Appelés à « devenir l'élément clé du dispositif médico-social » en addictologie (circulaire du 16 mai 2007), les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) se substituent aux centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et aux centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA).
Créés par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale pour décloisonner le secteur médico-social (1), les CSAPA n'avaient pu se mettre en place faute d'une disposition prévoyant leur financement et d'un décret fixant leurs missions (circulaire du 28 février 2008). Ils ont finalement trouvé une assise législative avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 qui a remplacé, dans les articles des codes de la sécurité sociale, de la santé publique et de l'action sociale et des familles, les notions de CSST et de CCAA par celle de CSAPA. Cette loi a également prévu que les CSAPA sont financés par l'assurance maladie. Les missions de ces structures ont ensuite été fixées par un décret du 14 mai 2007.
Les gestionnaires des CSST et des CCAA ont jusqu'au 22 décembre 2009 pour solliciter l'autorisation, prévue par le code de l'action sociale et des familles (CASF), en vue de leur transformation en CSAPA. Dans l'attente de cette transformation, les articles des codes de la sécurité sociale, de la santé publique et de l'action sociale et des familles régissant les CSST et les CCAA continuent de s'appliquer, dans leur rédaction antérieure à la loi, à ceux bénéficiant à la date du 1er janvier 2007 de l'autorisation prévue par le code de l'action sociale et des familles (loi du 21 décembre 2006, art. 92, IV).
Les CSAPA s'adressent aux personnes en difficulté avec leur consommation de substances psychoactives licites ou non, y compris le tabac et les médicaments détournés de leur usage. Leur mission s'étend également aux personnes souffrant d'addictions sans substance (en particulier le jeu pathologique) (circulaire du 28 février 2008).
S'ils remplacent les CSST et les CCAA en les rassemblant sous un statut juridique commun, « il ne s'agit pas d'une fusion administrative obligatoire de ces établissements » (circulaire du 28 février 2008). « Juridiquement, il s'agit d'une fusion de statut » (circulaire du 16 mai 2007).
Toutefois, un gestionnaire gérant à la fois un CCAA et un CSST a vocation à devenir le gestionnaire d'un seul CSAPA (circulaire du 28 février 2008). Etant précisé que le rapprochement des structures gestionnaires ne peut être mis en oeuvre que dans le cadre de la planification en région de l'offre de soins, en concertation avec les acteurs concernés (circulaire du 16 mai 2007).
Pour tenir compte de l'organisation du dispositif, jusqu'ici structurée autour de l'alcool d'un côté et des drogues illicites de l'autre, les CSAPA peuvent conserver une spécialisation.
L'objectif poursuivi est d'améliorer le service rendu aux usagers en permettant une meilleure adéquation entre les moyens et les besoins sur un territoire. Pour cela, il est possible de (circulaire du 28 février 2008) :
développer des programmes particuliers destinés à une population spécifique (femmes, jeunes, précaires, sortants de prison...) ou pour des consommations déterminées (crack, drogues de synthèse...). Dans ce cas, un protocole de prise en charge doit préciser les compétences sur lesquelles l'équipe s'appuie ;
mettre en place des collaborations entre différentes structures (sociales, de prise en charge, de dépistage, de réduction des risques...), soit en les formalisant par des conventions jointes au dossier de demande d'autorisation, soit dans le cadre de groupements (par exemple, un groupement de coopération sociale ou médico-sociale) ;
procéder à des fusions.
Enfin, en tant qu'établissement médico-social, les CSAPA se caractérisent par (circulaire du 28 février 2008) :
leur proximité. Le maillage territorial des CSAPA leur permet d'être au plus près des publics en difficulté, là où ils se trouvent, soit par la création d'antennes, soit par des interventions en dehors de leurs locaux sous la forme de consultations avancées ;
leur pluridisciplinarité. Leur équipe est constituée de professionnels de santé et de travailleurs sociaux, en vue d'une prise en charge globale à la fois médicale, psychologique, sociale et éducative ;
un accompagnement dans la durée. Le CSAPA assure le suivi du patient et de son entourage tout au long de son parcours de soin autant que de besoin.
Les CSAPA sont régis par les dispositions du code de la santé publique (CSP) (CASF, art. D. 312-153).
