Un décret actualise et précise les dispositions réglementaires du code de la sécurité sociale relatives à l'exonération du ticket modérateur (1) pour les personnes en affection de longue durée (ALD) afin de tenir compte de certaines modifications législatives intervenues en la matière au cours des dernières années.
Ainsi, la participation de l'assuré est supprimée lorsque le malade est dans l'un des cas suivants :
s'il est reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrite sur la liste des ALD (sans changement) ;
s'il est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée - forme grave d'une maladie ou forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave - ne figurant pas sur la liste officielle des ALD, soit de plusieurs affections entraînant une état pathologique invalidant. Cette dernière hypothèse a été prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (2), qui a ainsi mis la pratique des caisses d'assurance maladie en conformité avec la législation. En tout état de cause, la ou les affections doivent nécessiter un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.
Il est indiqué que cette exonération du ticket modérateur ne concerne que les actes, prestations et traitements inscrits sur le protocole de soins établi conjointement par le médecin traitant de l'assuré et le médecin conseil de la sécurité sociale, protocole mis en place par la loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie.
C'est le directeur de la caisse locale d'assurance maladie ou, à défaut, celui de la caisse régionale, qui prend la décision de supprimer la participation de l'assuré, après avis du service du contrôle médical. Cette décision est valable pour une durée égale à celle indiquée dans le protocole de soins (3). Elle peut être renouvelée dans les mêmes conditions à l'expiration de cette période si le malade est toujours reconnu atteint d'une ALD.
(1) Le ticket modérateur est la part des dépenses non prises en charge par l'assurance maladie et qui reste donc à la charge de l'assuré.
(3) Si ce dernier ne mentionne aucune durée, la décision indique sa propre durée.