Prise en charge des soins reçus dans un autre Etat membre de l'UE : précisions de la DSS

Un décret du 19 avril 2005 a posé le principe du remboursement par les organismes de sécurité sociale français des soins reçus par des assurés français dans un autre pays membre de l'Union européenne (1) ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (2). Toutefois, la Commission européenne a engagé une procédure d'infraction contre l'Etat français, afin que soit intégrée dans sa réglementation la solution de l'arrêt Vanbraekel du 12 juillet 2001 de la Cour de justice des communautés européennes qui alloue à l'assuré un complément différentiel égal à l'écart entre le montant du remboursement qui aurait été accordé par l'institution de l'Etat d'affiliation et le montant qui a été accordé par la caisse du lieu de séjour. La direction de la sécurité sociale (DSS) diffuse donc des recommandations pour la mise en oeuvre de ce complément différentiel, qui pose de « nombreuses difficultés concrètes » aux caisses d'assurance maladie.

En effet, un audit de l'administration a relevé que « l'absence de référentiel commun [aux caisses d'assurance maladie] pour comparer le coût d'un soin dans un autre Etat et celui du même soin en France, ainsi que les lenteurs de la coopération entre institutions partenaires, constituaient un obstacle pour parvenir à un calcul satisfaisant du complément différentiel éventuel ». Par ailleurs, explique-t-elle, « les efforts déployés pour parvenir au calcul allongent les délais de traitement [des dossiers] et alourdissent la charge de gestion de telle sorte que, pour des montants remboursés de faible importance, le complément différentiel apparaît impossible à mettre en oeuvre ». Autre problème : le risque de double remboursement pour le même soin. Néanmoins, la DSS demande aux caisses d'assurance maladie de « continuer à faire le nécessaire pour mettre en oeuvre le dispositif de complément différentiel en cas de demande de l'assuré ». A cet égard, rappelle-t-elle, sont visées toutes les situations pour lesquelles les assurés et leurs ayants droit ont reçu des soins dans un autre Etat membre ayant donné lieu soit à une prise en charge ou à un remboursement par l'institution du lieu du séjour, soit à l'avance des frais par l'assuré à l'établissement ou au professionnel de santé, qu'il s'agisse de soins devenus nécessaires pendant un séjour ou de soins programmés, de soins hospitaliers ou de soins de ville, qu'ils se traduisent par des achats de services de professionnels de santé ou de produits sanitaires. En outre, les intéressés doivent avoir supporté tout ou partie des dépenses correspondant à ces soins. Au final, pour qu'un remboursement complémentaire intervienne, il faut que soit constatée une « différence positive » entre, d'une part, le montant qui aurait été pris en charge par la caisse de sécurité sociale française si les mêmes soins avaient été prodigués en France et, d'autre part, le montant du coût supporté par l'institution du lieu de séjour.

Si ce dispositif trouve son intérêt pour des dépenses d'une certaine importance, c'est pour celles de faible importance que le rapport coût/avantage est le plus faible, tant pour l'assuré (délai de traitement) que pour la caisse. Dès lors, indique la DSS, il convient de « donner toute l'information nécessaire aux bénéficiaires potentiels pour éviter la multiplication des demandes qui s'avéreraient d'emblée non fondées (soins non pris en charge en France, absence de preuve des dépenses engagées...) et qui ne pourraient qu'être rejetées ».