font appel partiellement ou intégralement à des financements publics ;
mais aussi pour les établissements ou services créés sans recours à des financements publics, lorsqu'ils présentent des projets de transformation ou d'extension faisant appel à de tels financements.
Le texte précise toutefois que l'avis de la commission n'est pas requis en cas d'extension inférieure à un seuil qui sera fixé par décret.
Pour les projets qui ne relèvent pas de financements publics, il est prévu que l'autorisation est accordée dès lors qu'ils satisfont aux règles d'organisation et de fonctionnement détaillées par le code de l'action sociale et des familles et qu'ils intègrent les démarches d'évaluation.
Actuellement, l'autorisation est accordée, notamment, si le projet présente un coût de fonctionnement qui n'est pas hors de proportion avec le service rendu ou les coûts des établissements et des services fournissant des prestations comparables. Le texte gouvernemental remplace cette condition par l'obligation pour le projet de répondre à un cahier des charges établi par les autorités qui délivrent l'autorisation.
Le projet de loi met en cohérence les modalités de planification afin de tenir compte de l'instauration des ARS. Ainsi, explique l'exposé des motifs, il « met en place une démarche coordonnée entre les agences régionales de santé et les conseils généraux dans le respect des compétences de chacun et dans le cadre de la commission de coordination » sur laquelle s'appuie l'ARS (voir page 43). « Au sein de cette commission, les conseil généraux et l'agence pourront établir un constat partagé de l'évolution des besoins à satisfaire et se coordonner sur les réponses médico-sociales à y apporter. »
Le projet de loi maintient le niveau national pour les établissements ou services accueillant des catégories de personnes - dont la liste doit être fixée par décret - pour lesquelles les besoins ne peuvent être appréciés qu'à ce niveau. Sans changement par rapport à la législation actuelle, il indique que ce schéma sera établi sur proposition du directeur de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie lorsqu'il entre dans son champ de compétence et après avis du comité national de l'organisation sanitaire et sociale. Seront compétents : les ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées.
Le préfet de région établira les schémas régionaux relatifs :
aux centres d'accueil pour demandeurs d'asile ;
aux services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et aux services délégués aux prestations familiales ;
aux personnes physiques qui exercent les fonctions de mandataires judiciaires à la protection des majeurs et de délégués aux prestations familiales.
Le directeur de l'ARS établira quant à lui le schéma régional d'organisation médico-sociale.
Le président du conseil général établira les schémas, adoptés par le conseil général, pour les établissements et services de l'aide sociale à l'enfance et de la protection judiciaire de la jeunesse (autres que ceux devant figurer dans les schémas nationaux).
Les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie seront arrêtés par le président du conseil général, après concertation avec le représentant de l'Etat dans le département et avec l'agence régionale de santé. Objectif de ces schémas : assurer l'organisation territoriale et l'accessibilité de l'offre de service de proximité.
Le projet de loi maintient les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC), créés par la loi « handicap » du 11 février 2005, en les adaptant à la nouvelle gouvernance. Ainsi, c'est le directeur général de l'ARS qui établira le PRIAC - une fonction actuellement exercée par le préfet de région (en liaison avec les préfets de département).
Le PRIAC sera composé d'objectifs de programmation pour la mise en oeuvre du schéma régional d'organisation médico-sociale. Et dressera, pour la part des prestations financées sur décision tarifaire du directeur général de l'ARS, les priorités de financement des créations, des extensions ou des transformations d'établissements ou de services au niveau régional.
Le projet de loi revient sur l'obligation d'évaluation introduite par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale. Pour mémoire, les établissements et services sociaux et médico-sociaux ainsi que les lieux de vie et d'accueil disposaient en principe d'un délai de 5 ans à compter de leur autorisation pour réaliser leur évaluation interne et de 7 ans pour leur évaluation externe. Des délais que l'administration avait décidé, dans l'attente d'une modification des textes en vigueur, de ne pas imposer aux établissements en raison du retard pris pour l'élaboration de recommandations en matière d'évaluation (7).
Supprimant ces délais, le projet de loi prévoit que les établissements et services devront procéder à deux évaluations internes et à deux évaluations externes entre la date de l'autorisation et son renouvellement, et renvoie à un décret le soin de fixer un calendrier.
