LE RÉGIME DES CENTRES DE SOINS, D'ACCOMPAGNEMENT ET DE PRÉVENTION EN ADDICTOLOGIE (Suite et fin)

Les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) sont tenus de s'assurer les services d'une équipe pluridisciplinaire dont la composition et le fonctionnement sont conformes aux objectifs du projet d'établissement et permettent sa mise en oeuvre (code de la santé publique [CSP], art. D. 3411-4). Afin de garantir une prise en charge pluridisciplinaire, l'équipe du CSAPA doit comporter différents professionnels de santé et travailleurs sociaux. Outre le personnel administratif et de direction, les CSAPA doivent donc compter du personnel médical et paramédical, social ainsi que des psychologues. Des vacations ou des conventions peuvent être prévues pour assurer la présence de ces différents personnels dans le CSAPA (circulaire du 28 février 2008).

Le directeur ou le responsable du centre a la responsabilité générale du fonctionnement du centre. Il assure, lui-même ou, le cas échéant, par délégation, dans le respect des compétences et des règles déontologiques des différents professionnels, la cohérence d'ensemble de l'activité des personnels ainsi que la coordination avec les intervenants extérieurs. La responsabilité des activités médicales est assurée par un médecin (CSP, art. D. 3411-5).

Les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie peuvent délivrer les médicaments correspondant strictement à leurs missions (CSP, art. L. 3411-5).

Dans la mesure où les missions des CSAPA prévoient une prise en charge globale, ils peuvent délivrer tous les médicaments concourant à cette prise en charge, à savoir : les traitements de substitution aux opiacés, les substituts nicotiniques, les psychotropes... » (circulaire du 28 février 2008, annexe 2).

L'équipe médicale, sous la responsabilité du médecin de la structure, peut gérer, pour le compte du patient, de façon exceptionnelle et à des fins de meilleure observance des traitements somatiques et psychiatriques, des médicaments qui lui ont été délivrés hors du centre (circulaire du 28 février 2008, annexe 2).

Lorsqu'un centre est géré par un établissement de santé qui dispose d'une pharmacie à usage intérieur (PUI), l'approvisionnement, la détention, le contrôle, la gestion et la dispensation des médicaments sont assurés par un pharmacien de cette PUI (CSP, art. D. 3411-9, al. 1).

Lorsqu'un centre est géré par un établissement de santé sans PUI ou par une association, l'approvisionnement en médicaments est effectué par les entreprises ou organismes habilités (CSP, art. R. 5124-45, 6°). Il doit donc se faire directement auprès de fabricants, de distributeurs ou de grossistes répartiteurs (circulaire du 28 février 2008, annexe 2).

La détention, le contrôle, la gestion et la dispensation des médicaments sont assurés par un pharmacien inscrit à l'ordre national des pharmaciens ou, à défaut, par un médecin intervenant dans le centre, nommément désigné et autorisé par le préfet après avis du pharmacien inspecteur régional de santé publique (CSP, art. D. 3411-9, al. 2).

« Les médicaments doivent être stockés dans un lieu fermé à clef et accessible uniquement au personnel autorisé » (circulaire du 28 février 2008, annexe 2). Ils sont détenus dans les conditions de l'autorisation de mise sur le marché, sous la responsabilité du pharmacien ou du médecin autorisé par le préfet (CSP, art. D. 3411-9, al. 3). Les médicaments gardés pour le compte des patients doivent être stockés dans les mêmes conditions de sécurité mais de manière individualisée (circulaire du 28 février 2008, annexe 2).

Un état annuel des entrées et des sorties des médicaments est adressé au pharmacien inspecteur régional de santé publique (CSP, art. D. 3411-9, al. 4). Il porte sur l'ensemble des médicaments (circulaire du 28 février 2008, annexe 2).

Les CSAPA ont l'obligation de déclarer les vols de stupéfiants et de psychotropes aux autorités de police, à l'inspection régionale de la pharmacie et à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) (CSP, art. R. 5132-80, al. 2 et R. 5132 -95, al. 6).

La délivrance des médicaments susceptibles de présenter directement ou indirectement un danger pour la santé, des médicaments contenant des substances dont l'activité ou les effets indésirables nécessitent une surveillance médicale (1) et des médicaments stupéfiants doit en principe faire l'objet d'une transcription ou d'un enregistrement qui mentionne notamment le nom et l'adresse du malade (CSP, art. R. 5132-10). Cependant, les toxicomanes qui se présentent spontanément dans un dispensaire ou dans un établissement de santé afin d'y être traités peuvent expressément demander à bénéficier de l'anonymat au moment de leur admission (CSP, art. L. 3414-1). Cette dérogation à l'obligation d'enregistrement s'applique notamment aux traitements de substitution aux opiacés (circulaire du 28 février 2008, annexe 2).

L'autorisation préfectorale accordée au médecin d'un CSAPA ou l'inscription à l'ordre des pharmaciens pour les pharmaciens attachés à ces établissements tient lieu d'autorisation, pour le seul usage professionnel, pour la production, la fabrication, le transport, l'importation, l'exportation, la détention, l'offre, la cession, l'acquisition ou l'emploi et, d'une manière générale, les opérations agricoles, artisanales, commerciales et industrielles relatifs aux substances ou préparations et plantes et parties de plantes classées comme stupéfiantes (CSP, art. R. 5132-76, al. 1 et 7).

A noter : les règles relatives à l'approvisionnement, à la détention, au contrôle, à la gestion et à la dispensation de médicaments « devraient être prochainement modifiées pour prendre en compte la possibilité de s'approvisionner dans le cadre des groupements de coopération sanitaire » (circulaire du 28 février 2008, annexe 2).

