Tarification par arrêté des établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) qui n'ont pas conclu leur convention tripartite au 31 décembre 2007, réintroduction des dispositifs médicaux dans les dotations « soins », partition des unités de soins de longue durée (USLD) entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social, formations à l'outil Pathos... Autant de mesures qui ont certainement motivé la direction générale de l'action sociale et la direction de la sécurité sociale à donner leurs instructions au plus tôt pour lancer la campagne budgétaire 2008 des établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées.
La caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) vient quant à elle de répartir pour 2008 les crédits de l'ONDAM médico-social en enveloppes régionales et départementales. Elle a également notifié des enveloppes permettant d'anticiper les mesures nouvelles pour 2009 et 2010 (1). A ce titre, elle explique que toute « mise en réserve » de places notifiées au titre des enveloppes anticipées serait « un contresens total » et demande - afin d'éviter toute remise en cause lors des prochains exercices - « que ces enveloppes aient, au cours de l'année, dans les départements qui en bénéficieront, un taux d'autorisation atteignant ou avoisinant 100 % ». Les opérations qui supposent les travaux les plus lourds, c'est-à-dire les places d'hébergement plutôt que les places de services à domicile, sont en outre à privilégier.
Les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC) ayant fait apparaître un besoin en capacité d'accueil dans les EHPAD plus important encore que les créations de places prévues sur toute la durée du plan « solidarité grand âge » (30 000 places au total d'ici à 2012), le rythme de créations de places dans ces structures est accéléré dès 2008 avec 7 500 places programmées. Dans le même temps, le niveau de dotation à la place est renforcé, passant de 7 500 € à 8 700 € . Par ailleurs, 6 000 places de services de soins infirmiers à domicile doivent être créées afin de rééquilibrer l'offre de services entre établissements et domicile, ainsi que 2 125 places d'accueil de jour et 1 125 places d'hébergement temporaire en vue de diversifier l'offre permettant la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer. A noter : les forfaits journaliers plafonds « transport » des accueils de jour seront prochainement revalorisés de 1,6 % (2). Budget global de ces mesures : 113,5 millions d'euros.
Le programme de créations de places dans les établissements et services pour personnes handicapées bénéficie quant à lui en 2008 d'une enveloppe de 267,3 millions d'euros, dont 78,7 millions en direction des enfants et adolescents, 153,7 millions pour les adultes et 35 millions consacrés notamment aux centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP), au polyhandicap et aux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Cette programmation, qui s'inscrit dans la continuité du plan pluriannuel pour la période 2005-2007 (3), vise à renforcer la capacité d'accueil des établissements ainsi que la qualité et la diversité des modes de prise en charge pour assurer un accompagnement adapté tout au long de la vie. Au total, 7 625 places supplémentaires sont programmées. Sur les 2 250 créations de places pour enfants et adolescents handicapés, il y aura 1 250 places en services d'éducation spécialisée et de soins à domicile, 300 places « autistes », 300 places en instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques, 200 places en établissements pour déficients intellectuels, 150 places en établissements pour polyhandicapés et 50 places d'accueil temporaire. Il est également prévu de créer ou d'étendre 12 centres médico-psycho-pédagogiques et 22 CAMSP.
Pour les adultes handicapés, 5 375 places seront financées, dont 2 100 places de services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés, de services de soins infirmiers à domicile (dont 750 places dédiées aux personnes handicapées psychiques), 1 690 places de foyers d'accueil médicalisés, 910 places de maisons d'accueil spécialisées, 500 places de foyers de vie et de foyers occupationnels et 175 places d'accueil temporaire.
A noter : une enveloppe de 35 millions d'euros est consacrée au financement des mesures de restructuration du secteur des personnes handicapées relevant de l'objectif global de dépenses. Ces mesures de restructuration sont mises en oeuvre via le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Le soutien à la constitution et au développement des groupements de coopération sociale et médico-sociale doit, quant à lui, passer par des crédits non reconductibles.
L'année 2008 étant placée sous le signe de la médicalisation, l'administration fait le point sur les modes de tarification applicables qui « prennent en compte, de façon systématique, la réintégration des dispositifs médicaux » dans les tarifs soins des EHPAD ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur au 1er janvier.