Par dérogation, ceux autorisés avant le 1er janvier 2002 devront procéder à une évaluation interne et à une évaluation externe avant la date de renouvellement de leur autorisation. Pour ceux autorisés entre le 1er janvier 2002 et la publication de la loi « HPST », il est prévu que la durée de validité de l'autorisation court à compter du 1er janvier 2009.
A noter : ces mesures seront applicables dès la publication de la loi au Journal officiel.
Le projet de loi entend renforcer la contractualisation avec les établissements sociaux et médico-sociaux en rendant pour certains d'entre eux la signature d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens obligatoire. Des mesures qui seront applicables dès la publication de la loi au Journal officiel.
Par dérogation à l'obligation de conventionnement tripartite, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) qui atteindront ensemble, tant en raison de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté feront l'objet d'un CPOM signé avec leur personne morale gestionnaire.
Cette obligation de signer un CPOM sera également applicable aux établissements relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l'ARS ou du préfet de région et qui atteindront ensemble, tant en raison de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté. Sont concernés :
les établissements et services d'éducation adaptée ;
les CAMSP ;
les ESAT ;
les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;
les établissements ou services pour personnes adultes handicapées ;
les CHRS ;
les structures d'addictologie ;
les centres de ressources et assimilés ;
les services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et les services délégués aux prestations familiales.
Le projet de loi prévoit que pour les CHRS, les ESAT et les CADA, le bénéfice de l'aide sociale ne pourra être accordé ou maintenu pour les personnes ou les familles qu'ils accueillent que si un CPOM (ou une convention comme c'est déjà le cas) a été conclu entre leur organisme gestionnaire et l'Etat.
Le projet de loi prévoit de modifier les règles d'inspection et de contrôle des établissements sociaux et médico-sociaux pour tenir compte de la création des ARS. Ainsi, le contrôle de ces structures ainsi que des lieux de vie et d'accueil sera exercé par l'autorité qui a délivré l'autorisation (voir page 47).
Le projet de loi comporte deux titres consacrés à la santé. L'un vise à permettre l'accès de tous à des soins de qualité. L'autre porte plus spécifiquement sur la prévention et la santé publique.
Améliorer l'accès de tous aux soins tout en respectant la liberté d'installation des professionnels libéraux est un des objectifs du projet de loi. Il définit donc un mode d'organisation de l'offre de soins ambulatoire en fonction des niveaux de recours et des besoins de santé de la population. Il prévoit par ailleurs d'améliorer l'accès aux soins des personnes les plus défavorisées par le renforcement de la lutte contre les refus de soins.
L'organisation du système de santé au niveau régional sera fondé sur les besoins des personnes concernées, qui conduisent à distinguer les soins de premier et de second recours.
« Les besoins de proximité correspondent au premier recours et nécessitent une présence resserrée sur le territoire », explique l'exposé des motifs. Les soins de premier recours comprendront :
la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
la dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux ;
l'orientation dans le système de soins et le médico-social ;
l'éducation pour la santé.
Cette offre de soins sera assurée par les professionnels de santé, dont le médecin traitant, en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées, avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux. Elle « comporte[ra] l'ensemble des professionnels susceptibles de répondre aux besoins de proximité [...]. Elle [ne sera] pas restreinte aux seuls médecins généralistes et [devra] inclure les spécialistes et les paramédicaux. »
C'est l'ARS qui sera chargée d'organiser l'accès à ces soins, dans le respect des exigences de proximité, de qualité et de sécurité, et conformément au schéma régional d'organisation des soins, indique le projet de loi. Le texte définit également les missions du médecin généraliste de premier recours. Outre les tâches définies ci-dessus, ce dernier devra notamment s'assurer que la coordination des soins nécessaire à ses patients est effective. « Par son rôle spécifique dans la prise en charge et l'orientation des patients dans le système de soins, le médecin généraliste de premier recours devient l'acteur pivot de l'organisation de l'offre de soins ambulatoire », est-il précisé.
Les soins de second recours sont les soins spécialisés non couverts par l'offre de premier recours. Ils correspondent à une « prise en charge des besoins plus spécialisés qui font appel à des ressources plus rares ».
Face à « l'existence de refus de soins, dont sont victimes principalement les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) consultant des professionnels de santé de secteur II » (8), le projet de loi entend « interdire clairement cette discrimination financière ou sociale » à leur égard mais aussi à l'égard des bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat (AME).
