L'adoption du budget 2009 et du rapport d'activité 2008 de la CNSA s'accompagne de revendications pour consolider son action et ses financements

Le budget 2009 de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), s'élevant à 18,331 milliards d'euros (en augmentation de 7,56 %), a été adopté le 14 octobre par le conseil de l'instance. En dépit de cette adoption, « les votes ont mis en lumière des positions divergentes », a cependant admis la caisse, dans un communiqué.

Seuls les représentants de l'Etat, du Medef, de la CGPME et d'un des conseils généraux membres du conseil de la CNSA ont en effet approuvé les sections I et V du budget, relatives respectivement au financement des établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées et aux actions innovantes et aux aides à l'investissement (1). Les représentants des autres conseils généraux, des associations de personnes âgées et de personnes en situation de handicap, des organisations professionnelles et syndicales et les personnalités qualifiées ont refusé de prendre part au vote de ces deux sections. En désaccord quant à l'utilisation d'une partie des réserves de la CNSA pour le financement du fonctionnement des établissements et services - 262 millions d'euros -, ils ont considéré que cette somme devrait être destinée à l'effort d'investissement. Leur abstention manifeste également leur opposition au transfert, du budget de l'Etat à celui de la CNSA, du financement des contrats de projet Etat-région concernant les établissements et services (à hauteur de 30 millions d'euros en 2009 et 160 millions d'euros d'ici à 2013) (voir ce numéro, page 7).

Le conseil a par ailleurs adopté à l'unanimité le rapport d'activité 2008 de la caisse. « Point d'étape après trois années d'activité, le rapport présente l'ensemble des actions menées en 2008 et met en perspective le chemin parcouru depuis la création de la CNSA. » Il est également l'occasion d'évoquer, au chapitre des recommandations, « les évolutions de gouvernance souhaitables, notamment pour rendre plus efficace l'action de la CNSA et pour favoriser la mise en oeuvre d'un droit universel d'aide à l'autonomie » (2). Précisons que cette partie du rapport n'a pas été adoptée par les représentants de l'Etat. Tout en saluant la réflexion conduite, ils se sont contentés d'en prendre acte, compte tenu des débats à venir sur la création des agences régionales de santé (ARS) et de la concertation engagée sur la mise en place du cinquième risque de la protection sociale.

Faisant état d'un bilan satisfaisant, le conseil souligne que « des évolutions restent néanmoins nécessaires ». Après trois ans de fonctionnement, la plupart des outils fondamentaux sont en place ou en voie de l'être (conventions d'appui avec les départements, programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie [PRIAC], enveloppes anticipées, remontées et restitutions d'informations) mais « doivent encore progresser ». Ainsi, explique le rapport, « une attention déterminante doit être impérativement portée au renforcement de la concertation autour des PRIAC, avec en particulier une articulation plus nette avec les schémas départementaux ».

« Regrettables, voire inacceptables. » C'est ainsi que le conseil qualifie « l'exécution insuffisante des crédits, le retard pris chaque année par la campagne de tarification, notamment pour ce qui a trait aux conventions tripartites, et les difficultés d'application de la démarche Pathos » (3). En conséquence de quoi il estime que « l'intégralité des excédents des exercices antérieurs doit être maintenue dans le budget de la caisse et les sommes déjà prélevées doivent lui être réaffectées ». Il appelle également les pouvoirs publics à faire preuve de vigilance lors des arbitrages budgétaires, pour que soient maintenus à hauteur des besoins le rythme et l'ampleur des créations de places et d'emplois, tant à domicile qu'en établissement.

Pour répondre à ces attentes, le conseil de la CNSA appelle à la « consolidation d'une gouvernance nouvelle ». A ce titre, il aborde tout d'abord la question de la gouvernance et du champ d'action des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Rappelant le constat récurrent de l'inadaptation des conditions de fonctionnement des MDPH à leurs missions, pénalisante au quotidien, notamment par l'instabilité des personnels mis à disposition, il propose d'atteindre « un point d'équilibre optimal » en dotant les MDPH du statut d'établissements publics administratifs départementaux à la place de celui de groupements d'intérêt public. Et suggère de permettre aux départements d'anticiper la mise en place des maisons départementales de l'autonomie (dans le cadre du cinquième risque) en expérimentant une nouvelle organisation. Par ailleurs, il estime « souhaitable, pour des raisons de meilleure rationalité dans l'organisation des circuits de financement, que la CNSA concentre sur son budget l'ensemble des moyens nationaux d'accompagnement et de fonctionnement des MDPH ». Une hypothèse conditionnée par « un transfert réel des ressources correspondantes pour que l'opération ne soit pas l'occasion d'un désengagement de l'Etat ».

Le conseil se penche également sur l'articulation des programmations départementales et régionales, voire nationales pour certaines situations, au regard de la mise en place prochaine des ARS. Il souligne à ce titre que, si l'intégration du champ médico-social dans le périmètre de compétences des ARS permettra une meilleure coordination avec le champ sanitaire, il est nécessaire de respecter les spécificités des deux secteurs. Ainsi, « les structures médico-sociales [établissements pour personnes âgées dépendantes et maisons d'accueil spécialisées, notamment] ne doivent pas être considérées comme le «réceptacle naturel» de sorties hospitalières prématurées, ni d'opérations de conversion hospitalière, mais comme une réponse mieux adaptée ». Il recommande donc d'intégrer les schémas départementaux et les PRIAC dans un même cadre de programmation.

Faire évoluer la CNSA « vers un opérateur national de plein exercice », en allant jusqu'à lui déléguer un pouvoir réglementaire. C'est enfin ce que revendique le conseil, qui « souhaite surtout ici voir le rôle de la CNSA nettement plus affirmé quant au suivi des pratiques de conventionnement et de tarification, pour mieux maîtriser le risque de sous-consommation de l'[objectif global de dépenses] » et ce, d'autant plus que la sous-consommation n'est pas liée à une surestimation des besoins. Pour que l'ensemble des moyens disponibles soient effectivement utilisés, « la CNSA doit être en mesure, en interaction avec les [directions départementales des affaires sanitaires et sociales] (et demain les ARS), d'analyser et de piloter de façon précise les déterminants de la dépense, qu'il s'agisse des créations de places nouvelles ou de l'adéquation de la dépense constatée aux autorisations budgétaires ». En conclusion, analyse le conseil, « la faiblesse du dispositif actuel appelle une meilleure coordination et un suivi de l'ensemble de ces projets et, au total, une pleine capacité de la CNSA dans l'animation du réseau des ARS ».