L'administration opère une classification des missions des CSAPA : missions obligatoires, missions obligatoires pouvant faire l'objet d'une spécialisation et missions facultatives. Elles doivent être réalisées dans le respect de l'anonymat, s'agissant de l'usage de stupéfiants, si la personne le demande, conformément à l'alinéa 2 de l'article L. 3414-1 du code de la santé publique (circulaire du 28 février 2008).
Tenus de se mettre en conformité avec la totalité des missions prévues par le décret du 14 mai 2007, les CSAPA doivent porter une attention particulière au respect des dispositions prévues par la loi du 2 janvier 2002 quant aux droits des usagers (livret d'accueil, charte des droits et des libertés de la personne accueillie, règlement de fonctionnement, document individuel de prise en charge, participation au conseil de la vie sociale...) » (circulaire du 28 février 2008).
Les CSAPA assurent, pour les personnes ayant une consommation à risque, un usage nocif ou présentant une dépendance aux substances psychoactives, ainsi que pour leur entourage, des missions obligatoires dont certaines peuvent faire l'objet d'une spécialisation (CSP, art. D. 3411-1, al. 1 et D. 3411-2).
Ils assurent également le sevrage et son accompagnement, la prescription et le suivi des traitements médicamenteux, dont les traitements de substitution aux opiacés (CSP, art. D. 3411-1, al. 6).
Tous les CSAPA sont tenus d'assurer quatre missions obligatoires à l'égard de tous les publics qui se présentent et indépendamment de leur éventuelle spécialisation : l'accueil, l'information, l'évaluation médicale, psychologique et sociale et l'orientation de la personne ou de son entourage (CSP, art. D. 3411-1, al. 1 et 2).
Ces missions peuvent être exercées dans les locaux ou à l'extérieur du centre (circulaire du 28 février 2008, annexe 3).
Cette mission consiste à accueillir toute personne se présentant au centre ou le contactant (par exemple, par téléphone), aussi bien l'intéressé qu'un membre de son entourage. Il s'agit d'écouter, d'établir un premier lien en vue de créer les bases d'une relation, mais aussi d'apporter les premiers éléments de réponse aux demandes et aux besoins des personnes. L'accueil ne se réduit pas à la prise d'un rendez-vous.
Afin de garantir un accueil réussi, certaines conditions doivent être réunies :
un accès facile de par l'implantation géographique et des horaires adaptés aux contraintes des différents publics accueillis (jeunes, personnes en activité), en tenant compte des obligations et des contraintes du public accueilli (vie professionnelle...) ;
des locaux permettant l'accueil des personnes handicapées ;
l'obligation d'assurer l'anonymat pour les consommateurs de stupéfiants qui le demandent ;
la simplification des formalités d'accueil ;
un espace adapté pour permettre la confidentialité.
Il appartient aux CSAPA de présenter, dans leur demande d'autorisation, les modalités d'accueil permettant de respecter ces conditions.
Cette mission s'adresse au patient ou à son entourage, dans le respect des règles de déontologie et de confidentialité. Il peut s'agir d'une information sur les droits ou sur les modalités de prise en charge. Elle peut se présenter sous forme écrite (brochures...) ou orale, mais elle doit toujours être accompagnée et explicitée.
Cette mission consiste à évaluer la demande et les besoins du patient ou de son entourage. Concernant le patient, il s'agit de déterminer le niveau de sa consommation, sa situation sociale et les éventuelles difficultés associées pour lui proposer la prise en charge la plus adaptée à ses besoins. Concernant les personnes de l'entourage, il s'agit d'évaluer les conséquences notamment sociales et psychologiques des pratiques addictives de la personne au sujet de laquelle elles consultent, ainsi que leur besoin d'aide et d'accompagnement.
Toute personne accueillie doit bénéficier d'une proposition d'organisation de prise en charge par le CSAPA lui-même ou d'une orientation vers une structure plus adaptée à ses besoins, notamment lorsque le centre ne peut la prendre en charge en raison de sa spécialisation. Le CSAPA est donc tenu de nouer des partenariats avec d'autres structures de prise en charge en addictologie (ville, psychiatrie, hôpital, autre dispositif médico-social...).