Le projet de loi prévoit qu'un professionnel de santé ne pourra pas refuser de soigner une personne en raison de ses moeurs, de sa situation de famille, de son handicap ou de son état de santé, de son origine ou de son appartenance ou non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée ou au motif qu'elle est bénéficiaire de la CMU-C, du droit à l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé ou de l'AME.
Pour faciliter la preuve du refus de soins, le projet de loi instaure une présomption de preuve en faveur des assurés sociaux. Ainsi, toute personne s'estimant victime d'un refus de soins illégitime pourra soumettre au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou à la juridiction ordinale compétente, les faits qui permettent d'en présumer l'existence. Au vu de ces éléments, ce sera au professionnel de santé de prouver que son refus est justifié par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination.
Le projet de loi prévoit des sanctions, prononcées par le directeur local d'assurance maladie, pour les professionnels qui :
pratiquent une discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins ;
exposent les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure, des notions récemment définies par décret (9) ;
exposent les assurés à des dépassements non conformes à la convention dont relève le professionnel ;
ont omis l'information écrite préalable concernant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé dès lors que les honoraires dépassent 70 € .
La sanction peut consister notamment en une pénalité financière forfaitaire ou proportionnelle aux dépassements facturés et, en cas de récidive, en un retrait temporaire du droit à dépassement.
« Les actions de prévention [ayant] été trop souvent considérées comme secondaires par rapport aux soins », le projet de loi érige « pour la première fois l'éducation thérapeutique en une politique et une priorité nationales », explique l'exposé des motifs.
Le deuxième axe de prévention retenu par le projet de loi consiste à « préserver le capital santé des jeunes » en accentuant les limitations d'accès à l'alcool et au tabac.
L'éducation thérapeutique fait partie de la prise en charge du patient et de son parcours de soins, proclame le projet de loi. Elle « concerne en priorité le patient mais également sa famille et son entourage ». Objectif : accompagner les patients, leur apporter une assistance et un soutien dans la prise en charge de leur maladie avec des « bénéfices en termes de qualité de vie, de réduction du nombre de complications, de diminution du nombre d'hospitalisations, de meilleure observance des prises médicamenteuses et des recommandations hygiéno-diététiques ». L'éducation thérapeutique répond ainsi à un « objectif prioritaire » d'amélioration de la prise en charge des maladies chroniques.
Les programmes d'éducation thérapeutique devront être conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu seront définis par arrêté. L'agence régionale de santé sera chargée de conclure des conventions avec les promoteurs de ces programmes afin d'en préciser le financement.
« La législation régissant la vente d'alcool aux mineurs est obsolète et ne correspond plus aux tendances actuelles de la consommation d'alcool. Les modes de consommation des jeunes se sont modifiés avec une augmentation des alcoolisations massives », explique l'exposé des motifs. C'est pourquoi le projet de loi vise à simplifier cette législation pour la rendre plus protectrice, en interdisant toute vente de boissons alcoolisées aux mineurs ainsi que l'offre de ces boissons à titre gratuit. Rappelons en effet que, actuellement, il existe deux niveaux d'interdiction (- 16 ans, - 18 ans). L'interdiction varie en outre non seulement en fonction du type d'alcool consommé, mais aussi selon le lieu de consommation (sur place ou à emporter).
Le projet de loi prévoit également de modifier les sanctions pénales applicables pour tenir compte de la simplification de la réglementation : une peine d'amende de 7 500 € pour la personne ayant délivré la boisson, portée à 15 000 € en cas de récidive et pouvant s'accompagner dans ce cas d'une peine de un an d'emprisonnement.
A noter : le projet de loi prohibe également, quel que soit l'âge du consommateur, l'offre gratuite à volonté de boissons alcooliques dans un but promotionnel ainsi que la vente d'alcool au forfait, communément appelée « open bar ». Cette pratique, qui s'adresse en particulier aux jeunes, a en effet des conséquences sur leurs conduites d'alcoolisation massive, souligne l'exposé des motifs.
Le projet de loi interdit les cigarettes « bonbon », c'est-à-dire les cigarettes aromatisées dont la teneur en ingrédients de saveur sucrée dépasse des seuils qui seront fixés par décret.
