La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a présenté, le 22 octobre en conseil des ministres, le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, qui devrait être débattu en urgence au Parlement à partir de janvier 2009. Au-delà de la modernisation des hôpitaux, l'objectif principal est de réformer l'organisation territoriale de la santé avec la création des agences régionales de santé (ARS), compétentes à la fois en matière sanitaire et médico-sociale. Ce texte comporte également des dispositions spécifiques aux établissements et services sociaux et médico-sociaux ainsi que des mesures en matière de prévention, de santé publique et d'accès aux soins.
Le projet de loi confie aux ARS la mission de définir et de mettre en oeuvre au niveau régional la politique de santé publique élaborée au niveau national. A ce titre, elles sont chargées de définir et de financer les actions sanitaires mais aussi celles relatives aux handicaps et à la perte d'autonomie. Incluant le secteur médico-social dans le périmètre de compétences des ARS, le projet de loi leur confie les missions relatives à l'autorisation des établissements et services médico-sociaux, au contrôle de leur fonctionnement et à leur financement. Sont concernés par cette mesure : les centres d'action médico-sociale précoce, les structures médico-sociales d'addictologie (centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie...), les établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées, y compris les établissements et services d'aide par le travail.
Pour répondre aux craintes exprimées par le secteur médico-social (voir ce numéro, page 45), la secrétaire d'Etat à la solidarité a indiqué que le décloisonnement du sanitaire et du médico-social doit permettre de « mieux prendre en charge les publics âgés ou handicapés en leur assurant une véritable continuité du domicile à l'hôpital, de la sortie de l'hôpital au domicile, ou à la maison de retraite, en passant par toutes les structures intermédiaires d'accueil de jour, d'hébergement temporaire... ». En effet, ces personnes - et « cela est encore plus vrai pour les personnes handicapées » - ont besoin, « au-delà des soins curatifs dispensés par les services hospitaliers [...], d'accompagnement, d'apport éducatif et d'aide à la réinsertion ». C'est pourquoi une des premières tâches des ARS sera de mettre en oeuvre la réorientation d'une partie de l'offre hospitalière vers le médico-social, a souligné Valérie Létard. Dans le cadre de la nouvelle gouvernance, le projet de loi redéfinit donc les principes de planification médico-sociale. Ainsi, ce sont les directeurs des ARS qui seront chargés d'établir les schémas régionaux d'organisation médico-sociale ainsi que les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie.
Sont par ailleurs fixées les modalités d'organisation et de fonctionnement des ARS. Placées sous la coupe d'un directeur général, elles seront, selon le projet de loi, constituées sous la forme d'un établissement public de l'Etat et dotées d'un conseil de surveillance. Présidé par le préfet de région, ce dernier sera notamment composé de représentants de l'Etat, des organismes locaux d'assurance maladie, des collectivités territoriales et des usagers. Au niveau national, sera institué un comité de coordination des ARS réunissant les représentants de l'Etat et de ses établissements publics, dont la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, ainsi que des représentants des organismes nationaux d'assurance maladie.
A compter du 1er janvier 2010, les ARS se substitueront notamment aux pôles « santé » et « médico-social » des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales, aux agences régionales de l'hospitalisation ainsi qu'aux unions régionales des caisses d'assurance maladie, indique le projet de loi. Les personnels employés dans ces services dont les activités sont transférées seront affectés dans les ARS. Etant précisé que les fonctionnaires conserveront leur statut antérieur et les agents contractuels le bénéfice des stipulations de leur contrat.
D'autres mesures concernent spécifiquement les établissements et les services sociaux et médico-sociaux. Le texte gouvernemental entend, d'une part, réviser leur procédure d'autorisation afin « d'apporter la meilleure réponse aux besoins identifiés tout en permettant l'émergence de solutions innovantes », explique son exposé des motifs. Ainsi, lorsque les projets font appel partiellement ou intégralement à des financements publics, il prévoit que l'autorisation sera délivrée après avis d'une commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social, à la place du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale, qui est supprimé. Le projet devra en outre respecter un cahier des charges établi par les autorités qui délivrent l'autorisation.
D'autre part, le projet de loi revient sur l'obligation d'évaluation introduite par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale. Pour mémoire, les établissements disposaient en principe d'un délai de cinq ans à compter de leur autorisation pour réaliser l'évaluation interne et de sept ans pour l'évaluation externe (1). Supprimant ces délais, le projet de loi prévoit que les établissements et services sociaux et médico-sociaux devront procéder à deux évaluations internes et à deux évaluations externes entre la date de l'autorisation et son renouvellement, et renvoie à un décret le soin de fixer un calendrier. Par dérogation, les établissements autorisés avant le 1er janvier 2002 devront procéder à une évaluation interne et à une évaluation externe avant la date de renouvellement de leur autorisation. Pour ceux autorisés entre le 1er janvier 2002 et la publication de la loi, il est prévu que la durée de validité de l'autorisation coure à compter du 1er janvier 2009.
Le rôle de l'éducation thérapeutique dans le parcours de soins du patient est explicitement reconnu par le projet de loi. Objectif : améliorer les conditions de vie et la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques par la mise en oeuvre d'actions d'accompagnement conformes à un cahier des charges national. D'autres mesures visent à interdire totalement la vente ou l'offre à titre gratuit de boissons alcooliques aux mineurs afin de lutter contre les phénomènes d'alcoolisation massive des jeunes connus sous l'appellation « binge drinking ».
Le projet de loi entend par ailleurs permettre l'accès de tous à des soins de qualité. Pour cela, il prévoit notamment des mesures visant à mettre fin aux refus de soins opposés par les professionnels de santé aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat. L'assurance maladie sera notamment habilitée à sanctionner financièrement les professionnels qui auront pratiqué une discrimination dans l'accès aux soins ou encore ceux qui auront exposé les assurés à des dépassements d'honoraires excessifs.
Nous reviendrons plus en détail sur le projet de loi dans un prochain numéro.
(1) Délais que l'administration avait décidé, dans l'attente d'une modification des textes en vigueur, de ne pas imposer aux établissements en raison du retard pris pour l'élaboration de recommandations en matière d'évaluation - Voir ASH n° 2446 du 10-03-06, p. 14.