La prescription par le CSAPA de médicaments délivrés en officine doit respecter la procédure prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (2) subordonné la prise en charge par l'assurance maladie des soins ou des traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif à l'obligation pour le patient d'indiquer au médecin prescripteur, à chaque prescription, le nom du pharmacien qui sera chargé de leur délivrance. De son côté, le médecin doit mentionner ce nom sur la prescription qui ne peut alors être exécutée que par ce pharmacien (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 162-4-2, al. 1).

Les soins et traitements concernés sont (arrêté du 1^er avril 2008) :

la buprénorphine (ou Subutex) haut dosage, administrée par voie orale à des doses unitaires supérieures à 0,2 mg par prise ;

la méthadone ;

le flunitrazépam (ou Rohypnol, communément appelé la « drogue du violeur ») ;

le méthylphénidate (ou Ritaline).

En outre, compte tenu des risques importants de mésusage, d'usage détourné ou abusif, ces substances doivent faire l'objet d'un protocole de soins tel qu'exigé pour les patients atteints d'une affection de longue durée lorsqu'un mésusage ou un abus est constaté (arrêté du 1^er avril 2008). Cette constatation est opérée par les services du contrôle médical de l'assurance maladie, sur la base de critères intégrant notamment les quantités prescrites et le nombre de prescripteurs, ont précisé la direction générale de la santé (DGS), la direction de la sécurité sociale (DSS) et l'Afssaps dans un communiqué commun du 10 avril 2008.

La prescription des soins et des traitements concernés peut être antérieure à l'élaboration du protocole de soins (CSS, art. L. 162-4-2, al. 2). S'agissant de la méthadone prise sous forme de gélules dans le cadre d'un traitement, le protocole de soins doit en revanche être systématique et intervenir dès son initiation (arrêté du 1^er avril 2008). Une mesure justifiée par le fait que « la mise sur le marché de cette nouvelle galénique pourrait conduire à une augmentation des cas d'abus et de mésusage de la méthadone, entraînant des risques sanitaires plus importants », ont expliqué la DGS, la DSS et l'Afssaps. « L'obligation d'établir un tel protocole est une des mesures de précaution qui ont été jugées nécessaires au stade de la délivrance de l'autorisation de mise sur le marché », ont-elles encore précisé.

Les CSAPA assurent soit des prestations ambulatoires, soit des prestations en hébergement individuel ou collectif, soit ces deux prestations (CSP, art. D. 3411-3). Les CSAPA ambulatoires ne peuvent proposer que des formes d'hébergement individuel (appartements thérapeutiques résidentiels, chambres d'hôtel, familles d'accueil). Les CSAPA avec hébergement proposent des prestations résidentielles collectives (centres thérapeutiques résidentiels, structures d'hébergement d'urgence ou de transition, communautés thérapeutiques). Le cas échéant, ils peuvent aussi mettre en place des modalités d'hébergement individuel (circulaire du 28 février 2008).

Selon le projet thérapeutique, différentes modalités d'hébergement peuvent être mises en oeuvre :

le court séjour avec des structures d'urgence ou de transition ;

le moyen et long séjour avec des appartements thérapeutiques relais, des centres thérapeutiques résidentiels, des réseaux de familles d'accueil ;

les communautés thérapeutiques.

Le court séjour avec des structures d'urgence ou de transition est destiné à l'accueil pour des durées inférieures à 3 mois, pendant lesquelles la situation socio-sanitaire de l'usager est évaluée et une prise en charge médicale, psychosociale et éducative proposée (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

Il doit permettre une période de rupture et/ou de transition (initiation d'un traitement de substitution, attente de sevrage, sortie de prison...) favorable à l'initiation d'une démarche de prise en charge (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

L'hébergement de court séjour peut être collectif (type foyer) ou individuel (nuitées d'hôtel) (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

L'hébergement en appartement thérapeutique permet à la personne suivie dans le cadre d'une prise en charge médicale, psychosociale et éducative (suivi ambulatoire) de reconquérir son autonomie, de restaurer des liens sociaux (par exemple, à travers le partage des tâches quotidiennes dans l'appartement) et professionnels (recherche de formation, d'emploi, etc.). Ce type d'hébergement vise à prolonger et renforcer l'action thérapeutique engagée. Il s'adresse en particulier aux personnes bénéficiant d'un traitement lourd (traitement substitutif aux opiacés, traitement de l'hépatite C, traitement du VIH) (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

La durée de séjour en appartement thérapeutique est comprise entre un mois et un an, renouvelable une fois. Le bénéficiaire peut participer aux frais d'hébergement, en fonction de sa situation, de ses ressources et des objectifs fixés par le projet thérapeutique (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

Le centre thérapeutique résidentiel est une structure qui associe un hébergement collectif et le soin. Il assure les mêmes missions et prestations que l'ambulatoire et permet une prise en charge individualisée (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

Il s'adresse à des personnes, y compris celles qui sont sous traitement de substitution aux opiacés, ayant besoin d'un cadre structuré ainsi que d'un éloignement temporaire, une rupture avec leur environnement habituel. Son apport réside dans la diversité des approches : prise en charge médicale et psychologique, accompagnement, socialisation (activité et vie collectives mais avec une approche différente de celle de la communauté thérapeutique), réinsertion socio-professionnelle (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

Le séjour, généralement de quelques semaines à plusieurs mois, a une durée maximale de un an (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

Mis en place au début des années 1970, l'accueil familial est une alternative aux modalités de prise en charge thérapeutique (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

