« Mieux gérer pour pouvoir soigner mieux, soigner mieux pour éviter les incohérences inutilement coûteuses et préjudiciables au patient. » Telle est la volonté affichée par la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, à la vue de la « situation financière toujours fortement déséquilibrée » du régime général de la sécurité sociale. Dans son rapport rendu public le 24 septembre 2007 (1), la commission des comptes de la sécurité sociale estime en effet que le déficit du régime général - principalement imputable aux branches vieillesse et maladie - devrait s'élever en 2007 à 12,7 milliards d'euros et que, sans le plan d'urgence adopté par le gouvernement en juin dernier (2), il s'établirait à 14 milliards d'euros cette année. Le gouvernement a donc proposé, dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2008, un ensemble de mesures visant à freiner la dégradation des comptes, avec pour objectif de ramener celui du régime général à 8,9 milliards d'euros.
Cette année encore, la loi de financement de la sécurité sociale insiste sur la maîtrise médicalisée des dépenses, la branche maladie étant toujours dans le rouge. Ainsi, pour redresser ses comptes, le Parlement a voté la création des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, qui s'appliquent depuis le 1er janvier. Il a en outre adopté une batterie de mesures visant à mieux réguler les dépenses de transport sanitaire : mise sous accord préalable des forts prescripteurs d'ambulances, application de pénalités aux transporteurs sanitaires et aux taxis lorsqu'ils méconnaissent les règles en matière de prestations de soins ou d'information des patients... Parallèlement, les assurés bénéficient désormais d'une meilleure information sur les tarifs de soins et les dépassements d'honoraires auxquels ils s'exposent.
Du côté de la branche famille, la loi ouvre, à compter du 1er avril, la prestation de compensation du handicap (PCH) aux enfants de moins 20 ans. Elle leur permettra en effet de cumuler l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé soit avec la PCH, soit avec l'élément de la prestation lié aux charges d'aménagement du logement ou du véhicule, ainsi qu'aux éventuels surcoûts de transport. En outre, le Parlement a adopté le principe de la modulation de l'allocation de rentrée scolaire en fonction de l'âge de l'enfant, longtemps réclamée par les familles et les associations.
L'objectif clairement affiché du gouvernement est aussi de relancer l'emploi des personnes de plus de 55 ans, en supprimant les « verrous fiscaux, sociaux et réglementaires qui pénalisent celles et ceux qui voudraient continuer à travailler, et qui incitent les entreprises, publiques comme privées - comme les administrations d'ailleurs -, à négliger les seniors dans leur gestion des ressources humaines », avait expliqué Xavier Bertrand, ministre du Travail, des Relations sociales et de la Solidarité, lors de la présentation du projet de loi le 24 septembre dernier. Concrètement, la loi taxe plus fortement les dispositifs de préretraite, de cessation anticipée d'activité et de mise à la retraite d'office pour dissuader les employeurs et les salariés d'y recourir.
Par ailleurs, le volet concernant la lutte contre les abus et les fraudes aux prestations est encore très présent cette année. Sont notamment prévues des dispositions visant à étendre le contrôle du service médical des caisses d'assurance maladie aux bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat ou à harmoniser les règles de contrôle des arrêts de travail au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle (AT-MP) avec celles applicables aux arrêts pour cause de maladie.
Signalons enfin, du côté de la branche AT-MP, le plafonnement de l'indemnisation des accidents du travail successifs, la clarification du régime des rentes de certains ayants droit de victimes d'accidents du travail ou encore la suppression de l'exonération de cotisations AT-MP.
Pour 2008, le Parlement a voté un objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de 152 milliards d'euros, en progression de 2,8 % (contre 2,5 % en 2007) et de 3,4 % si l'on prend en compte l'impact des franchises médicales (voir page 27). Cet objectif doit permettre de freiner un déficit toujours important de la branche maladie, qui, selon la commission des comptes de la sécurité sociale, devrait s'élever en 2007 à 6,2 milliards d'euros et même s'aggraver cette année, pour atteindre 7,1 milliards d'euros (3).
L'ONDAM se décompose en 6 sous-objectifs.
S'agissant du secteur médico-social, 5,4 milliards d'euros sont attribués à l'enveloppe « personnes âgées » et 7,4 milliards à celle des « personnes handicapées ».
En outre, une enveloppe de 900 millions d'euros a été arrêtée en 2008 pour les « autres modes de prise en charge » (soins pour les ressortissants français à l'étranger, dotation nationale en faveur des réseaux et dépenses médico-sociales non déléguées à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie).
Par ailleurs, l'enveloppe « soins de ville » autorise cette année une progression de 3,2 % des dépenses remboursables (contre 1,1 % en 2007), en intégrant 1,2 % d'effet lié à la création des franchises médicales, ce qui correspond à un objectif de dépenses de 70,6 milliards d'euros.
Enfin, 48,9 milliards d'euros sont consacrés aux établissements de santé tarifés à l'activité et 18,8 milliards aux autres établissements de santé.
Signalons au passage qu'un amendement présenté par le député (NC) de la Vendée, Jean-Luc Préel, a proposé de supprimer cette dernière enveloppe pour la fondre avec celle des soins de ville. « Plutôt que des objectifs répartis entre les soins de ville et l'hôpital », il est souhaitable de mettre en place des « sous-objectifs régionaux » qui rendraient possible « l'établissement d'un lien entre ville et hôpital au plan régional », a-t-il plaidé sans succès, son amendement n'ayant pas été retenu. « La fixation de l'ONDAM vise à mieux suivre l'évolution des principaux postes de dépenses de l'assurance maladie [...] à travers des objectifs nationaux fixés par le Parlement », a rappelé Jean-Pierre Door, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, opposé à l'amendement. « Cela n'interdit cependant pas d'engager parallèlement une réflexion sur la régionalisation de la politique de santé, dans le cadre notamment de la mission d'information [...] sur les agences régionales de santé », a-t-il toutefois ajouté (Rap. A.N. n° 295, tome 1, Bur, page 302). Le rapport de la mission - récemment rendu public (4) - relève en effet que « la plupart des acteurs se prononcent en faveur d'une déclinaison régionale de l'ONDAM, [qui] renforcerait au moins la lisibilité de la politique de maîtrise des dépenses ». Annie Podeur, à la tête de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, a ainsi précisé devant la mission qu'« un objectif régional des dépenses d'assurance maladie [ORDAM], qui ne serait pas nécessairement voté par le Parlement, permettrait de réduire les inégalités interrégionales d'offre de soins en plaçant une contrainte financière sur les régions surdotées, qui pourraient alors inciter leurs établissements de santé à ne pas renouveler tous les départs ». Toutefois, selon Yves Bur, rapporteur de la mission, « un tel ORDAM ne saurait avoir de portée qu'indicative, au moins dans un premier temps : il serait en effet difficile de le faire fonctionner en enveloppe fermée sans donner aux autorités régionales le pouvoir de le faire respecter, c'est-à-dire d'agir sur les tarifs des prestations ou sur les taux de remboursement ».