Deux missions obligatoires des CSAPA sont susceptibles de faire l'objet d'une spécialisation. Les centres peuvent ainsi spécialiser leur activité en direction de personnes consommant soit des substances psychoactives illicites, soit de l'alcool pour (CSP, art. D. 3411-1, al. 1, 3, 4 et D. 3411-2, al. 1) :
la réduction des risques associés à la consommation de substances psychoactives ;
la prise en charge médicale, psychologique, sociale et éducative.
Dans ce cas, ils ne sont tenus de remplir ces missions que pour les personnes qu'ils prennent en charge, y compris pour leurs consommations associées (CSP, art. D. 3411-2, al. 2). Cependant, « quelle que soit la spécialisation du CSAPA, celui-ci doit prendre en charge l'ensemble des consommations de ses patients, y compris le tabac, de préférence directement, soit en lien avec une autre structure » (circulaire du 28 février 2008).
La prise en charge dans les CSAPA est à la fois médicale, psychologique, sociale et éducative, elle participe à tous les aspects de la prise en charge globale du patient. Elle comprend le diagnostic, les prestations de soins, l'accès aux droits sociaux et l'aide à l'insertion ou à la réinsertion (circulaire du 28 février 2008).
La prise en charge médicale comprend (circulaire du 28 février 2008) :
l'évaluation de la dimension médico-psychologique de la dépendance ;
la recherche des comorbidités somatiques et psychiatriques ;
la proposition de différents protocoles de prise en charge, incluant notamment le traitement des états de manque inhérents à la dépendance et des comorbidités ;
la proposition d'un sevrage thérapeutique. Si ce sevrage n'est pas directement assuré par le centre, le CSAPA devra accompagner le patient ;
la prise en compte de la santé du patient dans une acception large et pas seulement en tant qu'absence de maladie.
Au titre de la prise en charge médicale, les centres accueillant des usagers de drogues doivent assurer la prescription de l'ensemble des traitements de substitution aux opiacés (TSO), comme c'était déjà le cas pour les CSST, et assurer notamment la primo-prescription de méthadone. Par ailleurs, les CSAPA peuvent délivrer les médicaments correspondant strictement à leurs missions, c'est-à-dire délivrer l'ensemble des médicaments nécessaires à la prise en charge et pas seulement les traitements de substitution aux opiacés (circulaire du 28 février 2008).
Il s'agit d'évaluer la dimension psychologique des consommations et des dépendances pour compléter l'évaluation médicale. Cette prise en charge comprend un suivi psychologique et de soutien adapté à la situation et aux besoins de l'usager. Elle doit prévoir la possibilité d'orientation vers le secteur psychiatrique en cas de comorbidités psychiatriques (circulaire du 28 février 2008).
Cette prise en charge consiste en un accompagnement socio-éducatif visant pour le patient à conquérir ou reconquérir son autonomie pour conforter les conditions de prise en charge thérapeutique. Elle comprend des aides au recouvrement et au maintien des droits sociaux, ainsi que des actions visant à l'insertion sociale (circulaire du 28 février 2008).
Tous les CSAPA, qu'ils soient spécialisés ou non, ont l'obligation de mettre en oeuvre des mesures de réduction des risques à destination du public qu'ils prennent en charge. Ainsi, la réduction des risques concerne les usagers de drogues illicites et les personnes en difficulté avec leur consommation d'alcool. Cependant, les modalités de réduction des risques pour les personnes en difficulté avec l'alcool seront précisées ultérieurement sur la base d'une expertise scientifique au niveau national (circulaire du 28 février 2008).
La réduction des risques s'adresse aux personnes qui, du fait de leur addiction, peuvent avoir des comportements à risque. Ces risques sont liés aux produits eux-mêmes, aux modes d'usage, aux circonstances de consommation (circulaire du 28 février 2008).
L'objectif est non seulement de limiter les risques sanitaires et sociaux liés à l'usage de substances psychoactives, mais aussi de contribuer au processus de soin, au maintien et à la restauration du lien social. Les activités de réduction des risques doivent ainsi s'articuler avec les autres missions développées dans les centres et leurs modalités de mise en oeuvre être précisées dans le projet thérapeutique du CSAPA. Un effort tout particulier doit être consenti aux actions visant à réduire les contaminations par les virus hépatotropes (circulaire du 28 février 2008).