Il s'agit de permettre la prise en charge de personnes toxicomanes dans un milieu qui leur donne la possibilité d'accéder à leur autonomie. Les indications d'un séjour en famille d'accueil varient selon la situation sanitaire et sociale de la personne. La famille d'accueil peut être utilisée comme lieu de pause, notamment pour les personnes toxicomanes ayant des affections somatiques lourdes (VIH, hépatite C) ou se trouvant en phase de stabilisation d'un traitement de substitution (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

L'hébergement en famille d'accueil s'adresse à toute personne dépendante à une ou plusieurs substances psychoactives (illicite et/ou alcool), suivie en ambulatoire, en sevrage ou abstinente. La durée d'accueil est variable, de quelques jours à plusieurs mois (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

Une circulaire du 24 octobre 2006 relative à la mise en place des communautés thérapeutiques fixe le cahier des charges de ces structures (3). Les communautés thérapeutiques sont des structures d'hébergement qui s'adressent à un public de consommateurs dépendants à une ou plusieurs substances psychoactives, dans un objectif d'abstinence, avec la spécificité de placer le groupe au coeur du projet thérapeutique et d'insertion sociale. Le séjour est d'une durée de 12 à 24 mois (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

Des communautés thérapeutiques ont été mises en place en tant qu'établissements expérimentaux. Au-delà de leur durée d'autorisation - 3 ans, reconductible une fois pour une durée de un an -, elles ont vocation à devenir des CSAPA, sous réserve d'une évaluation menée au niveau national et de l'avis des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS). Une communauté thérapeutique ne peut pas être autorisée immédiatement en tant que CSAPA. Elle doit avoir préalablement été autorisée en tant qu'établissement expérimental (circulaire du 28 février 2008, annexe 5).

Les CSAPA doivent transmettre un rapport d'activité à l'autorité de tarification - c'est-à-dire la DDASS - avant le 30 avril de l'année qui suit celle de l'exercice (code de l'action sociale et des familles [CASF], art. R. 314-49, al. 7). Ce rapport est rempli conformément au modèle-type qui valait déjà pour les centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) et les centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST). Il est ensuite adressé à la direction générale de la santé ainsi qu'à la DRASS. A noter qu'une refonte du modèle-type de rapport d'activité doit être mise en oeuvre pour intégrer les ajustements nécessaires liés à la mise en place des CSAPA. Il ne devrait entrer en vigueur que pour les rapports d'activité portant sur l'année 2010 (circulaire du 28 février 2008).

Chaque structure autorisée ne doit remplir qu'un seul rapport. Si la structure dispose d'antennes, un rapport global pour l'activité de toute la structure intégrant les antennes doit être élaboré, les antennes ne devant être mentionnées que dans la partie sur les coordonnées des lieux ayant une permanence ouverte au public. Le CSAPA doit remplir deux rapports dans le cas où son activité est à la fois ambulatoire et avec hébergement. Dans ce cas, chaque rapport doit être rempli dans sa totalité de sorte que soient notamment renseignés l'activité, les moyens financiers et en personnel propres à la structure ambulatoire et à la structure avec hébergement (circulaire du 28 février 2008).

Les CSAPA participent au « RECAP » (recueil commun sur les addictions et les prises en charge). Ce recueil à caractère épidémiologique, qui respecte l'anonymat des patients et des structures, permet une description et le suivi des évolutions des profils des populations accueillies. Les données « RECAP » doivent être transmises par chaque centre à l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) avant le 30 avril de l'année qui suit celle de l'exercice (circulaire du 28 février 2008).

Après avoir fait l'objet d'un arrêté d'autorisation, la nouvelle structure doit être enregistrée dans le répertoire « FINESS » (fichier national des établissements sanitaires et sociaux)(circulaire du 28 février 2008).

« La récente mise en place de l'Agence nationale de l'évaluation sociale et médico-sociale (ANESM) ne permet[tant] pas à l'heure actuelle de préciser les modalités d'évaluation », l'obligation d'évaluation ne s'appliquera donc aux CSAPA qu'à partir de leur deuxième autorisation, la première étant délivrée pour 3 ans (voir ci-dessous) (circulaire du 28 février 2008).

Selon la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, les gestionnaires des CSST et des CCAA disposent d'un délai de 3 ans à compter du 22 décembre 2006 (4) pour solliciter l'autorisation, prévue par le code de l'action sociale et des familles, en vue de leur transformation en CSAPA (loi du 21 décembre 2006, art. 92, IV). Ils ont donc jusqu'au 22 décembre 2009 pour déposer, auprès du préfet de département, un dossier de demande d'autorisation.

Il appartient aux DDASS, en lien avec les DRASS, d'identifier les structures susceptibles de devenir des CSAPA et de les informer des règles relatives à la procédure d'autorisation (circulaire du 28 février 2008). Dans la mesure du possible, le schéma régional médico-social d'addictologie (voir encadré, page 24) doit être adopté préalablement au dépôt des dossiers de demande d'autorisation en CSAPA, précise l'administration (circulaire du 28 février 2008).

Depuis le 1^er janvier 2007, aucune structure n'a pu être autorisée en tant que CSST ou CCAA, toute nouvelle demande d'autorisation ne pouvant être qu'en vue de créer un CSAPA. C'est pourquoi les avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale (CROSMS) favorables à la création d'un CCAA ou d'un CSST antérieurs à cette date sont caducs (circulaire du 28 février 2008).

A noter : les établissements expérimentaux dénommés « communautés thérapeutiques » peuvent être autorisés en tant que CSAPA. Dans ce cas, ils ne sont pas tenus d'assurer la prescription de traitement de substitution aux opiacés (CSP, art. D. 3411-6).