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 met en cohérence la politique conventionnelle de négociation tarifaire des médecins de ville et la réalisation de l'ONDAM. L'idée étant de mieux prévenir les risques de dépassement de l'objectif de dépenses et, lorsque le risque est avéré, d'éviter d'aggraver le dépassement.
Ainsi, la loi prévoit que tous les accords ou avenants procédant à la revalorisation des honoraires, rémunérations et frais accessoires des professionnels de santé conventionnés ne pourront désormais entrer en vigueur au plus tôt avant l'expiration d'un délai de 6 mois à compter de leur approbation par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Une période pendant laquelle le gouvernement vérifiera si les objectifs de maîtrise médicalisée peuvent être tenus. En outre, en cas de dépassement supérieur à 0,75 % de l'ONDAM et de déclenchement de la procédure d'alerte, et dès lors que ce dépassement est en tout ou partie imputable à un dérapage des dépenses de soins de ville, ces mesures de revalorisation seront suspendues. A défaut d'un nouvel avenant fixant une date d'entrée en vigueur des revalorisations compatible avec les mesures de redressement du gouvernement, celle-ci sera reportée au 1er janvier de l'année suivante (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 162-14-1-1 nouveau).
A noter : s'agissant de la procédure d'alerte, la LFSS pour 2008 impose désormais que l'Union nationale des organismes d'assurance complémentaire soit également consultée, afin qu'elle puisse faire au gouvernement des propositions de redressement (CSS, art. L. 114-4-1 modifié).
Bien que considérée par l'opposition comme portant atteinte au droit à la santé et au principe d'égalité, la création des franchises médicales, qui restent à la charge de l'assuré, a été entérinée par le Parlement. Elles doivent permettre de « financer les investissements consacrés à la lutte contre la maladie d'Alzheimer, au développement des soins palliatifs et aux efforts de lutte contre le cancer », a expliqué Roselyne Bachelot. Rendement attendu : 850 millions d'euros.
Les franchises médicales sont entrées en vigueur le 1er janvier 2008, après la parution d'un décret en fixant les plafonds journaliers et annuel (5).
Depuis le 1er janvier, ces franchises s'appliquent (CSS, art. L. 322-2, III, al. 1 à 4 et D. 322-5 nouveaux) :
aux médicaments, à l'exception de ceux qui sont délivrés au cours d'une hospitalisation complète ou à domicile ;
aux actes effectués par un auxiliaire médical (6) soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l'exception de ceux qui sont délivrés au cours d'une hospitalisation complète ou à domicile ;
aux transports sanitaires effectués en véhicule sanitaire terrestre (ambulance, véhicule sanitaire léger) ou en taxi en vue d'un déplacement pour recevoir des soins ou subir des examens, ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit. Elles ne concernent pas les transports d'urgence (SAMU, SMUR).
En sont exemptés les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants mineurs et les femmes enceintes (CSS, art. L. 322-4, al. 2 nouveau).
La franchise, qui reste à la charge de l'assuré, est égale à (CSS, art. D. 322-5 nouveau) :
0,50 € par boîte de médicament prescrite et remboursée par la sécurité sociale et par acte paramédical ;
2 € pour les transports sanitaires, sauf en cas d'urgence.
Toutefois, le montant de la franchise ne peut excéder le montant de la différence entre le tarif servant de base au calcul des prestations et celui de la participation de l'assuré. S'il y a lieu, le montant de la franchise est réduit à due concurrence.
Peut-on prélever à l'assuré une franchise si le reste à charge pour une boîte de médicaments est inférieur à 0,50 € ? Oui, répond la caisse nationale d'assurance maladie, qui précise que, pour un médicament dont le reste à charge pour l'assuré est de 0,30 € , la franchise s'élève à ce même montant. Quel que soit le coût du médicament remboursé, une franchise est dans tous les cas prélevée (7).
La franchise médicale est directement déduite des remboursements ultérieurs effectués par la caisse primaire d'assurance maladie (CSS, art. D. 322-3, al. 1 modifié). Ce, dans la limite (CSS, art. L. 322-2, III, al. 5 et 6, D. 322-6, al. 1 et D. 322-7 nouveaux) :
d'un plafond journalier de 2 € pour les actes paramédicaux et de 4 € pour les transports sanitaires. Celui-ci s'applique, jusqu'au 30 novembre 2008, aux actes et prestations effectués dans la même journée pour le même patient et par un même professionnel ;
d'un plafond annuel de 50 € par personne (8).
En cas de dispense d'avance des frais, la franchise médicale est imputée sur les premières prestations que la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) versera ultérieurement à l'assuré (CSS, art. L. 322-2, III, al. 7 nouveau). Ainsi, la franchise sera prélevée sur un acte ne bénéficiant pas du tiers payant - par exemple, une consultation - ou, pour les personnes soignées dans les centres de santé et qui ne sont à ce titre qu'au tiers payant, sur les indemnités journalières ou les pensions d'invalidité.
A noter : la CPAM ne peut abandonner la mise en recouvrement de la franchise médicale. Toutefois, toute créance née à ce titre et non recouvrée à sa date de prescription est annulée (CSS, art. D. 322-3, al. 2).