Toute personne prise en charge par un CSAPA doit pouvoir bénéficier de séances d'informations collectives et/ou de conseils personnalisés d'éducation à la santé (hygiène, prévention des risques infectieux, overdose...). Elle est accompagnée tout au long de son parcours pour élaborer et mettre en oeuvre sa propre stratégie de réduction des risques. Avec son accord, elle est orientée et/ou accompagnée pour des examens complémentaires, vers des consultations spécialisées en concertation avec son médecin généraliste (circulaire du 28 février 2008).
Conformément au décret du 14 avril 2005 approuvant le référentiel national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue (2), les CSAPA doivent mettre à la disposition de leurs usagers des outils de réduction des risques (circulaire du 28 février 2008).
Dans le cadre de leur mission d'accueil, d'information, d'évaluation médicale, psychologique et sociale et d'orientation de la personne ou de son entourage, les CSAPA peuvent mettre en place des consultations de proximité en vue d'assurer le repérage précoce des usages nocifs (CSP, art. D. 3411-1, al. 3).
Dans l'organisation du dispositif de prise en charge et de soins en addictologie, l'intervention précoce est une stratégie d'action entre la prévention et l'accès aux soins qui s'applique aux premières étapes de la consommation de substances psychoactives avant qu'elle ne devienne problématique (circulaire du 28 février 2008, annexe 3).
L'intervention précoce consiste, d'une part, dans le repérage initial des personnes rencontrant des difficultés attribuables à leur consommation de substances psychoactives et, d'autre part, dans l'intervention auprès de ces personnes en vue de susciter un changement avant que leur comportement ne s'aggrave ou ne devienne chronique, et/ou pour faciliter le recours au système de soins (circulaire du 28 février 2008, annexe 3).
Ainsi les consultations de proximité s'adressent à des personnes dans leurs premières étapes de consommation et dont la consommation de substances psychoactives peut être qualifiée d'usage à risque, d'usage nocif, d'abus ou d'usage problématique selon les classifications. Pour permettre le repérage, les consultations de proximité doivent aller à la rencontre de ce public (les jeunes, les personnes sous main de justice, les personnes en situation de précarité...) en intervenant dans les lieux qu'il fréquente (services éducatifs, sociaux, sanitaires, judiciaires...), notamment par le biais des consultations pour jeunes consommateurs et des consultations avancées en direction des personnes en situation de précarité (circulaire du 28 février 2008, annexe 3).
Le repérage précoce des personnes en difficulté suppose un étroit travail de collaboration et d'information avec les personnels des lieux et des services d'implantation, pour que l'ensemble des acteurs agisse de façon cohérente et soit en mesure d'orienter vers la consultation. Cette phase de repérage est complétée par l'intervention de proximité dans une démarche brève de quelques entretiens. Celle-ci consiste en premier lieu en une évaluation de l'usage de substances psychoactives de la personne et vise à l'aider à s'interroger sur son comportement par rapport à sa consommation et aux risques qui y sont associés et à le modifier pour éviter que son comportement ne devienne chronique ou grave (circulaire du 28 février 2008, annexe 3).
A noter : les consultations de proximité doivent être intégrées à la demande d'autorisation en CSAPA (circulaire du 28 février 2008).
Les CSAPA peuvent également prendre en charge des personnes présentant des addictions sans substance (CSP, art. D. 3411-1, al. 7). Il s'agit en particulier du jeu pathologique à propos duquel l'Institut national de la santé et de la recherche médicale, à la demande de la direction générale de la santé, mène actuellement une expertise collective. Le rapport final, attendu d'ici à la fin de cette année, doit notamment permettre de définir des stratégies de prise en charge et de prévention adaptées. Dans le cadre de pratiques professionnelles émergentes, une attention particulière devra être portée aux compétences de l'équipe soignante dans ce domaine (circulaire du 28 février 2008).
Les CSAPA peuvent participer à des actions de prévention, de formation et de recherche en matière de pratiques addictives, ou les mettre en oeuvre. Lorsque ces actions sont organisées par des personnes morales, celles-ci rémunèrent l'intervention du centre (CSP, art. D. 3411-8). A noter que ces activités ne peuvent pas être financées sur la dotation globale de financement octroyée au CSAPA au titre de son activité de soins (circulaire du 28 février 2008).
