La procédure d'attribution immédiate de la CMU-C est aménagée

La loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a prévu une procédure dérogatoire d'attribution immédiate de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) qui, « lorsque la situation du demandeur l'exige » (1), permet aux organismes de fixer la date d'effet de leur décision d'attribution au premier jour du mois du dépôt de la demande (et non au premier jour du mois qui suit la décision d'attribution). Toutefois, les conditions de mise en oeuvre de cette procédure font apparaître des difficultés, « en particulier l'impossibilité de fait pour les caisses d'assurance maladie de récupérer l'attestation de bénéfice de la [CMU-C] initialement remise », explique la direction de la sécurité sociale (DSS). Aussi modifie-t-elle, par voie de circulaire, les modalités de gestion des attributions immédiates de la CMU-C.

Les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) doivent désormais remettre une attestation de bénéfice de la CMU-C pour une durée réduite pendant laquelle elles procèdent à la vérification des droits (conditions de résidence et de ressources). Il leur appartient de « fixer cette durée en fonction de la complexité présumée du dossier », précise l'administration, une durée qui, en l'occurrence, doit être « supérieure au délai d'instruction de droit commun (deux mois) ». Objectif : permettre aux caisses de procéder à un contrôle approfondi des ressources des personnes auxquelles le bénéfice du dispositif a été accordé sur simple présomption de droit, en raison d'une situation d'urgence. En conséquence, les caisses ne doivent plus remettre à ces personnes une attestation d'ouverture de droits de 12 mois mais une attestation provisoire de droits qui, « en règle générale, pourra être d'une durée de trois mois », souligne la circulaire. Ce document « n'est pas, en droit, assimilable à une ouverture de droits limitée à trois mois », précise-t-elle. Ainsi, dans tous les cas, et même lorsque des pièces complémentaires ont été demandées à l'intéressé, si la CPAM n'a pas pris une décision expresse et motivée de refus d'attribution dans le délai fixé, le droit restera implicitement ouvert pour le reliquat de la période de un an. L'intéressé pourra donc légitimement obtenir une attestation de droits pour cette période.

La procédure d'attribution immédiate de la CMU-C s'applique aussi, à titre dérogatoire, aux demandeurs du revenu minimum d'insertion (RMI), leur droit devenant effectif à compter de la réception par la CPAM de l'attestation de la demande de RMI. La caisse vérifie ensuite, après remise à l'intéressé d'une attestation initiale de droits à la CMU-C, qu'il bénéficie bien du RMI. Les nouvelles modalités de gestion des attributions immédiates s'appliquent ainsi aux demandeurs de RMI dont la réalité du droit n'a pas été établie à la date de la demande de la CMU-C. Il est donc « indispensable, insiste la DSS, que les caisses d'allocations familiales [CAF] transmettent systématiquement à la caisse d'assurance maladie concernée, et dans les plus brefs délais, la décision d'attribution ou de refus du RMI, ainsi que, en cas de refus, la motivation de la décision et l'ensemble des pièces relatives à la résidence et aux ressources ».

Dans le cas où le RMI a été refusé pour des raisons liées aux ressources, la CPAM doit, après avoir recueilli auprès de la CAF les éléments relatifs à la résidence et aux ressources, inviter l'intéressé à compléter le formulaire de demande de CMU-C dans les conditions de droit commun et à joindre les pièces justificatives manquantes relatives à la résidence en France et aux ressources dans un « délai suffisant » pour statuer avant la fin de la période de bénéfice initial de la CMU-C (en général de trois mois). Cette invitation doit se faire en principe au moins un mois avant expiration de cette période. Si, exceptionnellement, la CPAM ne parvient pas à recueillir, dans les délais nécessaires, les informations relatives à l'attribution ou au refus du RMI auprès de la CAF, elle doit saisir le demandeur pour obtenir les pièces manquantes à l'instruction du dossier. Et si la CAF l'informe, entre le moment de cette saisine et l'expiration de la période d'attribution initiale de la CMU-C, que l'intéressé bénéficie du RMI, il lui revient d'en tirer les conséquences en se dispensant de l'examen des ressources.

Autre cas particulier : les personnes prises en charge au titre d'un régime d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Il convient, précise la DSS, de distinguer les prestations prises en charge par ce régime, qui bénéficient du tiers payant, et les prestations non liées à la maladie ou à l'accident, qui relèvent du régime obligatoire auquel l'assuré est affilié. La récupération de la franchise se fera ici sur les prestations hors tiers payant et sur celles en espèces versées par le régime professionnel dont l'assuré relève.

Concernant les médicaments, la franchise médicale est décomptée par unité de conditionnement de médicament prescrit, à l'exception des produits non remboursés et de ceux acquis en automédication. Dans le cas où le médicament est délivré par une pharmacie hospitalière à des patients ambulatoires, elle est décomptée par ligne de prescription.

La franchise n'est pas applicable aux actes et produits de prévention, c'est-à-dire les médicaments et produits qui font l'objet d'un bon de délivrance ou de prise en charge (vaccin antigrippal pour les personnes âgées) ou ceux dont la prise en charge est forfaitaire (substituts nicotiques). Il en est de même pour les médicaments ou produits pris en charge à 100 % par un fonds d'action sanitaire et sociale ou de prévention, dans certains régimes autres que le régime général. En revanche, la franchise s'applique à tous les actes et médicaments se rattachant à la prévention dès lors qu'ils donnent lieu à une facturation à l'assuré (même en tiers payant) et à un remboursement sur l'assurance maladie. A noter : les vaccinations obligatoires destinées aux enfants sont hors du champ de la franchise, les mineurs en étant exonérés.

L'administration indique par ailleurs que la franchise est applicable aux soins prodigués à des Français à l'étranger, ainsi qu'aux migrants ayant reçu des soins en France dès lors que les remboursements sont effectués en France.