Le montant des franchises peut être pris en charge par les organismes de protection complémentaire (mutuelles, assurances) dans les limites posées par les contrats d'assurance complémentaire santé dits « responsables ». Or, précise la loi, ces contrats, qui ouvrent droit à des avantages fiscaux pour les organismes de protection complémentaire, ne peuvent pas prendre en charge ces nouvelles franchises (CSS, art. L. 863-6 complété) (9). Concrètement, donc, ces organismes seront incités à ne pas les rembourser. Une disposition qui s'applique aux garanties nouvelles, reconduites ou en cours au 1er janvier 2008.
A noter également : l'article 107 de la loi de finances rectificative pour 2007 (10) précise que, à titre provisoire et pour une durée de 1 an, les dispositions des contrats individuels ou collectifs de protection complémentaire de santé sont réputées ne pas couvrir les franchises médicales dès lors qu'ils ne prévoient pas expressément leur prise en charge. Un des objectifs de cette mesure : donner aux entreprises un délai - jusqu'au 31 décembre 2008 - pour modifier leurs contrats collectifs de protection complémentaire de santé. Au-delà, les contributions patronales versées pour le financement d'un tel contrat ne pourront bénéficier des exonérations de cotisations sociales que si le contrat est modifié et prévoit de façon explicite l'absence de prise en charge de la franchise médicale
Les professionnels de santé libéraux ont un devoir d'information des patients sur les honoraires qu'ils pratiquent. Conformément à l'article L. 1111-3 du code de la santé publique (CSP), ils doivent en effet, « avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie ». En outre, en vertu d'un arrêté du 11 juin 1996, une information relative aux tarifs des consultations doit être également donnée chaque fois que l'assuré le demande et être affichée de manière visible et lisible dans la salle d'attente. « Dans les faits, cette exigence n'est toutefois pas respectée », souligne le gouvernement dans l'exposé des motifs de la loi. Les parlementaires ont donc renforcé l'obligation d'information pesant sur les praticiens.
Le gouvernement a souhaité, en premier lieu, améliorer les conditions d'information des patients sur les compléments d'honoraires facturés par les professionnels de santé « afin de [les] responsabiliser sur leurs pratiques tarifaires et d'améliorer l'accès aux soins pour tous » (11). La loi renvoie donc à un arrêté le soin de fixer le tarif remboursable au-delà duquel une information écrite préalable précisant le coût total des actes effectués, le tarif de remboursement, ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient (12). Si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d'une consultation ultérieure, il est en outre tenu de remettre à son patient cette information préalable y compris si ses honoraires sont inférieurs à ce seuil. Ce dernier devra « être fixé à un niveau suffisamment élevé pour ne concerner que les actes lourds, pour lesquels la pratique du devis est déjà très répandue », a expliqué la ministre de la Santé au cours des débats à l'Assemblée nationale (J.O.A.N. n° 57 [C.R.] du 27-10-07, page 3339). En cas de nonrespect de cette règle, le praticien s'expose à une sanction financière égale au dépassement facturé (CSP, art. L 1111-3, al. 2 nouveau).
Objectifs de cette mesure : d'une part, « apprécier la réalité en matière de dépassement d'honoraires grâce à des données consolidées » et, d'autre part, « dissuader certains professionnels de santé de pratiquer des dépassements excessifs ou irréguliers, et donc de conduire certains assurés sociaux à s'écarter du système de soins pour des raisons financières », a indiqué Roselyne Bachelot aux députés (J.O.A.N. n° 57 [C.R.] du 27-10-07, page 3340).
En outre, il est désormais inscrit dans la loi - et non plus dans un simple arrêté - que le professionnel de santé doit afficher de façon visible et lisible dans sa salle d'attente ou, à défaut, dans son lieu d'exercice, les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture (CSP, art. L. 1111-3, al. 3 nouveau).
Un décret doit encore fixer les conditions d'application de cette disposition, ainsi que les sanctions applicables en cas de non-respect de cette nouvelle règle.
Jusqu'à présent, l'interruption volontaire d'une grossesse (IVG) ne pouvait être pratiquée que dans un établissement de santé, public ou privé, et, s'agissant d'une IVG médicamenteuse, hors établissement de santé par l'intermédiaire de médecins de ville ayant conclu une convention avec un tel établissement.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 permet désormais de pratiquer l'IVG médicamenteuse dans les centres de planification ou d'éducation familiale et les centres de santé (CSP, art. L. 2212-2, al. 2 modifié). Objectifs : pallier les difficultés rencontrées par les femmes souhaitant interrompre leur grossesse (délais d'attente trop long dans les établissements de santé, nombre encore peu important de médecins de ville impliqués dans le dispositif). En outre, ces centres sont non seulement « des lieux repérés par les femmes pour les sujets de la contraception et de l'interruption volontaire de grossesse », mais surtout « des structures particulièrement accessibles et connues des femmes les plus vulnérables (femmes en difficulté et jeunes filles) », explique l'exposé des motifs.
Les professionnels des centres de planification ou d'éducation familiale qui souhaitent participer à ce dispositif sont tenus, comme les médecins de ville, de conclure une convention avec un établissement de santé public ou privé autorisé à recevoir des femmes enceintes (CSP, art. L. 2311-3, al. 2 nouveau). Et, comme les professionnels exerçant en établissement de santé, ils sont soumis aux règles de procédure définies aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10 du code de la santé publique qui s'imposent en la matière (qualifications spécifiques du médecin, information...).
La LFSS pour 2008 habilite les infirmières et les infirmiers à effectuer, sans prescription médicale, certaines vaccinations - « notamment contre la grippe », a indiqué Roselyne Bachelot devant l'Assemblée nationale (J.O.A.N. n° 57 [C.R.] du 27-10-07, page 3348). La liste des vaccinations, les modalités et les conditions de leur réalisation seront fixées par décret (CSP, art. L. 4311-1, al. 3 nouveau).
Une telle mesure doit contribuer au « développement de ce qu'on appelle des «compétences partagées» avec d'autres professions de santé, [démarche] tout à fait souhaitable, tant pour faciliter l'accès des patients aux soins qu'en raison de l'efficience et de la qualité attendues », a expliqué la ministre. Par ailleurs, la mesure devrait générer une « économie de 15 millions d'euros par an. Il s'agit donc, en termes de santé publique et de maîtrise des coûts, d'une stratégie gagnant-gagnant », a insisté Roselyne Bachelot.