Les CSAPA sont soumis à la procédure d'autorisation des établissements sociaux et médico-sociaux prévue par le code de l'action sociale et des familles (CASF, art. L. 313-1, al. 1). La section sociale du comité national de l'organisation sanitaire et sociale (CNOSS) ou le CROSMS compétent émet un avis sur les projets de création (CASF, art. L. 313-1, al. 2). La procédure d'autorisation simplifiée ne s'applique pas pour les CSAPA (circulaire du 28 février 2008, annexe 1).

A titre transitoire, la première autorisation délivrée aux CSAPA a une durée de 3 ans (CASF, art. L. 313-1, al. 5). Ce délai de 3 ans a pour point de départ la date de la notification de la décision expresse accordant l'autorisation ou la date d'effet de l'autorisation tacite acquise à défaut de communication des motifs de rejet de la demande (CASF, art. R. 313-7, al. 3).

A noter : toute autorisation est caduque si elle n'a pas reçu un commencement d'exécution dans un délai de 3 ans à compter de sa date de notification (CASF, art. L. 313-1, al. 6).

La demande d'autorisation est présentée par la personne physique ou la personne morale de droit public ou de droit privé qui assure la gestion du centre (CASF, art. 313-2, al. 1).

Elle est déposée au cours de périodes déterminées par décret, appelées « fenêtres », au nombre de 1 à 3 au cours d'une même année civile (CASF, art. L. 313-2, al. 2). La durée de ces périodes est au moins égale à 2 mois. Les dates de début et de fin de ces périodes sont fixées par arrêtés du préfet de région (CASF, art. R. 313-6, I, al. 3 et II).

La demande est adressée au préfet de département sous pli recommandé avec demande d'avis de réception (CASF, art. R. 313-2). En pratique, son dépôt s'effectue auprès du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales du lieu d'implantation du CSAPA (circulaire du 28 février 2008, annexe 1).

Les demandes d'autorisation ne peuvent être valablement examinées que si elles sont accompagnées d'un dossier justificatif complet constitué de certaines pièces ou informations (CASF, art. R. 313-3, al. 1). Le dossier se compose de quatre parties.

Le dossier mentionne le nom de la personne physique ou morale de droit public ou privé gestionnaire. S'il s'agit d'une personne morale de droit privé, il comporte un exemplaire de ses statuts (CASF, art. R. 313-3, al. 2).

L'état descriptif des principales caractéristiques du projet comporte (CASF, art. R. 313-3, al. 3 à 12) :

sa localisation, sa ou ses zones d'intervention et de desserte ainsi que la ou les zones de résidence de ses bénéficiaires ;

les catégories de bénéficiaires ;

une étude des besoins auxquels le projet a vocation à répondre en tout ou en partie. Chaque région doit élaborer un schéma d'organisation sociale et médico-sociale d'addictologie dont les projets relèveront. La demande d'autorisation doit faire état du taux d'équipement de la zone de référence, de renseignements démographiques, d'indicateurs sociaux et sanitaires, d'enquêtes de terrain, etc. Le projet doit préciser, pour les prestations en ambulatoire, les files actives prévisionnelles (5) et, pour les prestations avec hébergement, le nombre de places par modalité et/ou catégorie (nombre de places en hébergement d'urgence, en appartement thérapeutique, en foyer collectif, en famille d'accueil, etc) (circulaire du 28 février 2008, annexe 1) ;

la capacité prévue, répartie, le cas échéant, selon les modes de délivrance des prestations prévus au dernier alinéa du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles (à domicile, en accueil familial, en structure de prise en charge...) ;

un avant-projet d'établissement. Chaque CSAPA est tenu de formaliser un projet d'établissement. S'agissant des usagers de drogues, le centre doit notamment préciser les stratégies mises en oeuvre pour favoriser l'accès au dépistage et au traitement du VIH et de l'hépatite C, ainsi que l'accès au vaccin contre l'hépatite B. Par ailleurs, dans le cas de la mise en place de programmes particuliers, un protocole de prise en charge devra être joint et préciser les compétences sur lesquelles l'équipe s'appuie (exemple : personnel formé pour la prise en charge des addictions sans substance) (circulaire du 28 février 2008, annexe 1) ;

l'énoncé des dispositions propres à garantir les droits des usagers et relatives au livret d'accueil, à la charte des droits et des libertés de la personne accueillie, au règlement de fonctionnement, au conseil de la vie sociale ainsi que, le cas échéant, les solutions envisagées pour garantir le droit à une vie familiale des personnes accueillies. Si le CSAPA dispose d'un ou de plusieurs de ces documents, une copie doit être jointe en annexe du dossier. Dans tous les autres cas, il doit préciser les modalités et les moyens par lesquels il s'engage à garantir les droits des usagers (circulaire du 28 février 2008, annexe 1) ;

une note décrivant le projet architectural, assortie de plans en cas de construction nouvelle ;

la méthode prévue pour l'évaluation interne ou le résultat des évaluations dans le cas d'une extension ou d'une transformation. Etant précisé que, « en l'absence de référentiels de bonnes pratiques nécessaires à l'évaluation interne, les futurs CSAPA ne sont tenus ni de présenter la méthode d'évaluation lors de leur demande d'autorisation, ni le résultat de l'évaluation lorsqu'ils étaient précédemment CCAA et CSST » (circulaire du 28 février 2008, annexe 1) ;

le cas échéant, les modalités de coopération envisagées : convention de coopération, groupement d'intérêt économique, groupement d'intérêt public, groupement de coopération sociale et médico-sociale (6) ou encore groupement de coopération sanitaire. Les conventions de partenariat (formalisées ou en cours de conclusion) ainsi que les réseaux dans lesquels s'inscrivent le CSAPA doivent être indiqués dans le dossier de demande d'autorisation. Les conventions ne doivent pas avoir pour objet la réalisation d'une mission obligatoire des CSAPA (circulaire du 28 février 2008, annexe 1).