Le repérage des usages abusifs et des dépendances, la diversification des prises en charge, le développement de la prévention et la préparation à la sortie sont les axes essentiels de travail pour la prise en charge sanitaire et sociale des addictions en milieu pénitentiaire. L'intervention des CSAPA en prison doit donc permettre la continuité de la prise en charge aussi bien pendant l'incarcération qu'après la sortie. Par ailleurs, si un patient du CSAPA est incarcéré, le centre doit veiller à ce que la continuité des soins soit assurée (circulaire du 28 février 2008).
Du fait de leurs missions et de leur intégration dans les réseaux sanitaires et sociaux, les CSAPA assurent les liens entre la personne sortante et les professionnels de santé chargés du suivi à la sortie. Ce travail doit se faire en lien avec le secteur de psychiatrie générale ou de psychiatrie en milieu pénitentiaire, l'unité de consultations et de soins ambulatoires et les autres spécialités médicales nécessaires à la prise en charge du patient (circulaire du 28 février 2008).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a élargi les missions des CSAPA en les habilitant à proposer gratuitement et anonymement le dépistage et la vaccination contre les hépatites virales, les dépenses afférentes à ces activités étant prises en charge par l'assurance maladie (CSP, art. L. 3411-4).
Cette mesure concerne l'hépatite B. Pour l'hépatite C, dont le dépistage est déjà pris en charge à 100 % par l'assurance maladie, il convient de procéder comme auparavant s'agissant de la prescription du test de dépistage et des modalités de remboursement des patients (circulaire du 28 février 2008, annexe 6).
« Selon les estimations de la direction générale de la santé, la vaccination contre l'hépatite B par les CSAPA pourrait concerner 9 000 personnes » sur une population à dépister s'élevant à 19 000 personnes (Rap. Sén. n° 72, tome VI, novembre 2007, Vasselle, page 209).
L'objectif général de cette mesure est d'atteindre en 3 ans une couverture vaccinale de 80 % de la population visée (patients utilisant des drogues ou produits détournés de leur usage par voie intraveineuse ou intranasale), tout en préservant l'anonymat des patients qui en feront la demande, comme cela est déjà prévu dans le fonctionnement général des CSAPA (circulaire du 28 février 2008, annexe 6).
Les CSAPA sont habilités à proposer aux patients utilisant des drogues ou produits détournés de leur usage par voie intraveineuse ou intranasale un dépistage gratuit de l'hépatite B, le cas échéant sous couvert de l'anonymat. Si le patient accepte, le médecin du centre réalise la prescription. Le prélèvement peut être réalisé par un personnel habilité du centre ou dans un laboratoire d'analyses biomédicales (circulaire du 28 février 2008, annexe 6).
Les CSAPA sont appelés à soigner le temps du rendu des résultats, notamment en raison de la complexité de l'interprétation des résultats. Il leur est en outre « particulièrement recommandé de fournir au patient, s'il ne l'a pas déjà, un carnet individuel de vaccination » (circulaire du 28 février 2008, annexe 6).
Afin d'organiser concrètement la réalisation des vaccinations au sein des centres, les directeurs et les personnels sont également appelés à prendre connaissance du Guide des vaccinations 2006, élaboré par le comité technique des vaccinations et publié par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (3), et du Guide pour la prévention des infections liées aux soins réalisés hors des établissements de santé publié par la direction générale de la santé (4) (circulaire du 28 février 2008, annexe 6).
La facturation du bilan biologique doit être adressée au centre qui règle le laboratoire d'analyses biomédicales au cas par cas ou dans le cadre d'une convention. En tout état de cause, le patient ne doit pas avancer le coût de l'analyse (circulaire du 28 février 2008, annexe 6).
L'achat des vaccins peut être réalisé par le CSAPA au cas par cas auprès d'une officine, ou à l'occasion d'une commande groupée. Il est également possible que le patient se procure lui-même les doses de vaccin et revienne au centre pour que soient réalisées les injections. Dans ce dernier cas, le centre doit prendre contact préalablement avec l'officine afin que celle-ci lui adresse la facture et que le patient soit protégé de toute avance de frais (circulaire du 28 février 2008, annexe 6).
Les crédits nécessaires seront notifiés dans le courant de l'année 2008 par le biais des circulaires de campagne budgétaire ou de notification de mesures nouvelles (circulaire du 28 février 2008, annexe 6).
Le rapport d'activité des centres doit mentionner le nombre de personnes ayant bénéficié d'un dépistage gratuit de l'hépatite B, le nombre de personnes ayant débuté une vaccination ainsi que le nombre de personnes ayant complété le schéma vaccinal (circulaire du 28 février 2008, annexe 6).