Pour bénéficier de la prise en charge par l'assurance maladie des frais médicaux, les titulaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) doivent désormais, comme tout autre assuré, respecter le parcours de soins coordonné : s'adresser en priorité à leur médecin traitant ou à un médecin spécialiste sur prescription préalable du médecin traitant (CSS, art. L. 861-3, al. 2 modifié) (13). Une mesure qui, au travers de l'incitation à respecter le parcours de soins coordonné, doit également « [faciliter] leur orientation et, en particulier, leur accès aux médecins spécialistes », a expliqué Roselyne Bachelot (J.O.A.N. n° 57 [C.R.] du 27-10-07, page 3428).
Les modalités d'application de cette disposition seront fixées par décret.
A l'inverse du droit communautaire, qui coordonne l'ensemble des régimes légaux obligatoires des pays de l'Union européenne au bénéfice des travailleurs migrants, la coordination interrégimes est limitée dans la législation française, « ce qui nuit à la fluidité du marché du travail et fragilise les parcours professionnels », explique l'exposé des motifs de la loi. C'est pourquoi, « dans un souci d'équité entre les assurés relevant du même régime tout au long de leur carrière professionnelle et ceux dont le parcours les conduit à changer de régime », la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 pose le principe d'une coordination interrégimes globale en matière d'assurance maladie et maternité-paternité. Cette disposition permet, pour l'ouverture du droit aux prestations en espèces ou en nature, de prendre en compte l'ensemble des périodes d'affiliation, d'immatriculation, de cotisation ou de travail effectuées, quel que soit le régime d'affiliation (CSS, art. L. 172-1 A nouveau).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 actualise la base légale des conditions de prise en charge des patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) non inscrite sur la liste officielle des ALD.
Désormais, sont prises en charge à 100 % au titre des ALD non seulement les personnes qui justifient avoir été reconnues par le service du contrôle médical atteintes d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des ALD, mais aussi - ce qui est nouveau - de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Sont surtout visées les polypathologies dont souffrent fréquemment les personnes âgées.
En effet, a expliqué la ministre de la Santé aux députés, « la prise en charge des pathologies concernées a énormément évolué. De ce fait, la pratique des organismes d'assurance maladie s'est modifiée dans le souci de concilier une prise en charge optimale des patients et la nécessaire maîtrise des dépenses de santé, mais cette pratique, en fait, ne repose sur aucune base législative, ce qui fragilise le dispositif ». L'adoption de cette disposition permet donc de « mettre la pratique des caisses en conformité avec la législation et d'en assurer la pérennité ». « Ce sera bien sûr le médecin-conseil qui prononcera la décision, ce ne sera pas une mesure administrative mais bien une mesure prise sur des fondements médicaux », a assuré Roselyne Bachelot, ajoutant que cela ne modifie en rien l'accès aux soins des malades (J.O.A.N. n° 58 [C.R.] du 30-10-07, page 3443). Concrètement, il s'agit de « maintenir dans le champ de la prise en charge les bénéficiaires actuels du dispositif des ALD hors liste tout en recherchant les critères adéquats pour répondre aux impératifs de durée et de coût du traitement fixés par le législateur. [Cette mesure] permettra aussi de faire prendre en charge ces dépenses au titre des prestations légales », a indiqué Jean-Pierre Door, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 295, tome 2, Door, page 138).
Malgré les mesures adoptées les années précédentes (renforcement de la médicalisation de la prescription, encadrement des forts prescripteurs par une mise sous accord préalable...), les dépenses d'assurance maladie liées au remboursement des frais de transport s'élèvent, en 2007, à 2,2 milliards d'euros pour le régime général. Et celles qui sont liées aux transports en taxi (environ 30 % des dépenses totales de transport) constituent la section la plus dynamique, avec une croissance d'environ 15 % par an (soit près de 100 millions d'euros de dépenses supplémentaires chaque année). Aussi la LFSS pour 2008 prévoit-elle un ensemble de dispositions afin de « responsabiliser davantage patients, prescripteurs et professionnels du transport ».
Actuellement, il n'existe aucun encadrement ni aucune régulation de l'offre de transports d'assurés sociaux en taxi, alors même que le coût de la prestation est en moyenne plus élevé que celui des véhicules sanitaires légers. La LFSS pour 2008 prévoit donc d'encadrer leurs modalités d'intervention (notamment de qualité de service), celles-ci devant être ensuite définies conventionnellement avec l'assurance maladie.
Ainsi, à compter du 1er juin prochain, le texte stipule que les frais de transport effectué par une entreprise de taxis ne seront remboursés que si cette dernière a préalablement conclu - pour 5 ans au maximum - une convention avec la CPAM dont elle dépend. Convention qui doit fixer les tarifs des prestations - qui ne peuvent excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicable à ce secteur - et les conditions dans lesquelles l'assuré peut être dispensé de l'avance des frais (CSS, art. L. 322-5, al. 2 modifié). Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d'existence préalable de l'autorisation de stationnement, « afin notamment d'éviter la création d'entreprises dont le chiffre d'affaires serait garanti principalement, dès l'origine, par la solvabilisation que leur assure l'assurance maladie », a expliqué Jean-Pierre Door, rapporteur à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 295, tome 2, Door, page 108).
La loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie a prévu un dispositif de pénalités pour les professionnels de santé, les établissements de santé, les employeurs, les assurés et les établissements pour personnes âgées dépendantes dont la méconnaissance des règles en matière de prestations de soins, d'information de l'assuré quant à la tarification ou encore de dépassement d'honoraires a abouti à une demande de remboursement ou à un remboursement indu (14). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 étend désormais ce dispositif aux « fournisseurs et autres prestataires de services », ce qui vise les transporteurs sanitaires (CSS, art. L. 162-1-14, al. 1 modifié).
