La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a autorisé les caisses d'assurance maladie qui, en 2006, ont servi un nombre d'indemnités journalières par assuré supérieur à la moyenne nationale, et qui figurent sur une liste fixée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (1), à expérimenter jusqu'au 31 décembre 2009 une nouvelle procédure de contrôle des arrêts de travail (2). Objectif : « renforcer la coordination entre les actions entreprises par le service du contrôle médical des caisses et les contrôles organisés par l'employeur en vertu de la loi du 19 janvier 1978 relative à la mensualisation » (3), avaient alors expliqué les parlementaires. Un décret précise aujourd'hui les modalités de cette expérimentation.
Ainsi, lorsque le service du contrôle médical de la caisse reçoit l'avis du médecin diligenté par l'employeur concluant à un arrêt de travail injustifié, deux situations peuvent se présenter. Il peut soit procéder à un nouvel examen de la situation de l'assuré, soit, sans qu'il soit besoin d'un contrôle supplémentaire, demander à la caisse la suspension du versement des indemnités journalières. Dans ce dernier cas, la caisse en informe l'assuré et son employeur. Et, dans un délai de dix jours à compter de la réception de cette information, précise le décret, l'assuré peut demander à la caisse de saisir le service du contrôle médical qui se prononce dans un délai de quatre jours.
Lorsque le service du contrôle médical, saisi ou non par l'assuré, estime que l'arrêt de travail est médicalement justifié, la caisse maintient ou rétablit le service des prestations, décision qui doit être communiquée à l'assuré ainsi qu'à l'employeur.
Par ailleurs, lorsque la prescription d'un arrêt de travail est consécutive à une décision de suspension des indemnités journalières, l'organisme de prise en charge suspend le service de ces indemnités et saisit le service du contrôle médical, qui rend son avis dans un délai de quatre jours.
(1) Sont pour mémoire concernées les caisses d'Amiens, d'Avignon, de Carcassonne, d'Evreux, de Nîmes, de Reims et de Vannes pour le régime général, ainsi que celles des Côtes-d'Armor, du Finistère, de la Gironde et de l'Ile-de-France (Paris et Val-de-Marne) pour le régime agricole.
(3) Rappelons que ce texte s'applique lorsque la convention collective du salarié ne prévoit rien en matière d'indemnisation des arrêts maladie ou lorsque ses dispositions sont moins favorables.