Qualifiés de « partenaires essentiels du système de veille et d'alerte sur les événements inhabituels liés à la consommation de produits psychotropes » par l'administration, les CSAPA participent au dispositif de recueil d'informations et de veille permettant de mieux connaître les besoins des personnes en matière de prise en charge (CSP, art. D. 3411-7).
Les centres peuvent être à l'origine du signal susceptible d'entraîner le déclenchement d'une alerte sanitaire. En effet, le personnel d'un centre peut suspecter ou avoir connaissance de (circulaire du 28 février 2008) :
signes cliniques ou de pathologies non recherchés par le consommateur, ayant un lien possible avec un produit ou une association de produits psychoactifs ;
la circulation d'un produit psychoactif inhabituellement toxique (présence d'adjuvants, degré de « pureté », nouveauté du produit ou de l'usage...).
Dans de tels cas, le directeur du CSAPA doit, dans les plus brefs délais, porter à la connaissance de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) les informations dont il dispose (circulaire du 28 février 2008).
Par ailleurs, les cas de pharmacodépendance grave ou d'abus grave de médicament, plante ou autre produit doivent être signalés au centre d'évaluation et d'information sur la pharmacodépendance le plus proche (CSP, art. R. 5132-114).
Enfin, les CSAPA peuvent également, dans l'un des cas cités ci-dessus, être en mesure de collecter le produit à l'origine des troubles, ou un produit appartenant au même lot, pour le faire analyser dans le cadre du dispositif de veille « SINTES Veille » piloté par l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) (circulaire du 28 février 2008).
Lorsqu'un signal a été émis par un CSAPA, la DDASS concernée est chargée de l'informer des conclusions de l'évaluation du signal (circulaire du 28 février 2008).
En cas de procédure d'information, de veille ou d'alerte déclenchée par les autorités de santé, les CSAPA constituent un relais auprès des professionnels et des usagers. Le directeur du centre doit donc s'assurer que la DDASS, ainsi que la(les) fédération(s) nationale(s) à laquelle le centre est, le cas échéant, affilié (Anitéa, ANPAA, F3A...) disposent des coordonnées à jour du centre (téléphone, fax, messagerie). Et les DDASS doivent veiller à disposer des listes de coordonnées à jour, afin de pourvoir informer rapidement et efficacement l'ensemble des structures de leur département. Les listes de diffusion par messagerie électronique sont à privilégier (circulaire du 28 février 2008).
À SUIVRE...
Dans ce numéro :
I - L'orientation générale de la réforme
A - La mise en place d'un statut juridique unique... B - ...améliorant le service rendu aux usagers... C - ...et permettant un accompagnement de proximité, pluridisciplinaire et dans la durée
II - Les missions
A - Les missions obligatoires
B - Les missions facultatives
C - La participation au dispositif de veille et d'alerte sanitaires
Dans un prochain numéro :
III - Les modalités de fonctionnement IV - L'autorisation V - Le financement VI - L'évolution des consultations pour jeunes consommateurs
Code de l'action sociale et des familles, art. L. 313-1 et suivants, L. 314-8, R. 313-1 et suivants, R. 314-49, R. 314-105, R. 314-196-1 et D. 312-153.
Code de la santé publique, art. L. 3411-4, L. 3414-1, R. 5132-10, R. 5132-76 et D. 3411-1 à D. 3411-9.
Code de la sécurité sociale, art. L. 162-4-2.
Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006, art. 92, IV, J.O. du 22-12-06.
Décret n° 2007-877 du 14 mai 2007, art. 4, J.O. du 15-05-07.
Arrêté du 1er avril 2008, J.O. du 8-04-08.
Circulaire n° DGS/MC2/2008/79 du 28 février 2008, B.O. Santé-Protection sociale-Solidarités n° 2008-03 du 15-04-08.
Circulaire n° DGS/6B/DHOS/O2/2007/203 du 16 mai 2007, B.O. Santé-Protection sociale-Solidarités n° 2007-06 du 15-07-07.