Objectif : « donner la possibilité aux caisses d'assurance maladie d'élargir leurs moyens d'actions par ces pénalités, dont l'efficacité est tout autant dans l'effet de dissuasion qu'elles induisent que, le cas échéant, dans la sanction de comportements abusifs, par exemple en cas d'anomalies de facturation ou si le véhicule utilisé ne correspond pas au mode de transport prescrit », a expliqué le rapporteur Jean-Pierre Door, rappelant que la volonté finale est de « mieux maîtriser la croissance des dépenses de transport » (Rap. A.N. n° 295, tome 2, Door, page 126).
Par ailleurs, ces professionnels pourront désormais être condamnés à une amende de 8 000 € (au lieu de 3 750 € ) s'ils effectuent un transport sanitaire sans agrément ou malgré le retrait d'agrément, ou encore s'ils mettent ou maintiennent en service un véhicule affecté aux transports sanitaires terrestres sans autorisation du représentant de l'Etat (CSP, art. L. 6313-1, al. 1 modifié).
Dans le cadre de la lutte contre la fraude, la loi du 13 août 2004 a prévu une procédure de mise sous accord préalable des forts prescripteurs d'arrêts de travail et de transports (CSS, art. L. 162-1-15) (15). Elle permet, « sans recours à une sanction, un accompagnement des surprescripteurs vers de bonnes pratiques, voire la mise en place d'un dispositif permettant de préserver les intérêts de l'assurance maladie en cas de comportement abusif », rappelle l'exposé des motifs de la loi.
La LFSS pour 2008 étend ce dispositif aux professionnels de santé pour lesquels le taux de prescription de transports en ambulance, rapporté à l'ensemble des transports prescrits, est significativement supérieur aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins installés dans le ressort de la même union régionale de caisse d'assurance maladie (CSS, art. L. 162-1-15, al. 5 nouveau).
Comme pour les forts prescripteurs d'ambulances (voir ci-dessus), la LFSS pour 2008 étend la procédure de mise sous accord préalable aux professionnels de santé affichant un nombre de réalisations ou de prescriptions d'un acte, produit ou prestation remboursables, ou d'un groupe de ces actes, produits ou prestations (16), significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie (CSS, art. L. 162-1-15, al. 6 nouveau).
Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin, l'accord préalable du service de contrôle médical n'est pas requis pour la prise en charge des actes, produits ou prestations.
A noter : plus généralement, la LFSS pour 2008 parachève le dispositif de mise sous accord préalable en prévoyant que des pénalités financières pourront aussi être prononcées à l'encontre du médecin par le directeur de la CPAM en cas d'« obstacle volontaire » à cette procédure (CSS, art. L. 162-1-14, al. 1 modifié). Objectif : « dissuader certains prescripteurs de qualifier abusivement et délibérément d'urgentes la réalisation d'un acte ou la prescription d'un produit de santé ou de transports, pour ne plus être soumis au contrôle préalable du service médical », a expliqué Jean-Pierre Door, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 295, tome 2, Door, page 106).
Toujours pour lutter contre les gaspillages et les abus, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 étend la procédure de mise sous accord préalable aux établissements de santé. Ainsi, sur proposition du directeur de la caisse d'assurance maladie, la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation, après mise en oeuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie, pour une durée qui ne peut dépasser 6 mois, la prise en charge par l'assurance maladie de prestations d'hospitalisations remboursables si la caisse constate une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement. Dans cette hypothèse, les prestations d'hospitalisations non prises en charge par la sécurité sociale ne peuvent être facturées aux patients (CSS, art. L. 162-1-17, al. 1 nouveau).
Toutefois, en cas d'urgence attestée par l'établissement de santé, l'accord préalable du service du contrôle médical n'est pas requis pour la prise en charge de ces prestations d'hospitalisations (CSS, art. L. 162-1-17, al. 2 nouveau).
Face à l'enlisement du projet de dossier médical personnel (DMP) (17), dont la mise en oeuvre a été plusieurs fois repoussée, Roselyne Bachelot avait annoncé en novembre dernier l'ouverture d'une phase de concertations, qui ne devrait débuter qu'« à la fin du mois de mars », a indiqué le ministère aux ASH. Rencontres qui devraient dans la foulée déboucher sur un séminaire associant les professionnels de santé, les représentants de patients et les industriels. Objectif : fixer une nouvelle feuille de route du projet de DMP. Mais, sans attendre cette rencontre, la ministre de la Santé a fait adopter un certain nombre de dispositions visant à peaufiner le projet.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 stipule que le dossier médical personnel est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de sa clôture (CSS, art. L. 161-36-3, al. 5 nouveau).
Par ailleurs, le texte précise que, en cas de décès du titulaire du DMP, ses ayants droit peuvent - sauf volonté contraire exprimée de son titulaire - en solliciter l'accès si les données qui y figurent leur sont nécessaires pour connaître la cause du décès de l'intéressé, défendre sa mémoire ou faire valoir ses droits. L'accès au DMP peut aussi être accordé dans le cadre d'une expertise médicale diligentée aux fins d'administration de la preuve (CSS, art. L. 161-36-3, al. 6 nouveau).
La LFSS pour 2008 institue un service unique d'accueil dématérialisé, dénommé « portail du dossier médical personnel », destiné aux assurés et aux professionnels de santé et devant répondre à une « double exigence de simplicité et de sécurité », souligne Roselyne Bachelot (J.O. Sén. [C.R.] n° 66 du 16-11-07, page 4845). Cet outil assure des fonctions d'information générale et un service de gestion permettant aux assurés de gérer leur dossier (ouverture du dossier, consultation et le compléter dans la rubrique « personnel ») et les droits d'accès des professionnels de santé. En outre, il assure le contrôle et la traçabilité des accès aux DMP, et produit les données de suivi d'activité nécessaires à l'évaluation de ce service. Ces fonctions peuvent également être mises à la disposition d'autres organismes assurant des missions de partage et d'échanges de données personnelles de santé dans des conditions qui seront fixées par arrêté (CSS, art. L. 161-36-3-1 nouveau).
