La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins et la caisse nationale d'assurance maladie diffusent le référentiel national d'organisation des réseaux de santé en soins palliatifs. Document qui précise les objectifs de ces réseaux, leur organisation générale, les modalités de leur pilotage et leur articulation avec l'environnement sanitaire et médico-social.
Conforme aux orientations définies par la circulaire du 2 mars 2007 relative aux réseaux de santé (1), « le développement des réseaux de santé en soins palliatifs doit d'abord s'appuyer sur les réseaux de proximité déjà existants ». La promotion de nouveaux réseaux dépendra des besoins identifiés au niveau des territoires de santé de chaque région.
S'agissant des modalités de prise en charge du patient au sein du réseau, il est précisé que son inclusion nécessite au préalable une évaluation de ses besoins et de ses proches, réalisée par l'équipe de coordination, et privilégiant une approche médico-psychologique. Un plan d'intervention personnalisé, comprenant un projet de soins, un plan d'aide et un projet de vie, est ensuite établi. Il permet notamment d'organiser les soins, dans un objectif de continuité, de qualité, de permanence et de cohérence mais aussi de s'assurer de l'efficacité des liens et des échanges entre les acteurs du domicile, les institutions sanitaires, médico-sociales et sociales, et l'équipe opérationnelle de coordination.
Le référentiel situe le réseau de soins palliatifs dans son environnement en prévoyant notamment qu'il doit rechercher une complémentarité avec les autres réseaux du territoire, notamment les réseaux « douleur », « personnes âgées » et de cancérologie, pour renforcer l'efficience du dispositif de soins palliatifs. Lorsque, sur un territoire, coexistent un réseau « douleur » et un réseau de soins palliatifs, ils doivent être incités à converger vers un réseau mixte aux compétences complémentaires. A noter : pour l'intervention de psychologues libéraux, une coopération avec les réseaux de santé mentale peut être prévue.
Si les diverses modalités de prise en charge (voir ce numéro, page 9) « ont vocation à intégrer naturellement le réseau de soins palliatifs de leur territoire », certaines interfaces nécessitent d'être clarifiées. Ainsi, la convention fixant les domaines d'intervention des équipes mobiles de soins palliatifs, via les établissements de santé dont ils relèvent, et de l'équipe de coordination du réseau doit être reprise dans le cadre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) des établissements. Afin d'éviter un double financement, lorsque des structures d'hospitalisation à domicile assurent la prise en charge d'un patient en soins palliatifs, leurs relations avec le réseau doivent également faire l'objet d'une convention reprise dans le CPOM.