Pour les établissements éligibles à la tarification au groupe iso-ressources moyen pondéré soins (GMPS), le dispositif est centré sur la formation à l'outil Pathos (4). Ceux qui ne bénéficient pas encore du calcul de leur dotation « soins » sur la base du GMPS verront leur dotation revalorisée dans les conditions suivantes : une fois la réintégration des dispositifs médicaux opérée de façon forfaitaire, la dotation de l'établissement sera augmentée dès lors que la progression du nombre de points GMP validée sera égale ou supérieure à 20 (à condition que la dotation ne dépasse pas un certain plafond).
S'agissant des USLD, il est indiqué que les « partitions et transformations seront arrêtées conjointement par les agences régionales de l'hospitalisation et les préfets de département au plus tard le 30 juin 2009, cette date constituant une date butoir ». Les modalités de tarification des USLD devenues médico-sociales feront l'objet d'une instruction ultérieure.
Des précisions sont également apportées sur la réintégration des dispositifs médicaux en cas de tarification par arrêté pour les EHPAD qui n'ont pas signé leur convention tripartite au 31 décembre 2007 (5). La réintégration des dispositifs médicaux prévue par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2006 et pour 2007 concerne en effet tous les établissements sans pharmacie à usage intérieur, y compris les établissements non conventionnés, et leur budget doit en principe être révisé une fois intervenue la publication de l'arrêté fixant la liste des dispositifs médicaux. « Néanmoins, en ce qui concerne l'année 2008, et afin de laisser le temps aux acteurs de terrain de s'organiser, la réintégration des dispositifs médicaux interviendra à compter du 1er août. »
Pour les établissements qui ne sont pas éligibles à l'allocation des ressources d'assurance maladie via le GMPS, la prise en charge des dispositifs médicaux sera réintégrée sous la forme d'un forfait à la place correspondant en année pleine à 847 € par résident (2,32 € par jour en considérant un taux d'occupation de 100 %). En ce qui concerne l'année 2008, la revalorisation à la place se faisant prorata temporis au 1er août 2008, le forfait s'élève à 353 € . Pour les établissements éligibles au GMPS, « l'augmentation de la ressource d'assurance maladie pourra tenir compte de façon plus fine de la réalité de la charge en soins de l'établissement, mesurée par sa production de points GMPS ». « C'est ainsi que la valeur du point GMPS sera augmentée d'une valeur moyenne de 0,79 € , ce qui équivaut également à une hausse moyenne en année pleine de 847 € . » Ce chiffre sera « évidemment » plus élevé pour un établissement dont la production de points par place est élevée.
Le montant transféré de l'enveloppe soins de ville vers l'enveloppe médico-sociale correspond à 320 millions d'euros en année pleine. En ce qui concerne plus particulièrement les dispositifs médicaux amortissables, il est rappelé que leur réintégration dans les forfaits soins des EHPAD n'emporte pas l'obligation pour les gestionnaires de recourir à l'achat plutôt qu'à la location.
Signalons enfin qu'un taux unique de progression de la masse salariale a été fixé à 2,15 % et qu'il s'applique quel que soit le statut (public, privé lucratif, et privé à but non lucratif). Il intègre aussi bien les mesures de revalorisation générale du secteur (indexation sur la valeur du point de la fonction publique) pour l'exercice en cours et l'effet report de la revalorisation 2007 que toute mesure négociée par les partenaires sociaux et validée par les pouvoirs publics.
(1) Pour les établissements pour personnes handicapées, 70 millions d'euros sont délégués au titre des années 2009 et 2010. Pour les personnes âgées, 36,7 millions d'euros. Ces montants doivent être prochainement confirmés par arrêté.
(2) Pour les montants 2007, voir ASH n° 2516 du 6-07-07, p. 14.
(3) Un plan quinquennal de création de places dans les établissements et services pour personnes handicapées doit prochainement être annoncé.
(4) Pour mémoire, la tarification au GMPS dite « Pathos » attribue aux établissements des crédits supplémentaires de l'assurance maladie pour prendre en charge une dépendance accrue de leurs résidents, le logiciel Pathos permettant d'analyser les charges en soins nécessitées en fonction de l'état de la personne accueillie.