Le texte porté par Roselyne Bachelot entend rénover le fonctionnement des établissements de santé. Pour cela, il clarifie la définition des missions de service public et modernise le statut des hôpitaux. Il instaure également de nouvelles modalités de coopération entre les établissements en créant les communautés hospitalières de territoire et en simplifiant la réglementation relative aux groupements de coopération sanitaire.
Le projet de loi prévoit d'étendre les missions des établissements de santé pour prendre en compte la complexité des parcours de soins. Il reconnaît notamment l'hospitalisation à domicile comme une partie intégrante des modalités de prise en charge hospitalière en prévoyant que les établissements de santé publics et privés délivrent des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.
Le texte supprime par ailleurs la référence à la nature des établissements susceptibles d'assurer le service public hospitalier (publics, privés à but non lucratif...). Il la remplace par une liste des missions que les établissements de santé pourront être appelés à mener ou auxquelles ils pourront participer, notamment : la permanence des soins, la recherche en santé, les actions d'éducation et de prévention pour la santé, l'aide médicale urgente, la lutte contre l'exclusion sociale, les actions de santé publique, la prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement, les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire, aux étrangers placés en rétention administrative et aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté. Ainsi, indique l'exposé des motifs, quel que soit leur statut, tous les établissements pourront prétendre à exercer des missions de service public. Cependant, « la possibilité de confier des missions de service public aux établissements de santé privés ne sera mise en oeuvre qu'en cas de carence, dans les zones de sous-densité d'offre de soins ». Ces nouvelles missions seront assorties d'obligations d'accès aux soins. « Et notamment, pour les établissements privés, de l'application des tarifs conventionnés sans dépassements pour l'ensemble de la prise en charge des patients accueillis en urgence ou au titre de l'une de ces missions. »
Le projet de loi prévoit en outre que les établissements de santé publics et privés pourront créer et gérer des centres de santé et soumet ces derniers à l'obligation d'élaborer un projet de santé. Leur fonctionnement, actuellement soumis à un agrément de l'autorité administrative, sera précisé par décret.
Parmi les autres dispositions relatives aux établissements de santé, relevons notamment :
celle qui prévoit que c'est le directeur général du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière qui nomme, par arrêté, sur proposition du directeur général de l'ARS, le directeur des établissements publics de santé, des hospices publics, des maisons de retraite publiques, des établissements publics ou à caractère public relevant de l'aide sociale à l'enfance, des établissements publics ou à caractère public pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés ainsi que des centres d'hébergement et de réinsertion sociale publics ou à caractère public. Les personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire pourront accéder à cette fonction de direction ;
celle qui remplace le conseil d'administration des établissements publics de santé par un conseil de surveillance. Dans les établissements délivrant des soins de longue durée ou gérant un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, un représentant des familles accueillies pourra assister, avec voie consultative, aux réunions de ce conseil ;
celle qui prévoit que les établissements publics de santé peuvent créer une communauté hospitalière de territoire, laquelle peut constituer, pour l'ensemble des établissements membres, une seule commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ;
celle qui simplifie la réglementation relative aux groupements de coopération sanitaire, outil de coopération entre les secteurs sanitaire et médico-social. Le groupement de coopération sanitaire pourra être créé entre des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux et des professionnels médicaux libéraux et, ce qui est nouveau, des centres de santé sans recourir à une autorisation. En outre, le groupement de coopération sanitaire pourra constituer un réseau de santé ;
celle qui supprime, à l'issue d'une période transitoire - au plus tard en 2012 -, la possibilité pour les établissements de santé privés à but non lucratif de participer au service public hospitalier (PSPH) (10).
Outre les établissements et les services de santé, le projet de loi prévoit que certains établissements et services sociaux et médico-sociaux entreront dans le champ de compétence de l'ARS en matière d'autorisation, de contrôle et de ressources. Il s'agit :
des établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation ;
des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ;
des établissements ou services d'aide par le travail (ESAT) ;
des établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;
des établissements et des services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ;
des établissements et des services, y compris les foyers d'accueil médicalisé (FAM), qui accueillent des personnes adultes handicapées, quels que soient leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ou qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;
des centres de ressources, centres d'information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité qui mettent en oeuvre des actions de dépistage, d'aide, de soutien, de formation ou d'information, de conseil, d'expertise ou de coordination au bénéfice d'usagers ou d'autres établissements et services (centres de ressources et assimilés) ;
des établissements ou services à