Le dossier relatif au personnel comporte une répartition prévisionnelle des effectifs par types de qualifications (CASF, art. R. 313-3, al. 13).

Le dossier financier comporte (CASF, art. R. 313-3, al. 14 à 21) :

les comptes annuels consolidés de l'organisme gestionnaire ;

le programme d'investissement précisant la nature des opérations, leurs coûts, leurs modes de financement et leurs dates de réalisation ;

en cas d'extension ou de transformation d'un établissement ou d'un service existant, le bilan comptable de cet établissement ;

le bilan financier de l'établissement ou du service, conforme au document prévu à l'annexe 8 de l'arrêté du 22 octobre 2003 (7) s'il s'agit d'un projet d'extension ou de transformation. Pour un projet de création, l'organisme gestionnaire doit transmettre le tableau de répartition des charges (annexe 3 de l'arrêté du 22 octobre 2003) et le bilan propre si l'organisme gestionnaire est de droit privé (annexe 4) ;

le plan de financement de l'opération dont l'autorisation est sollicitée. Ce plan doit être conforme au modèle fixé par l'annexe 2 de l'arrêté du 22 octobre 2003. Il doit être accompagné d'un programme d'investissement (annexe 5 de l'arrêté) et d'un tableau des emprunts nouveaux soumis à autorisation (annexe 7) ;

les incidences du plan de financement sur le budget d'exploitation de l'établissement. A ce titre, doit être transmis un tableau de surcoût d'exploitation conforme au modèle fixé par l'annexe 10 de l'arrêté du 22 octobre 2003 ;

le budget prévisionnel en année pleine de l'établissement pour sa première année de fonctionnement.

Les demandes d'autorisation ne pouvant être valablement examinées que si elles sont accompagnées d'un dossier justificatif complet, « un contrôle du contenu du dossier est effectué par les services qui l'ont reçu » (circulaire du 28 février 2008, annexe 1).

Le dossier est réputé complet si, dans le délai de un mois à compter de sa réception, l'autorité compétente n'a pas fait connaître au demandeur, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, la liste des pièces manquantes ou incomplètes (CASF, art. R. 313-5, al. 1).

En cas de dossier incomplet, les intéressés ont jusqu'à la date de clôture de la période d'examen des demandes pour y ajouter les pièces manquantes (circulaire du 28 février 2008, annexe 1). Si le dossier n'a pas été complété à la date de clôture, le délai de 6 mois suivant l'expiration de cette période au-delà duquel l'absence de notification d'une réponse vaut rejet de la demande d'autorisation (voir ci-contre) ne court pas. L'examen de la demande est reporté à la période suivante, sous réserve que le dossier ait été complété (CASF, art. R. 313-5, al. 2 et 3).

L'autorisation initiale est accordée si le projet (CASF, art. L. 313-4, al. 1 à 5) :

est compatible avec les objectifs et répond aux besoins sociaux et médico-sociaux fixés par le schéma d'organisation sociale et médico-sociale dont il relève ;

satisfait aux règles d'organisation et de fonctionnement édictées par le code de l'action sociale et des familles et prévoit les démarches d'évaluation et les systèmes d'information respectivement visés aux articles L. 312-8 et L. 312-9 de ce code ;

présente un coût de fonctionnement qui n'est pas hors de proportion avec le service rendu ou les coûts des établissements et services fournissant des prestations comparables ;

présente un coût de fonctionnement en année pleine compatible avec le montant des dotations de financement au titre de l'exercice au cours duquel prend effet cette autorisation.

En outre, l'examen de la demande d'autorisation porte non seulement sur l'opérationnalité du projet, son respect des missions fixées aux CSAPA et de la réglementation relative aux établissements médico-sociaux, mais aussi sur l'optimisation de l'offre au regard des besoins sur un territoire donné. Des modalités de coopération et/ou de regroupement pourront donc être proposées par l'administration (circulaire du 28 février 2008, annexe 1). En effet, l'autorisation ou son renouvellement peuvent être assortis de conditions particulières imposées dans l'intérêt des personnes accueillies (CASF, art. L. 313-4, al. 7).

Lorsque le projet a été refusé en raison de son incompatibilité avec le montant des dotations de financement et que son coût prévisionnel de fonctionnement se révèle, dans un délai de 3 ans, en tout ou partie compatible avec le montant de ces dotations, l'autorisation peut être accordée en tout ou partie au cours de ce même délai sans qu'il soit à nouveau procédé à la consultation du CROSMS (CASF, art. L. 313-4, al. 8).

Lorsque les dotations ne permettent pas le financement de tous les projets présentés ou lorsqu'elles n'en permettent qu'une partie, ceux des projets qui, de ce seul fait, n'obtiennent pas l'autorisation font l'objet d'un classement prioritaire (CASF, art. L. 313-4, al. 9).

Les décisions d'autorisation ou de rejet doivent être notifiées par lettre recommandée avec accusé de réception au demandeur de l'autorisation (CASF, art. R. 313-7, al. 1). Elles peuvent faire l'objet d'un recours contentieux devant les tribunaux administratifs dans les 2 mois de cette notification (circulaire du 28 février 2008, annexe 1).

