L'Uniopss précise les conditions d'un lancement réussi des ARS et d'une bonne intégration du médico-social en leur sein...

A mesure que les arbitrages gouvernementaux sur la création des agences régionales de santé (ARS) se précisent, l'Uniopss (Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux) (1) affine aussi sa position sur la question. Depuis décembre dernier, elle s'est prononcée en faveur de cette réforme, mais « sous certaines conditions ».

Pour elle, il doit bien s'agir d'agences de santé et non de soins. Leur périmètre doit inclure la médecine de ville, l'hospitalier et la santé publique, sous réserve de garanties sur la pérennité des actions et des moyens dédiés à cette dernière. Un moment plus interrogative sur l'intégration du secteur médico-social, l'union se rallie à ce qui lui semble désormais tranché, mais en insistant sur les garanties qui doivent être réunies « dès le départ » et sur un préalable : un travail en amont avec les conseils généraux et régionaux et une articulation avec le projet, concomitant, de création du cinquième risque. Au passage, l'Uniopss suggère qu'une appellation des agences qui refléterait mieux le champ couvert, avec une référence explicite au médico-social, serait bienvenue.

Première exigence : la gouvernance doit faire place aux représentants des usagers et des organismes gestionnaires, comme c'est déjà le cas au sein de la CNSA (caisse nationale de solidarité pour l'autonomie) et des MDPH (maisons départementales des personnes handicapées). Préférant que les ARS prennent la forme juridique d'établissements publics, l'Uniopss voit donc siéger ces représentants dans leurs conseils, à côté de ceux de l'Etat et de l'assurance maladie qui seraient majoritaires. Les directeurs des ARS doivent être nommés en conseil des ministres sur la base des compétences nécessaires - plus larges que celles réclamées par les actuelles agences régionales de l'hospitalisation -, avec un directeur adjoint chargé du médico-social, demande aussi l'union, qui préconise que « la culture du dialogue et de la concertation » guide le fonctionnement des nouvelles structures.

Deuxième condition : que le secteur médico-social conserve ses spécificités. Aux yeux de l'Uniopss, les missions de la CNSA ne doivent pas être remises en cause, de même que les instances de concertation spécifiques au secteur (2) et que le juge particulier chargé de trancher les litiges avec les autorités de tarification. Le financement doit partir des projets, des besoins et des attentes des personnes et non d'une tarification forfaitaire « à l'activité ». De plus, la coopération entre les établissements et services doit reposer sur le volontariat, dans le respect de la pluralité des modes d'organisation et de gestion du secteur.

La reconversion de structures hospitalières en établissements médico-sociaux ne doit pas se réduire, comme cela se produit parfois, à la simple modification d'appellation de locaux et d'équipes inchangés, insiste l'Uniopss. Le bâti doit être adapté, les équipes renouvelées ou formées, le projet modifié pour prendre en compte des projets de vie et assurer un accompagnement au long cours, bien au-delà des soins.

Les publics du secteur médico-social n'ont pas qu'un problème de santé, martèle l'union, ils peuvent aussi avoir des besoins d'hébergement, d'emploi, de formation, de transports, de scolarité, d'insertion dans la cité... Pour ne pas créer de nouvelles césures, la création des ARS suppose une articulation avec le secteur social et les décideurs actifs sur tous ces plans.

Enfin, les enveloppes dédiées à chaque domaine d'action doivent continuer à faire l'objet de votes séparés, celles consacrées au médico-social et à la santé publique étant « sanctuarisées ». Autrement dit, d'accord pour une fongibilité, mais asymétrique, compte tenu du poids respectif des différents acteurs couverts par l'agence.

Plus généralement, l'Uniopss estime qu'« un meilleur pilotage régional suppose un meilleur pilotage national », en déplorant l'éclatement de l'organisation de l'Etat entre les administrations centrales et les « multiples agences créées ces dernières années ». Enfin, elle préconise « un délai de mise en oeuvre réaliste » pour les ARS.