Selon les chiffres retenus par l'administration en 2007, le dispositif médico-social en addictologie se compose d'environ 600 structures, réparties de manière disparate sur le territoire national, dont :
270 CSST et 230 CCAA appelés à se transformer en CSAPA ;
280 consultations pour jeunes consommateurs de cannabis. Mis en place en 2004, ce dispositif vise à une meilleure prise en compte des demandes des jeunes et de leur entourage en difficulté avec cette consommation. Autorisé pour 3 ans, ce dispositif doit se fondre dans les CSAPA pour en constituer l'un des services. Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies, présenté le 9 juillet dernier (5), indique que « le dispositif reçoit actuellement 40 000 personnes par an alors qu'il est établi que la population concernée est beaucoup plus importante ». Il est donc prévu de tripler d'ici à 2011 le nombre de jeunes pouvant bénéficier de l'aide de ces structures en créant une cinquantaine de nouvelles consultations, y compris en zone rurale ;
130 centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogues (Caarud). Financés par l'assurance maladie depuis 2006, ce dispositif a pour objectif de prévenir ou de réduire les effets négatifs liés à la consommation de stupéfiants, y compris dans leur association avec d'autres substances psychoactives et, ainsi, d'améliorer la situation sanitaire et sociale de ces consommateurs qui ne sont pas encore engagés dans une démarche de soins ;
4 communautés thérapeutiques devaient ouvrir en 2007. 3 autres doivent être créées entre 2008 et 2011 en application du plan de lutte contre les drogues et les toxicomanies. Ces structures expérimentales ont vocation à être transformées en CSAPA sous réserve de leur évaluation.
Le secteur comporte en outre plus de 40 structures « résidentielles » (centres thérapeutiques résidentiels, centres thérapeutiques communautaires, appartements thérapeutiques, réseaux de familles d'accueil, appartements de coordination thérapeutique).
Le volet hospitalier de la prise en charge des addictions se compose quant à lui de structures de consultation, d'équipes de liaison et de soins en addictologie, d'hôpitaux de jour, de lits d'hospitalisation complète pour les sevrages simples et les soins résidentiels complexes, ainsi que de services de soins de suite et de réadaptation orientés en addictologie.
Le territoire national est enfin couvert par une cinquantaine de réseaux en addictologie (un réseau pour 200 000 habitants).
Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011, présenté par la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie le 9 juillet (6) prévoit différents modes d'intervention des CSAPA pour des publics différents (sortants de prison, femmes enceintes, cocaïnomanes...), soit sous forme de partenariats, soit par le biais d'expérimentation.
Le plan prévoit ainsi de favoriser la prise en charge intégrée des usagers de drogue présentant des comorbidités psychiatriques en s'appuyant sur un programme de formation croisée entre, d'une part, les professionnels des services d'addictologie et des CSAPA et, d'autre part, les professionnels de la psychiatrie.
Il est également prévu la mise en place de programmes ambulatoires expérimentaux de prise en charge des consommateurs de cocaïne au sein des CSAPA (sous la forme d'appel à projets national s'appuyant sur un référentiel validé). De la même façon, seront ouverts des programmes expérimentaux de prise en charge des usagers de cocaïne et de crack dans les CSAPA avec hébergement collectif, par adaptation de leurs projets d'établissement à une prise en charge spécifique de ces consommations.
S'agissant des personnes sortant de prison, le plan prévoit la mise en place de consultations avancées de CSAPA dans les structures du dispositif « accueil, hébergement, insertion » (AHI).
Des mesures spécifiques ont en outre été prévues en vue de « préserver la santé de l'enfant à naître et de la mère et prendre en compte les spécificités des femmes usagères de drogues et d'alcool ». Le plan souligne que « avant et pendant la grossesse, l'accès des femmes aux structures médico-sociales d'addictologie est difficile, en raison du faible nombre de consultations spécifiques, de la présence masculine forte et de la peur d'être l'objet de violences ». Aussi est-il prévu de réserver 25 places en CSAPA pour l'accueil des femmes dépendantes avec enfants, une mesure accompagnée par l'« adjonction de moyens en personnel spécialisé petite enfance et de formation ». En outre, dans les structures ambulatoires, un accueil spécifique pour les femmes sera expérimenté. Elles devraient ainsi bénéficier de plages horaires dédiées, d'ateliers spécifiques et de prises en charge thérapeutiques adaptées. Enfin, pour l'ensemble du territoire, un centre sera doté d'une équipe mobile afin de favoriser la prise en charge mère-enfant dans les structures sanitaires et sociales.