L'absence de notification d'une réponse dans le délai de 6 mois suivant la date d'expiration de l'une des périodes de réception (« fenêtres ») vaut rejet de la demande d'autorisation. Lorsque, dans un délai de 2 mois, le demandeur le sollicite, les motifs justifiant ce rejet lui sont notifiés dans un délai de un mois (8). Dans ce cas, le délai du recours contentieux contre la décision de rejet est prorogé jusqu'à l'expiration d'un délai de 2 mois suivant le jour où les motifs lui auront été notifiés. A défaut de notification des motifs justifiant le rejet de la demande dans le délai imparti, l'autorisation est réputée acquise (CASF, art. L. 313-2, al. 4 à 6).

L'autorisation est délivrée par le préfet de département (CASF, art. L. 313-3). Elle fixe l'exercice au cours de laquelle elle prend effet (CASF, art. L. 313-4, al. 6).

A l'issue des 3 premières années, l'autorisation des CSAPA est renouvelée par tacite reconduction sous réserve d'une visite de conformité aux conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement de la structure (CASF, art. L. 313-6, al. 1).

Chaque structure détentrice d'une autorisation doit, dans le délai de 2 mois précédant le renouvellement de l'autorisation, saisir la DDASS de son ressort pour que soit effectuée cette visite (CASF, art. D. 313-11 et circulaire du 28 février 2008, annexe 1).

Le renouvellement de l'autorisation est accordé pour une durée de 15 ans. Il est exclusivement subordonné aux résultats de l'évaluation externe (CASF, art. L. 313-1, al. 4). L'administration indique toutefois qu'« en l'absence de référentiels permettant de procéder à l'évaluation externe, l'autorisation est renouvelée par tacite reconduction » (circulaire du 28 février 2008, annexe 1).

Cas particulier : par exception à la procédure de tacite reconduction, l'autorité compétente peut, au vu de l'évaluation externe, et au moins un an avant la date du renouvellement, enjoindre au CSAPA de présenter dans un délai de 6 mois une demande de renouvellement (CASF, art. L. 313-5, al. 1). Dans ce cas, l'absence de réponse de l'autorité compétente dans les 6 mois qui suivent la réception de la demande vaut renouvellement de l'autorisation (CASF, art. L. 313-5, al. 2).

Les dépenses médico-sociales des CSAPA sont prises en charge par l'assurance maladie, ce qui n'empêche pas d'autres participations financières, notamment des collectivités locales (CASF, art. L. 314-8, al. 5).

Cette prise en charge par l'assurance maladie intervient sous la forme d'une dotation globale annuelle qui est versée par douzième au gestionnaire du centre par la caisse primaire d'assurance maladie territorialement compétente pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie dont les ressortissants sont accueillis dans le centre. En cas de retard dans le calendrier - si le montant de la dotation n'a pas été arrêté avant le 1^er janvier de l'exercice en cause et jusqu'à l'intervention de l'arrêté le fixant -, la caisse chargée du versement de la dotation règle des acomptes mensuels égaux au douzième de celle de l'exercice antérieur (CASF, art. R. 314-105, al. 1 et X, 1° et CSS, art. R. 174-7 et R. 174-8). Les modalités de versement par l'assurance maladie de la dotation annuelle de financement des CSAPA sont donc alignées sur celles applicables aux CSST.

Les activités de prévention, de formation et de recherche ne doivent pas être financées sur la dotation globale de financement octroyée au CSAPA au titre de son activité de soins. Afin de bien identifier les financements reçus au titre du soin d'un côté et ceux reçus pour d'autres activités, les activités qui ne relèvent pas d'un financement par l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) « médico-social » (prévention, éducation à la santé, formation, recherche...) doivent faire l'objet d'un budget propre pour les associations et d'un budget annexe autre que celui du CSAPA pour les établissements publics lorsque les produits affectés, au titre de ces activités, dépassent 153 000 € . A noter que les établissements publics de santé ne sont pas concernés par cette disposition (CASF, art. R. 314-196-1 et circulaire du 28 février 2008).

A noter : les CSST et CCAA gérés par des établissements de santé doivent être autorisés comme CSAPA financés dans le cadre de l'ONDAM « médico-social », et non absorbés dans le dispositif sanitaire, indique l'administration (circulaire du 16 mai 2007).

Le cadre des consultations destinées aux jeunes consommateurs de cannabis et autres substances psychoactives et à leur famille évolue avec la diffusion d'un nouveau cahier des charges (voir tableau ci-dessous), qui abroge celui prévu par la circulaire du 23 septembre 2004 sur les modalités de mise en place de ces consultations (circulaire du 28 février 2008, annexe 4).

Les autorisations des premières consultations pour jeunes consommateurs, octroyées pour une durée de 3 ans, sont arrivées à échéance fin 2007. Il est donc nécessaire de prévoir leur rattachement (circulaire du 28 février 2008, annexe 4) :

aux CSAPA pour celles qui étaient jusque-là adossées à une structure médico-sociale (CSST ou CCAA) ;

aux consultations hospitalières d'addictologie pour celles adossées à un établissement de santé.

Les consultations destinées aux jeunes consommateurs s'adressent en priorité aux jeunes, y compris les mineurs, qui ressentent des difficultés en lien avec leur consommation de substances psychoactives. L'objectif est d'agir dès les premiers stades de la consommation.

Elles accueillent les usagers, qui se présentent spontanément ou qui sont adressés par un tiers (famille, professionnel de santé, milieu scolaire, justice), parce qu'ils présentent des difficultés attribuées à un usage simple, à risque ou nocif de substances psychoactives.