Les parlementaires ont aussi voté l'instauration, en faveur du titulaire du DMP, d'un droit de masquage des données y figurant. Ainsi, un décret devra fixer les conditions dans lesquelles certaines informations peuvent être rendues inaccessibles par le titulaire du dossier ou son représentant légal, ainsi que les modalités selon lesquelles le professionnel de santé accédant au DMP a connaissance de l'inscription au dossier d'informations masquées par son titulaire ou son représentant légal (CSS, art. L. 161-36-4, al. 1 modifié).
La loi du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable avait introduit la possibilité pour le bailleur de réclamer au futur locataire son dossier médical personnel en cas de demande de logement adapté ou spécifique (18). Une disposition aujourd'hui supprimée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Sauf opposition du patient, tout pharmacien d'officine est tenu d'alimenter le dossier pharmaceutique de ce dernier à l'occasion de la délivrance des produits. Les informations de ce dossier utiles à la coordination des soins doivent, prévoit la loi, être reportées dans le dossier médical personnel (CSS, art. L. 161-36-4-2, al. 2 complété).
Un décret doit fixer les conditions d'application de cette disposition.
A l'heure actuelle, le bénéfice de la prestation de compensation du handicap (PCH) est réservé aux personnes handicapées ayant dépassé l'âge d'ouverture du droit à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH), c'est-à-dire 20 ans. Afin d'assurer la continuité des prises en charge des enfants en deçà de cet âge, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 leur ouvre l'accès de la PCH, en instaurant un droit d'option entre celle-ci et les compléments de l'AEEH à compter du 1er avril 2008. Objectif : « améliorer immédiatement la situation des familles d'enfants lourdement handicapés obligées de recourir, compte tenu de l'ampleur de leurs besoins, à des aides humaines rémunérées », souligne l'exposé des motifs de la loi. L'un des rapporteurs de la loi à l'Assemblée nationale, Hervé Féron, n'a toutefois pas caché son « inquiétude » quant à la mise en oeuvre de ce droit d'option car, « compte tenu des nombreux retards observés dans les commissions des droits et de l'autonomie des personnes handicapées pour l'attribution de la prestation de compensation du handicap à des adultes, il convient de se demander si les maisons départementales des personnes handicapées [- guichet unique en matière de handicap -] seront en mesure dans un délai aussi rapide de faire face à de nouvelles missions » (Rap. A.N. n° 295, tome 3, Féron, page 62).
Cette mesure devrait concerner 5 000 familles en 2008, et impliquer une dépense de « 130 millions d'euros à la charge de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et une économie pour la branche famille de 50 millions d'euros », estime Hervé Féron. Qui rappelle qu'elle constitue la première étape de la généralisation de la prestation de compensation à l'ensemble des personnes handicapées, prévue par la loi « handicap » du 11 février 2005 (Rap. A.N. n° 295, tome 3, Féron, page 63).
Les modalités précises d'exercice du droit d'option seront fixées par décret.
A compter du 1er avril 2008, les bénéficiaires de l'AEEH pourront donc choisir de la cumuler soit avec la prestation de compensation du handicap, soit avec le seul élément de la PCH relatif aux charges d'aménagement du logement et du véhicule ou aux surcoûts de transport.
Cette disposition devrait « permettre d'éviter de pénaliser certaines familles », explique le rapporteur à l'Assemblée nationale, Hervé Féron. En effet, « le montant de la [PCH] sera généralement supérieur à l'AEEH lorsque le temps d'aide humaine est important ou en cas de recours à un salarié comme tierce personne chargée de la surveillance ou des soins à l'enfant handicapé. Les familles d'enfants lourdement handicapés obligées de recourir, compte tenu de l'ampleur des besoins, à des aides humaines rémunérées percevront ainsi une aide supérieure. En revanche, le bénéfice de l'AEEH plus son complément sera plus intéressant lorsque l'accompagnement sera assuré par les seuls parents » (Rap. A.N. n° 295, tome 3, Féron, page 61).
Le cumul de l'AEEH avec la prestation de compensation sera possible lorsque les conditions d'ouverture du droit au complément de l'AEEH sont réunies et lorsque les bénéficiaires de l'AEEH sont exposés, du fait du handicap de leur enfant, à des charges couvertes par la PCH (aides humaines, aides techniques, surcoûts liés au transport, aides animalières...). Dans ce cas, ils ne pourront plus bénéficier du complément de l'AEEH (CASF, art. L. 245-1, III, 1° nouveau).
Par ailleurs, la majoration spécifique pour parent isolé d'enfant handicapé - attribuée à toute personne bénéficiant de l'AEEH et de son complément assumant seule la charge d'un enfant handicapé dont l'état nécessite le recours à une tierce personne - sera également versée au parent isolé ayant opté pour le cumul de l'AEEH et de la prestation de compensation du handicap (CSS, art. L. 541-4, al. 1 modifié).
Le cumul de l'AEEH avec le seul élément de la prestation de compensation affecté aux charges d'aménagement du logement et du véhicule, ainsi qu'aux éventuels surcoûts de transport, sera également possible lorsque ces charges sont exposées du fait du handicap de l'enfant. Dans ce cas, elles ne seront plus prises en compte pour l'attribution du complément d'AEEH (CASF, art. L. 245-1, III, 2° nouveau).
Les personnes élevant un enfant ouvrant droit à l'AEEH et à son complément ou - c'est une nouveauté - en lieu et place de ce dernier, à la prestation de compensation du handicap, bénéficieront d'une majoration de leur durée d'assurance d'un trimestre par période d'éducation de 30 mois dans la limite de 8 trimestres (CSS, art. L. 351-4-1 complété).
Avant la LFSS pour 2008, la rémunération d'une aide à domicile était totalement exonérée des cotisations patronales d'assurances sociales, d'accidents du travail et d'allocations familiales, lorsque celle-ci était employée effectivement à leur service personnel, à leur domicile ou chez des membres de leur famille, par des personnes ayant à charge un enfant ouvrant droit au complément de l'AEEH.
Cette exonération s'applique aussi désormais en cas de cumul de l'AEEH avec la PCH (CSS, art. L. 241-10, I, b complété).
A noter toutefois que la LFSS pour 2008 supprime, de manière générale les dispositifs d'exonération de cotisations au titre des accidents du travail (19). Dans les 2 cas visés ci-dessus, la cotisation « accidents du travail » reste donc due.