Responsables chaque année en France de plus de 100 000 décès évitables, par accidents et maladies, les addictions aux substances psychoactives sont également à l'origine de handicaps, de nombreux problèmes familiaux et professionnels, d'actes de violence et de précarité qui génèrent une souffrance et un coût social majeurs. « De ce fait, elles constituent un véritable enjeu de santé publique », estime l'administration.
Définition
L'addiction se définit comme un processus dans lequel est réalisé un comportement qui peut avoir pour fonction de procurer du plaisir et de soulager un malaise intérieur, et qui se caractérise par l'échec répété de son contrôle et sa persistance en dépit des conséquences négatives. Les conduites addictives font intervenir trois types de facteurs qui interagissent : la personne, son environnement et le produit consommé (ou l'objet de la conduite addictive). Ainsi, toute intervention visant à modifier ces conduites doit se déployer sur ces trois domaines.
La définition des conduites addictives couvre aujourd'hui :
les conduites de consommation de substances psychoactives, quel que soit le statut légal de la substance ;
les addictions dites comportementales - ou addictions sans drogue - qui correspondent à des comportements compulsifs et qui comprennent le jeu pathologique, les troubles des conduites alimentaires, les cyberaddictions, etc.
Risques de consommation nocive et de dépendance
Le tabac : parmi les 18-75 ans, plus d'un tiers des individus se déclarent actuellement fumeurs, pour l'essentiel quotidiens. Les proportions de fumeurs sont équivalentes chez les filles et les garçons de 17-19 ans. Ces dernières années, la diminution du tabagisme a été particulièrement forte chez les femmes et les adolescents.
L'alcool : sur l'ensemble des 18-75 ans, 10 % des individus peuvent être considérés comme ayant, ou ayant connu par le passé, un usage problématique d'alcool. La proportion de buveurs quotidiens apparaît en baisse depuis le milieu des années 90. Cela est dû en particulier à la diminution de la consommation quotidienne de vin. Néanmoins, les ivresses alcooliques déclarées et la proportion de buveurs à risque sont restées stables depuis 2000. C'est la population masculine qui paie le tribut le plus lourd. Chez les jeunes, les alcoolisations massives concentrées en fin de semaine dans un contexte festif tendent à se développer.
Le cannabis : en 2005, parmi les 18-75 ans, près de 3 adultes sur 10 (27 %) déclarent avoir déjà expérimenté le cannabis. 14 % des 18-25 ans ont fumé du cannabis au cours du dernier mois, 9 % en sont usagers réguliers et 4 % usagers quotidiens. En tout, 550 000 personnes fument quotidiennement du cannabis. Le cannabis est aujourd'hui le premier motif de visite dans un CSST, supplantant les opiacés. Chez les 17-19 ans, la tendance à la hausse de la consommation a été freinée à partir de 2003.
Les autres drogues : entre 2000 et 2005, il a été noté une hausse significative de l'usage de stimulants et d'ecstasy tandis que celui de l'héroïne, du LSD et des amphétamines semble en baisse.
Conséquences sanitaires, sociales et financières de l'usage de substances psychoactives
En France, environ 5 millions de personnes sont en difficulté avec l'alcool. 45 000 décès par an sont attribués à la consommation d'alcool. Troisième cause de mortalité en France (dont une part importante de cancer), c'est la première cause de décès chez les jeunes et la cause de plus de 30 % des décès par accidents de la route. Coût social de l'alcool : environ 2,4 % du produit intérieur brut (PIB).
Il existe environ 150 000 héroïnomanes actifs ou substitués en France, plus de 200 000 consommateurs de cannabis à problème et un nombre croissant de cocaïnomanes. Coût social des stupéfiants : 0,18 % du PIB.
Le tabac entraîne pour sa part environ 66 000 décès par an par cancers (50 %), maladies respiratoires et pathologies cardio-vasculaires. Coût social du tabac : 3 % du PIB.
L'alcool et le tabac réunis sont à l'origine de plus de 100 000 morts évitables par an en France. L'usage de drogues illicites présente des risques sanitaires immédiats graves tant en termes infectieux (hépatites, VIH, troubles psychiatriques et neurologiques, surdosage avec une centaine de décès par overdoses chaque année...) que sociaux.
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