Les personnes présentant une addiction à des comportements sans consommation de substance associée (jeux, Internet, travail...) peuvent également être accueillies lorsque les équipes justifient d'un projet thérapeutique adapté (circulaire du 28 février 2008, annexe 4).

Une attention particulière doit être portée aux adolescents et aux jeunes adultes, sans pour autant totalement exclure des patients plus âgés pour lesquels ce type d'intervention s'avère utile, précise l'administration (circulaire du 28 février 2008, annexe 4).

Les membres de l'entourage doivent également être accueillis et trouver, auprès des professionnels de la consultation, une écoute et un soutien dans les difficultés qu'ils ressentent vis-à-vis des consommations ou comportements addictifs de leurs proches. En réponse à leurs interrogations et préoccupations, ils doivent recevoir une information sur les substances, leurs effets et leurs risques ainsi que sur les divers types de recours possibles pour le diagnostic et la prise en charge. Les parents doivent être soutenus dans leur rôle éducatif et le dialogue avec leurs enfants sur les consommations de produits illicites, d'alcool et de tabac. Des consultations conjointes peuvent être proposées (circulaire du 28 février 2008, annexe 4).

Les consultations autorisées depuis 2004 ont vu leur activité largement centrée sur la consommation de cannabis, au point qu'elles sont aujourd'hui le plus souvent appelées « consultations cannabis ». Tout en conservant ce savoir-faire particulier, ce dispositif doit désormais répondre aux mêmes besoins pour l'ensemble du champ de l'addictologie, en insistant particulièrement sur les consommations d'alcool, de cannabis, de cocaïne et de psychostimulants, ainsi que sur les polyconsommations (circulaire du 28 février 2008, annexe 4).

Les consultations rattachées à un CSST ou à un CCAA doivent être intégrées dans les CSAPA. Placées sous la responsabilité du directeur ou du responsable du centre, elles relèveront, pour leur financement, de la dotation globale de fonctionnement du CSAPA. Elles peuvent fonctionner sous la forme de consultations de proximité (circulaire du 28 février 2008).

Selon le calendrier de transformation des CCAA et des CSST en CSAPA et l'échéance des autorisations des consultations, deux hypothèses peuvent se présenter (circulaire du 28 février 2008, annexe 4).

Pour les consultations dont l'autorisation arrive à échéance avant la transformation du CCAA ou du CSST en CSAPA, l'autorisation peut, à l'issue des 3 ans, être reconduite, par courrier du préfet de région, pour une durée maximale de 3 ans, au vu du rapport d'évaluation et des éléments relatifs à l'activité de la consultation et des besoins locaux. Cette consultation devra, à compter du renouvellement de l'autorisation, se conformer au nouveau cahier des charges (circulaire du 28 février 2008, annexe 4).

Dès que la structure porteuse (CCAA ou CSST) de la consultation deviendra un CSAPA, la consultation devra être intégrée dans cette nouvelle structure (circulaire du 28 février 2008, annexe 4).

Les consultations dont l'autorisation arrive à échéance après la transformation du CCAA ou du CSST en CSAPA seront intégrées au CSAPA dès que celui-ci sera autorisé. La demande d'autorisation en tant que CSAPA devra présenter la consultation comme partie intégrante du centre de soins et se conformer au nouveau cahier des charges.

Au vu du rapport d'évaluation et des éléments relatifs à l'activité de la consultation et des besoins locaux, il peut être demandé que l'organisation de la consultation soit revue.

La dotation jusqu'ici octroyée aux consultations sera intégrée dans la dotation globale de fonctionnement des CSAPA (circulaire du 28 février 2008, annexe 4).

La mise en place des CSAPA et des schémas régionaux médico-sociaux d'addictologie réaffirme le rôle des DRASS dans la mise en oeuvre et le suivi de la politique de prévention et de prise en charge des addictions, explique l'administration. Outre leur rôle en tant qu'autorité de tutelle et dans la procédure d'autorisation, elles ont plus spécifiquement, pour les consultations pour jeunes consommateurs, un rôle d'animation.

Ainsi, en lien avec les DDASS et les chefs de projet et, éventuellement, les coordonnateurs de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, elles devront notamment veiller à (circulaire du 28 février 2008, annexe 4) :

une bonne couverture territoriale des besoins, en favorisant notamment le rapprochement entre structures pour la création d'antennes ;

une bonne articulation de ces consultations avec les structures et les projets financés notamment au titre des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins ou des programmes de santé scolaire et d'éducation à la santé ;

faciliter l'organisation de formations ;

la promotion, la diffusion et l'utilisation d'outils et de pratiques professionnelles recommandés ;

porter leur existence à la connaissance de partenaires tels que les élus locaux, l'Education nationale et les professionnels de santé.

Dans notre numéro 2575 du 3 octobre 2008, page 23 :

I - L'orientation générale de la réforme

II - Les missions

Dans ce numéro :

III - Les modalités de fonctionnement

A - L'équipe

B - Les médicaments

C - L'hébergement

D - Le suivi des CSAPA

IV - L'autorisation

A - La procédure d'autorisation

B - Le renouvellement de l'autorisation

V - Le financement

VI - L'évolution des consultations pour jeunes consommateurs

A - Les objectifs

B - La procédure d'intégration dans les CSAPA

C - Le rôle des DRASS

Code de l'action sociale et des familles, art. L. 313-1 et suivants, L. 314-8, R. 313-1 et suivants, R. 314-49, R. 314-105, R. 314-196-1 et D. 312-153.

Code de la santé publique, art. L. 3411-4, L. 3414-1, R. 5132-10, R. 5132-76 et D. 3411-1 à D. 3411-9.