Actuellement, l'allocation de rentrée scolaire (ARS) est attribuée, sous conditions de ressources (20), au ménage ou à la personne ayant un ou plusieurs enfants âgés de 6 à 16 ans scolarisés dans un établissement ou un organisme d'enseignement public ou privé. Elle est également attribuée aux parents ayant un enfant âgé de 16 à 18 ans qui poursuit des études ou qui est placé en apprentissage et dont la rémunération éventuelle n'excède pas 55 % du SMIC (soit 784,50 € pour l'année 2007-2008). Son montant est forfaitaire.
« Afin de tenir compte de la dépense réellement engagée par la famille », le Parlement a voté le principe de la modulation de l'ARS en fonction de l'âge de l'enfant (CSS, art. L. 543-1, al. 4 nouveau). Cette mesure répond à une demande constante des familles et des associations qui soulignent que, « si l'allocation de rentrée scolaire couvre l'intégralité des dépenses pour un enfant dans le primaire, ce taux de couverture est de l'ordre de 73 % pour le collège et de 50 % pour le lycée » (Rap. A.N. n° 295, tome 3, Féron, page 58).
Les modalités précises du futur barème seront fixées, en concertation avec les partenaires sociaux, par voie réglementaire.
A noter : dans un souci d'articulation avec les allocations familiales, le gouvernement a décidé de réformer le mécanisme de ces dernières majorations en instaurant une majoration unique à l'âge de 14 ans (voir encadré, ci-contre).
Actuellement, le code de la sécurité sociale ne distingue pas, pour le bénéfice des prestations familiales, les conditions requises à l'égard des ressortissants communautaires et de ceux de nationalité étrangère non européens : tous doivent justifier d'un titre de séjour. Or ces dispositions apparaissent aujourd'hui « ambiguës » en ce qui concerne les ressortissants communautaires dans la mesure où ils ne sont plus astreints à la détention d'un titre de séjour. Ceux qui désirent s'établir en France pour une durée supérieure à 3 mois doivent toutefois disposer de ressources suffisantes et d'une couverture maladie (21).
« Pour éviter toute ambiguïté sur l'appréciation de la régularité du droit au séjour » des ressortissants de l'Union européenne, de l'Espace économique européen (22) et de la Suisse, souligne l'exposé des motifs, la loi clarifie les dispositions du code de la sécurité sociale, en indiquant simplement que, pour ces personnes, le bénéfice des prestations familiales et des aides personnelles au logement est subordonné au respect des conditions de régularité de séjour (CSS, art. L. 512-2, al. 1 et 2 nouveaux).
Les prestations pour enfants versées en application de traités, conventions et accords internationaux auxquels la France est partie ou d'une législation ou d'une réglementation étrangère, ainsi que celles qui sont versées par une organisation internationale pouvaient jusqu'alors être cumulées librement avec celles accordées par le régime français de sécurité sociale. La LFSS pour 2008 met fin à ce cumul, « dont les bénéficiaires actuels, s'ils sont vraisemblablement peu nombreux, ont pour la plupart des revenus relativement élevés (cas des salariés des organisations internationales qui résident en France) », explique Hervé Féron, rapporteur de la loi (Rap. A.N. n° 295, tome 3, Féron, page 66). Toutefois, lorsque des prestations familiales ou des avantages familiaux sont versés en application de ces textes à une famille résidant en France et que leurs montants sont inférieurs à celui des prestations familiales du régime français de sécurité sociale, des allocations différentielles peuvent être « éventuellement » versées (CSS, art. L. 512-5 nouveau).
Un décret doit fixer les modalités de mise en oeuvre de cette disposition.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a réformé le dispositif de l'allocation de présence parentale (APP), dont les modalités étaient jugées trop rigides, pour le transformer en « compte crédit jours » de 310 jours ouvrés à prendre sur une période maximale de 3 ans correspondant à la durée du traitement déterminée par le médecin qui suit l'enfant. Ces jours d'absence, qui ne peuvent être fractionnés, sont indemnisés par une allocation journalière de présence parentale (AJPP), qui remplace donc, depuis le 1er mai 2006, l'APP versée mensuellement. Et dont l'objet est, pour mémoire, de permettre aux parents de rester auprès de leur enfant gravement malade, handicapé ou accidenté, sans être obligés de s'arrêter de travailler (23). Le droit à la prestation dépend donc de l'avis favorable du service du contrôle médical de la caisse primaire d'assurance maladie dont relève l'enfant.
Or, explique Valérie Rosso-Debord, députée (UMP) de Meurthe-et-Moselle, « les contentieux nés de l'avis défavorable du service du contrôle médical ont révélé l'inadaptation du contentieux général de la sécurité sociale aux contestations relatives aux seules conditions médicales ». Concrètement, ajoute-t-elle, « lorsque les parents ont un contentieux concernant [l'AJPP], ils doivent aller devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, ce qui prend beaucoup de temps, et la lourdeur de la procédure les prive, de fait, d'un accès rapide à leur droit » (J.O.A.N. [C.R.] n° 57 du 27-10-07, page 3432). Aussi le Parlement a-t-il voté une disposition permettant de soumettre les contestations d'ordre médical relatives à l'état de santé de l'enfant pour l'ouverture du droit à l'AJPP à la procédure applicable aux contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment celles relatives à leur prise en charge thérapeutique (CSS, art. L. 141-1, al. 2 nouveau). Une façon, de « permettre aux parents de faire valoir leurs droits en temps utile et [d']apporter ainsi une solution rapide aux litiges, tout en répondant plus efficacement à la situation des familles », estime la députée.
À SUIVRE...
