Une circulaire fait le point sur les conditions d'éligibilité des opérations donnant lieu à fongibilité. Objectifs : faciliter les restructurations au sein des établissements de santé ainsi que la reconversion de certaines activités sanitaires au profit du développement des prises en charge dans le secteur médico-social. Rappelons que les opérations de fongibilité s'entendent comme « toutes opérations, de quelque nature que ce soit, susceptibles d'avoir un impact sur le montant des sous-objectifs de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie » (ONDAM) (1).
Les opérations de fongibilité peuvent concerner tous les établissements de santé publics et privés assurant des activités prises en charge par l'assurance maladie au titre de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (ODMCO), de l'objectif des dépenses d'assurance maladie (ODAM) constitué des activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation (SSR), des hôpitaux locaux et des unités de soins de longue durée (USLD), de l'objectif quantifié national (OQN) relatif aux activités de psychiatrie et de SSR et de l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville. Entrent également dans le champ de la fongibilité tous les établissements et services médico-sociaux assurant des prestations prises en charge par l'assurance maladie au titre de l'objectif global de dépenses (OGD) délégué à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et de l'objectif spécifique hors champ CNSA (structures d'addictologie).
La circulaire donne « quelques exemples » d'opérations de fongibilité, étant rappelé qu'elles peuvent concerner soit le seul secteur sanitaire, soit le seul secteur médico-social, soit les deux secteurs. Ainsi, la modification de tout ou partie de l'activité de soins d'un établissement de santé, par exemple la conversion de lits de chirurgie en lits de SSR, donne lieu à fongibilité entre l'ODMCO et l'ODAM ou l'OQN. La fongibilité entre les objectifs de dépenses hospitaliers et médico-sociaux résulte quant à elle principalement de la modification de tout ou partie de l'activité d'un établissement de santé en activité médico-sociale, ainsi que de la partition et du conventionnement tripartite des USLD.
Dans le cadre de la partition des USLD, tous les effets liés à la mise en oeuvre de la convention (produit de la sincérité des comptes, effet mécanique, clapet anti-retour) doivent, le cas échéant, être répartis au prorata de la production de points GMPS (groupe iso-ressources moyen pondéré soins) propres aux capacités restant sanitaires, d'une part, et aux capacités devenant médico-sociales, d'autre part. La prise en compte d'opérations de fongibilité liées au conventionnement est subordonnée à la signature de la convention tripartite. Les éventuelles nouvelles mesures de médicalisation découlant de cette signature ne pouvant être attribuées qu'à l'issue du processus de partition ne donnent pas lieu à fongibilité. Elles sont en effet couvertes par l'ODAM « USLD » pour les capacités sanitaires et par l'OGD « personnes âgées » pour les capacités médico-sociales. Par ailleurs, « le besoin en création de places d'USLD ne peut être financé par la suppression de la capacité médico-sociale. Il devra faire l'objet d'un financement par redéploiement au sein des différentes activités sanitaires », indique la circulaire.
Dans certains cas, des opérations - en principe « en marge de la fongibilité » - peuvent donner lieu à transfert entre les objectifs de dépenses. Il en est ainsi, dans le cadre de la réforme de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), de l'opération de sincérité des comptes entre le compte de résultat prévisionnel principal et les comptes annexes B, J ou E.
Enfin, la fixation des sous-objectifs de l'ONDAM pour 2009 nécessitait une remontée des opérations de fongilibité au plus tard le 27 octobre auprès de l'administration centrale. Rappelons en effet que, actuellement, seules les opérations de fongibilité ayant eu lieu l'année précédente sont prises en compte pour la fixation de l'objectif de l'année (2).
(1) Plus précisément, explique la circulaire, la loi définit la notion de fongibilité comme « les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociales se trouvent placées pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d'activités ».
(2) Une règle que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 entend modifier afin que les objectifs de dépenses d'assurance maladie puissent être corrigés en fin d'année pour prendre en compte les opérations de fongibilité ayant eu lieu en cours d'année - Voir ASH n° 2578 du 24-10-08, p. 35.