Code de la sécurité sociale, art. L. 162-4-2.

Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006, art. 92, IV, J.O. du 22-12-06.

Décret n° 2007-877 du 14 mai 2007, art. 4, J.O. du 15-05-07.

Arrêté du 1^er avril 2008, J.O. du 8-04-08.

Circulaire n° DGS/6B/DHOS/02/2007/203 du 16 mai 2007, B.O. Santé-Protection sociale-Solidarités n° 2007-06 du 15-07-07.

Circulaire n° DGS/MC2/2008/79 du 28 février 2008, B.O. Santé-Protection sociale-Solidarités n° 2008-03 du 15-04-08.

Le préfet de région est chargé d'arrêter le schéma régional relatif aux CSAPA (CASF, art. L. 312-5, al. 10 et 11). Cependant, précise l'administration, « dans la mesure où le dispositif de prise en charge en addictologie ne saurait se réduire aux CSAPA, ce schéma devra porter sur tout le dispositif médico-social en addictologie en articulation avec le dispositif hospitalier et la ville ». En conséquence, « il est dénommé schéma régional médico-social d'addictologie » (circulaire du 28 février 2008).

Le contenu des schémas

Les schémas régionaux médico-sociaux d'addictologie (CASF, art. L. 312-4, al. 1 à 6) :

apprécient la nature, le niveau et l'évolution des besoins sociaux et médico-sociaux de la population ;

dressent le bilan quantitatif et qualitatif de l'offre sociale et médico-sociale existante ainsi que de l'offre du secteur hospitalier et de la ville ;

déterminent les perspectives et les objectifs de développement de l'offre sociale et médico-sociale et, notamment, ceux nécessitant des interventions sous forme de création, transformation ou suppression d'établissements et de services ;

précisent le cadre de la coopération et de la coordination entre les établissements et services sociaux et médico-sociaux et notamment les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogues (CAARUD), à l'exception des structures expérimentales, ainsi qu'avec les établissements de santé publics ou privés ou tout autre organisme public ou privé, afin de satisfaire tout ou partie des besoins sociaux et médico-sociaux de la population. « Compte tenu des réalités épidémiologiques concernant les contaminations des usagers de drogues par les virus des hépatites B et C, il convient de tenir compte, en particulier, de l'offre de soins spécialisée en hépato-gastro-entérologie conformément au futur plan national hépatites 2008-2011 », précise par ailleurs l'administration (circulaire du 28 février 2008) ;

définissent les critères d'évaluation des actions mises en oeuvre.

Un document annexé aux schémas peut préciser, pour leur période de validité, la programmation pluriannuelle des établissements et services sociaux et médico-sociaux qu'il serait nécessaire de créer, de transformer ou de supprimer afin de satisfaire les perspectives et objectifs de développement de l'offre sociale et médico-sociale (CASF, art. L. 312-4, al. 7).

Lors de la définition des schémas régionaux médico-sociaux d'addictologie, une attention particulière devra être portée à la couverture des besoins des personnes en détention ou sortant de prison, indique l'administration (circulaire du 28 février 2008).

L'élaboration des schémas

Les schémas régionaux d'addictologie sont établis pour une période maximale de 5 ans, en cohérence avec le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) (CASF, art. L. 312-4, al. 1). Ils doivent donc être articulés avec le dispositif sanitaire en addictologie mais également tenir compte des possibilités de prise en charge en médecine de ville (circulaire du 28 février 2008).

Les schémas régionaux d'addictologie doivent également être élaborés en cohérence avec le plan 2007-2011 pour la prise en charge et la prévention des addictions (9), les orientations gouvernementales, les plans départementaux de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool, les programmes régionaux de santé publique, le futur plan national hépatites 2008-2011 et les priorités de santé publique définies par la conférence régionale de santé (circulaire du 28 février 2008).

Le schéma est élaboré par la DRASS dans le cadre de la commission régionale « addictions », lorsque celle-ci existe, et est arrêté par le préfet de région après consultation du CROSMS (CASF, art. L. 312-5, al. 10 et 11). Il peut être révisé à tout moment à l'initiative du préfet de région (CASF, art. L. 312-4, dernier alinéa).

Le rôle des commissions régionales « addictions »

Pour aider à l'élaboration et à la mise en place des schémas régionaux d'addictologie, des commissions régionales « addictions » doivent être créées dans chacune des régions. Elles doivent permettre une meilleure articulation entre les secteurs sanitaire, médico-social, associatif et de la médecine de ville, afin de mettre en oeuvre une politique régionale en addictologie coordonnée et planifiée.

En ce qui concerne le dispositif de prise en charge et les pratiques professionnelles, les commissions régionales constituent une instance de concertation, un lieu d'échanges et d'information. Elles forment le cadre de préparation du schéma régional d'addictologie.

Elles seront présidées conjointement par le directeur de la DRASS et par celui de l'agence régionale de l'hospitalisation. Et seront composées d'acteurs concernés par l'addictologie en tant que personnalités qualifiées ou en tant que représentants institutionnels. La composition de la commission est laissée à la discrétion de la présidence. Toutefois, à titre indicatif, les commissions régionales pourront rassembler des représentants de l'Etat et de l'assurance maladie, des groupements régionaux de santé publique (GRSP), des structures médico-sociales, des établissements de santé, des centres d'évaluation et d'information sur la pharmacodépendance, des collectivités locales, des associations, des usagers... Les membres seront désignés pour une durée de 5 ans.

Ces commissions devront notamment travailler avec les GRSP et la conférence régionale de santé. Les comités départementaux des traitements de substitution pourront, le cas échéant, s'intégrer à ces commissions.