Un nombre de patients toujours en hausse dans ses centres d'accueil, de soins et d'orientation (CASO), dont une grande partie sont étrangers, vivent à la rue ou dans un logement précaire et 92 % sont sans ressources. Parmi eux 80 % peuvent en théorie prétendre à une couverture maladie, mais seulement 20 % d'entre eux ont des droits effectivement ouverts. Comme chaque année, le tableau dressé par le rapport de l'Observatoire de l'accès aux soins de la mission France de Médecins du monde (1), rendu public le 14 octobre à l'approche de la journée du refus contre la misère, est très sombre. Au regard des pathologies graves rencontrées dans un quart des cas, il montre aussi la nécessité d'une prise en charge adaptée des publics précaires à l'hôpital.
Or c'est justement là que le bât blesse : les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) instituées par la loi de lutte contre les exclusions de 1998, entrées dans leur dixième année d'existence, ne remplissent pas forcément leurs missions. Même si certaines fonctionnent bien et font même figure d'exemples, elles « sont insuffisantes tant sur le plan quantitatif [que] qualitatif », explique Pierre Micheletti, président de Médecins du monde. Ces dispositifs, définis comme des cellules médico-sociales devant faciliter, au sein des établissements de santé, l'accès au système hospitalier mais aussi aux réseaux institutionnels et associatifs de soins, d'accueil et d'accompagnement social, sont 400 aujourd'hui, contre 500 initialement prévus. « Il y a un décalage entre le soutien institutionnel aux PASS et ce qui se passe sur le terrain, où se décident les priorités en termes de moyens », explique Claire Georges, responsable de la PASS de l'hôpital Saint-Louis (Paris).
Une étude réalisée par Médecins du monde en juillet dernier sur 36 PASS, implantées dans 25 villes, montre les disparités sur le territoire. « Leur mise en place tient souvent à la volonté de quelques personnes qui ont initié le dispositif au sein de leur hôpital ». Les PASS étudiées peuvent être rattachées à une unité fonctionnelle spécifique, aux urgences, aux consultations de médecine générale ou encore au service social. Elles pâtissent parfois d'un manque de visibilité par les patients et les personnels hospitaliers, ce qui aboutit à des facturations indues ou à des prescriptions non adaptées, comme des soins infirmiers à domicile pour des personnes sans abri.
Le nombre de patients reçus chaque année varie de 80 à plus de 1 300, avec une extrême hétérogénéité dans le fonctionnement des cellules : le dispositif de Marseille, par exemple, est ouvert 9 heures par semaine et n'a reçu que 203 personnes en un an. A l'inverse, celui de Limoges reçoit un millier de personnes. Un quart des PASS ont des horaires inadaptés (amplitude insuffisante, pas d'accueil le week-end), ce qui provoque régulièrement des engorgements, et autant n'ont pas de travailleur social présent pendant toutes les plages d'ouverture.
Autre élément inquiétant, « près de la moitié des PASS ne reçoivent pas les patients qui n'ont pas droit à une couverture maladie », alors que leur mission est d'accueillir les publics précaires, quelle que soit leur situation administrative. Mais, maigre consolation, pratiquement toutes acceuillent les personnes ayant des droits potentiels non ouverts. Il arrive que les soins soient différés dans l'attente d'une ouverture de droits, « ce qui peut conduire à un retard ou un non-recours aux soins ». Les patients ont accès à la totalité du plateau technique de l'hôpital seulement dans 64 % des cas. L'accès aux consultations spécialisées se fait souvent par les urgences, mais il est très difficile pour les consultations dentaires, ophtalmologiques et psychiatriques. Si, par ailleurs, la circulaire sur les soins urgents du 16 mars 2005 est dans l'ensemble appliquée dans les hôpitaux, « la remise de traitement n'est pas toujours garantie dans toutes les PASS à toutes les personnes reçues », qui peuvent être alors orientées vers le réseau associatif. A ce titre, Médecins du monde s'inquiète de la fin de la distribution aux associations des médicaments non utilisés, programmée au 1er janvier 2009.
Face à ces constats, l'association appelle l'Etat à pérenniser et à développer les PASS. Pour l'association, ces dispositifs devraient être incités à remplir « réellement leur mission d'accès aux soins de toutes les personnes précaires », y compris celles dépourvues de couverture maladie. Les PASS devraient aussi être mieux identifiées, à la fois par les patients et les personnels hospitaliers. Pour cela, elles devraient être dotées d'une organisation propre, d'un budget et de personnels dédiés. L'association veillera en outre au sort qui sera réservé à ces dispositifs dans le cadre du projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires », notamment avec la mise en place des agences régionales de santé.
Pour autant, il semble que la DHOS (direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins) n'ait pas délaissé le sujet. 28 millions d'euros ont été accordés pour les PASS labellisées en 2007, un financement intégré dans les budgets des établissements de santé au titre des missions d'intérêt général. La DHOS a, au mois de mai dernier, diffusé aux établissements de santé des recommandations visant à proposer des « bonnes pratiques » pour permettre aux PASS de mieux répondre à leurs objectifs, notamment en termes de partenariats avec les acteurs sociaux. Une enquête a été lancée pour constituer un nouvel état des lieux, le dernier remontant à 2003. Les résultats sont attendus pour fin décembre.
(1) Disponible sur