Dans ce numéro :
I - Les mesures concernant la branche maladie
A - L'ONDAM
B - La création de franchises médicales
C - Plus d'information sur les dépassements d'honoraires
D - Des mesures pour améliorer l'accès aux soins
E - Une meilleure régulation des dépenses de transport sanitaire et de soins
F - L'accès aux données personnelles de santé
II - Les dispositions relatives à la branche famille
A - L'ouverture de la prestation de compensation du handicap aux enfants
B - La modulation de l'ARS
C - La clarification du droit aux prestations familiales des ressortissants étrangers
D - Permettre la mise en oeuvre rapide de l'AJPP en cas de contentieux avec la CPAM
Dans un prochain numéro :
III - Des dispositions pour relancer l'emploi des seniors
IV - Les mesures relatives à la branche AT-MP
V - L'intensification de la lutte contre les fraudes
Un rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2008 établit, pour les 4 années à venir, les objectifs de recettes et de dépenses par branche des régimes obligatoires de base, ainsi que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Les prévisions de dépenses et de recettes fixées chaque année doivent être conformes à ce cadrage quadriennal.
D'après le scénario le plus optimiste (24), les dépenses de prestations en faveur de la famille progresseraient, sur toute la période, à un « rythme inférieur à 1 % ». Elles devraient « évoluer moins vite à partir de 2010 », la montée en charge de la prestation d'accueil du jeune enfant se terminant en 2009.
Quant aux prestations de vieillesse, leur rythme de progression en volume devrait « diminuer très progressivement entre 2008 et 2012 (de 4 % à 3,2 %) ». Une évolution qui prend en compte les dispositions de la loi du 13 août 2003 portant réforme des retraites, à savoir l'impact de l'allongement, à partir de 2009, de la durée de cotisation pour obtenir une retraite à taux plein sur les conditions de départs anticipés à compter de cette même date. Elle n'anticipe pas les mesures susceptibles d'être mises en oeuvre à la suite du « rendez-vous » sur les retraites de 2008, qui devrait avoir lieu au mois de mars et aboutir à un projet de loi d'ici à la fin du premier semestre 2008.
Du côté de la branche maladie, les comptes sont présentés avec une progression de l'ONDAM d'au plus 2 % en volume par an sur la période 2009-2012. Cet « objectif est ambitieux et demandera des efforts à l'ensemble des acteurs du système de santé », mais « réaliste », estime le gouvernement. Ce dernier considère en effet que « les différences de productivité entre établissements de santé, les écarts de consommation de soins entre régions, les divergences de pratiques médicales ou de consommation avec des pays comparables à la France montrent que des gisements d'économies existent », et qu'ils peuvent être « exploités, tout en continuant d'assurer un service de santé de qualité pour l'ensemble des Français ». Cela devrait appeler « l'introduction de nouveaux mécanismes de régulation, qui devront être négociés et concertés avec l'ensemble des acteurs », souligne le document et, dans ce cadre, la LFSS pour 2008 constitue une première étape.
Au final, le rapport estime que le solde du régime général, qui devrait s'améliorer à partir de 2010 de 2 milliards d'euros par an, ne serait plus déficitaire que de 1,7 milliard en 2012. Toujours en prenant en compte le scénario le plus optimiste, les comptes de la branche maladie devraient être à même de retrouver l'équilibre en 2012. « En revanche, ces hypothèses plus favorables sont insuffisantes pour renverser la tendance à la dégradation des comptes financiers de la branche vieillesse », souligne le document.
Haute Autorité de santé (art. 41, I)
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 étend les missions de la Haute Autorité de santé, créée par la loi du 13 aôut 2004 portant réforme de l'assurance maladie. Jusque-là, elle était chargée :
d'évaluer régulièrement le service attendu et rendu des produits, actes ou prestations de santé ;
de contribuer, par ses avis, à l'élaboration des décisions relatives à l'inscription au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ;
de veiller à l'élaboration et à la diffusion de référentiels de bon usage des soins ou de bonnes pratiques ;
de contribuer à l'information des professionnels de santé et du public dans ces domaines.
Désormais, elle peut aussi émettre des recommandations et des avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes (CSS, art. L. 161-37, al. 10 nouveau).
Dotation du FIQCS (art. 74)
Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) - ex-Fonds d'aide à la qualité des soins de ville - a notamment pour mission le financement d'actions concourant à l'amélioration de la qualité des soins dispensés en ville et à la mise en oeuvre du dossier médical personnel. En 2008, il bénéficiera d'un budget de 301 millions d'euros financé par une dotation des régimes d'assurance maladie, le montant maximal de ses dépenses étant fixé à 355 millions d'euros.
Dotation de l'ONIAM (art. 77)
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 fixe aussi le montant de la dotation globale versée par l'assurance maladie pour le financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à 50 millions d'euros.
Les professionnelles indépendantes (art. 57, II)
Jusqu'alors, les professionelles indépendantes enceintes bénéficiaient d'une allocation forfaitaire de repos maternel pour compenser partiellement la diminution de leur activité, et d'une indemnité journalière forfaitaire lorsqu'elles cessaient leur activité. Sur ce dernier point, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 précise désormais que la cessation de l'activité professionnelle doit avoir une durée minimale, dont une partie doit immédiatement précéder la date présumée de l'accouchement. L'idée du gouvernement est d'allonger la durée du congé de maternité de 14 jours, qui devront obligatoirement être pris avant la date présumée de l'accouchement. Un décret doit venir mettre en oeuvre cette mesure.
En outre, la loi prévoit que les femmes dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l'exposition in utero au Distilbène bénéficient de l'indemnité journalière forfaitaire à compter du premier jour de leur arrêt de travail (CSS, art. L. 613-19, al. 2 complété).
Les agricultrices (art. 57, III)
La loi prévoit qu'un décret doit déterminer les modalités d'application des articles L. 732-10 et L. 732-11 du code rural relatifs à l'allocation de remplacement octroyée pendant la période durant laquelle elles sont empêchées d'accomplir les travaux de l'exploitation agricole du fait de leur maternité ou de l'arrivée à leur foyer d'un enfant confié en vue de son adoption par un service d'aide sociale à l'enfance ou par un organisme autorisé pour l'adoption. Et, plus précisément, la ou les périodes de remplacement ouvrant droit au bénéfice de la prestation, notamment lorsque l'accouchement a lieu plus de 6 semaines avant la date initialement prévue et exige l'hospitalisation post-natale de l'enfant (code rural, art. L. 732-12, al. 1 modifié).
Surtout, la loi stipule que les durées maximales d'attribution de l'allocation de remplacement sont alignées sur celles durant lesquel