Les propositions du gouvernement pour redresser les comptes de l'assurance maladie

A la demande du gouvernement, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) lui a transmis le 3 juillet ses propositions pour redresser les comptes de l'assurance maladie - dont le déficit devrait s'établir à 4,1 milliards d'euros en 2008 selon le dernier rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale (1) - et tenter de renouer avec l'équilibre d'ici à 2011. Reprenant certaines des propositions de l'instance, Roselyne Bachelot et Eric Woerth, respectivement ministres de la Santé et du Budget et des Comptes publics, les ont complétées, en présentant le 28 juillet d'autres mesures visant à créer de nouvelles sources de recettes pour la branche maladie. L'ensemble du plan est soumis à concertation jusqu'en septembre avec les partenaires sociaux et les représentants des organismes de protection complémentaire.

L'enjeu majeur selon l'UNCAM : « assurer un système de santé et d'assurance maladie soutenable sur le long terme, dans un contexte de croissance tendancielle des dépenses liée à l'augmentation des pathologies chroniques, à l'intensification du recours aux soins et à la diffusion de nouveaux traitements ». A titre d'exemple, en 2006, les 14 % de patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) concentrent 64 % de la dépense (2) et, à l'horizon 2011, on peut tabler sur une « augmentation de 16 % des effectifs ». En outre, poursuit-elle, sur la période 2008-2011, on peut s'attendre à une croissance des volumes de soins les concernant (ville, hôpital et médico-social) de près de 4,5 % en moyenne annuelle (3). Bien que le gouvernement ait écarté sa proposition de revoir les modalités de remboursement des patients en ALD (4), l'UNCAM insiste néanmoins pour qu'un débat de fond sur les ALD soit engagé dans le cadre d'une réflexion globale sur l'évolution et le financement du système de santé et estime que, pour l'heure, il convient d'« être attentif pour que le bénéfice de l'exonération soit donné à bon escient ». Mais, au-delà, que propose l'instance ? Notamment de développer des stratégies de prévention (actions de sensibilisation des médecins traitants à une meilleure intégration des questions de prévention dans leurs pratiques, actions d'information ciblées auprès de certains patients...). Mais aussi de faire progresser l'organisation des soins ambulatoires pour améliorer la prise en charge des patients (5) et, parallèlement, de favoriser une meilleure répartition des médecins sur le territoire, qui doit elle-même « s'accompagner d'une régulation des dépassements [d'honoraires] pour garantir l'accès à des soins de qualité à tous les assurés ». Il convient également, selon l'UNCAM, d'ouvrir le débat sur la pertinence des règles actuelles de remboursement. Sur ce dernier point, elle estime que le dispositif du bouclier sanitaire proposé dans le rapport Briet-Fragonard (6) « peut effectivement constituer une répartition plus équitable de la participation financière (dès lors qu'elle serait fonction des revenus) ». Toutefois, précise-t-elle, il ne constitue « pas une réponse au problème de la dynamique de la dépense et de la soutenabilité du système ». Et d'ajouter qu'il est « possible, à court terme, dans une perspective d'optimisation des ressources collectives, de revoir les modalités de remboursement de certains soins dont les usages sont jugés peu efficients ».

Afin d'améliorer la prise en charge des patients, l'UNCAM propose aussi, par exemple, pour diminuer le non-recours aux dispositifs de couverture complémentaire aidés, que les caisses primaires d'assurance maladie prennent « automatiquement en charge les assurés qui peuvent bénéficier de la [couverture maladie universelle complémentaire] trois mois après leur avoir remis le formulaire de choix de la couverture complémentaire, délai au cours duquel une relance devra être effectuée, s'ils n'ont pas choisi leur organisme complémentaire ».

Ces mesures présentées par l'UNCAM et retenues par le gouvernement pourraient permettre une réduction des dépenses de l'assurance maladie de près de deux milliards d'euros. Or, pour retrouver l'équilibre d'ici à 2011, il faudrait un redressement supplémentaire de 1,6 milliard d'euros pour 2009. Les ministres concernés, en accord avec les partenaires sociaux, proposent donc de « sécuriser le financement de l'assurance maladie en élargissant son assiette aux éléments de rémunération qui, actuellement, ne sont pas soumis aux cotisation sociales » et, dans ce cadre, souhaitent faire adopter dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 « un prélèvement acquitté par les employeurs sur les sommes distribuées au titre, notamment, de l'intéressement et de la participation ». Une mesure qui pourrait rapporter 300 millions d'euros. Roselyne Bachelot et Eric Woerth ont aussi annoncé que les organismes complémentaires santé seront appelés à conforter le financement solidaire de l'assurance maladie « à travers une contribution de l'ordre de un milliard d'euros en 2009 » et à faire des « efforts pour ne par [la] répercuter dans les cotisations de leurs adhérents ». Cette contribution permettra, entre autres, de « renforcer l'accès à la complémentaire santé des Français les plus modestes », notamment le dispositif de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé. Autre économie envisageable pour l'assurance maladie : faire que le coût de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles (AT-MP), actuellement supporté par l'assurance maladie, soit pris en charge « de manière plus équilibrée par la branche [AT-MP] ». Là encore, 300 millions d'économies sont attendus.