Le Conseil national des villes recommande d'inscrire la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé dans les objectifs des futures ARS

Ayant pris connaissance des « modifications fondamentales » que la création des agences régionales de santé (ARS) va entraîner, le Conseil national des villes (CNV) s'inquiète, dans un avis adopté le 18 septembre, de la façon dont ces agences vont prendre en compte les besoins des quartiers et des populations en difficulté (1). Pour mémoire, la création des ARS, annoncée pour 2009, est prévue par le projet de loi « Hôpital, santé, patients, territoires » et vise à assurer un pilotage unifié du système territorial de santé tout en décloisonnant les secteurs sanitaire et médico-social (2).

Sans remettre en cause les objectifs affichés par la réforme (simplification des circuits de décision, suppression des doublons, meilleur lien entre le médical et le médico-social, entre les soins de ville et l'hôpital...), le Conseil national des villes s'inquiète du mode opératoire et des principes affichés. Il souligne ainsi que « le choix de regrouper soins et santé publique, à l'inverse des pays d'Europe du Nord qui fondent leur politique de santé publique sur une articulation avec les domaines «extérieurs» (environnement, social, inclusion, éducation, etc.), est un pari qui n'a rien d'évident ».

Rappelant que les quartiers de la politique de la ville sont caractérisés à la fois par un état de santé des habitants plus dégradé qu'ailleurs et par un système de soins en grande difficulté, le CNV fait part d'« une forte inquiétude autour de la prise en compte des besoins spécifiques des quartiers et populations en difficulté » par les futures ARS. Selon lui, « la tendance lourde des pilotages régionaux conduit à ignorer les spécificités et les besoins de ces quartiers ». Une tendance qui « peut être aggravée par l'objectif de résultats économiques assigné à la direction de l'agence, et par le mode de pilotage centralisé ». Craignant qu'un « pilotage généraliste ignorant les situations inégalitaires se manifeste aussi bien vis-à-vis des programmes ou plans de prévention que des programmations d'équipements hospitaliers ou de structures de soins ambulatoires », le conseil appelle à la mise en place par la voie législative de garde-fous « sérieux ».

Il recommande donc d'inscrire la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé dans le coeur des objectifs des agences régionales de santé. Cette inscription devra selon lui se faire non seulement au niveau des objectifs assignés au plan national et à chacune des ARS, mais aussi dans la lettre de mission que recevra chacun des directeurs d'agence. C'est dans ce cadre que le CNV souhaite également que les contrats locaux de santé publique (CLSP), considérés comme le prolongement des ateliers santé ville sur des sites expérimentaux dans le cadre du plan « Espoir banlieues », soient obligatoirement proposés par les ARS aux collectivités locales des territoires ayant des indicateurs de santé significativement plus défavorables, ainsi que dans les territoires déficitaires en offre de soins. Il propose que le CLSP soit signé entre le directeur de l'agence ou son délégué départemental, le préfet, le maire, éventuellement le président de l'établissement public de coopération intercommunale (EPCI) et, autant que possible, les représentants des collectivités ayant une politique territoriale de santé ou une gestion d'équipements (conseils généraux et régionaux). Il insiste en outre pour que le CLSP soit l'occasion pour l'ARS d'un engagement pluriannuel.

Par ailleurs, les efforts de mise en cohérence interne de l'agence ne doivent pas se traduire par un isolement de celle-ci vis-à-vis des autres intervenants, estime le CNV. Il juge ainsi nécessaire d'articuler les interventions de l'ARS avec les politiques générales de l'Etat à impact sanitaire. Il plaide donc en faveur d'une coordination « extrêmement forte » entre les domaines gérés par les ARS d'une part et, d'autre part, les institutions de santé dépendant d'autres ministères et non intégrées (santé scolaire et universitaire notamment), les interventions sanitaires des collectivités locales (services de protection maternelle et infantile des conseils généraux...), la politique sociale, et surtout, l'ensemble des facteurs influant sur la santé (sociaux, éducatifs et environnementaux).

Enfin, « la césure annoncée entre les fonctions sanitaires des [directions départementales des affaires sanitaires et sociales], confiées aux agences, et leur fonction sociale (politique des quartiers notamment), intégrée dans les nouvelles directions de la cohésion sociale, est porteuse de risques lourds », alerte-t-il. Soulignant que « l'articulation entre sanitaire et social [...] ne se résume pas au médico-social », il met en garde contre le risque de recul en matière de traitement de l'habitat indigne qui mêle à la fois des actions de police stricte (non transférables aux agences), des actions de santé ou d'éducation à la santé et des actions sociales.