Pour mieux lutter contre les abus et assurer l'accès aux soins, le gouvernement a pris un certain nombre de mesures dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, qui, si elles ne sont pas respectées, peuvent faire l'objet d'une procédure de sanction, aujourd'hui précisée par décret.
Le décret rappelle que peuvent faire l'objet d'une pénalité financière selon la procédure prévue à l'article L. 162-1-14 les professionnels de santé libéraux qui ne respectent pas les modalités de prescription en matière de transport sanitaire (1). En outre, une obligation d'information écrite préalable s'impose à eux dès lors que, lorsqu'ils comportent un dépassement, les honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation sont supérieurs à 70 € (2). Ils s'exposent aussi à une pénalité financière lorsqu'ils ne respectent pas « le tact et la mesure » dans la facturation à un assuré d'un dépassement d'honoraires, dont les critères sont désormais définis. Le décret indique en effet que cette condition s'apprécie au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires : de la situation financière de l'assuré ; de la notoriété du praticien ; de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré ; du service rendu au patient ; du pourcentage d'actes avec dépassement et du montant moyen de dépassements pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département. En cas de non-respect de ce principe, le directeur de la caisse d'assurance maladie adresse une mise en garde au professionnel de santé lui indiquant que si les faits qui lui sont reprochés sont de nouveau constatés à l'issue d'un délai de un mois, il pourra faire l'objet d'une procédure de sanction. Si tel est le cas, le directeur de la caisse lui notifie notamment les faits incriminés et le montant de la pénalité, qui est, précise le décret, proportionnelle aux dépassements sur les actes pour lesquels le tact et la mesure n'ont pas été respectés et ce, dans la limite de deux fois le montant de ces dépassements. Que ce soit au stade de la mise en garde ou de la notification de pénalité, le directeur de la caisse doit indiquer le nombre et le montant des dépassements reprochés, une copie de ces documents étant envoyée au conseil départemental de l'ordre dont l'intéressé relève.
Par ailleurs, peuvent encourir une pénalité financière les professionnels de santé ayant fait ou tenté de faire obstacle aux activités de contrôle de l'assurance maladie à la suite d'une décision de mise sous accord préalable par l'absence de réponse aux questions de l'organisme local ou du service médical ou par la non-transmission ou la transmission abusivement tardive de documents nécessaires à l'exercice de ce contrôle et dont les intéressés ne pouvaient ignorer l'obligation dans laquelle ils se trouvaient de les transmettre.
Au-delà des professionnels de santé, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes s'exposent également à des pénalités financières lorsqu'ils ne respectent pas les formalités administratives relatives notamment à la demande de prise en charge d'un patient qui ne dispose pas de couverture sociale ou encore du fait des agissements frauduleux de leurs salariés (détournement de l'usage de la carte Vitale, non-respect des règles de prescription...).
Enfin, en cas de fraude à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), le décret indique que, lorsque les mêmes faits commis par la personne conduisent simultanément à l'attribution injustifiée de droits à l'assurance maladie et à la CMU-C, une seule procédure de sanction est engagée. La pénalité financière sera ici prononcée par le préfet du département dans lequel est situé le siège de la caisse d'affiliation du demandeur ou le directeur de la caisse concernée (3). Une notification de payer sera alors envoyée à l'intéressé lui indiquant que la dette doit être réglée dans un délai de un mois et qu'un échelonnement du paiement sur une période maximale de 12 mois peut lui être accordé sur sa demande qui doit être motivée.
(3) La pénalité est recouvrée par l'autorité qui l'a prononcée.