LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2008: CE QUI CHANGE POUR LES ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ajoute aux missions de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) celle de « contribuer au financement de l'investissement destiné à la mise aux normes techniques et de sécurité, à la modernisation des locaux en fonctionnement ainsi qu'à la création de places nouvelles en établissements et services sociaux et médico-sociaux » (code de l'action sociale et des familles [CASF], art. L. 14-10-1, 10° nouveau). De nouvelles tâches lui sont également dévolues s'agissant de la répartition des enveloppes budgétaires.

Les lois de financement de la sécurité sociale pour 2006 et pour 2007 prévoyaient le report des excédents de la CNSA des années 2005 et 2006 sur les exercices 2006 et 2007, ainsi que leur affectation dans les deux sous-sections de la section du budget consacrée au financement des « autres dépenses en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes ». Ces crédits pouvaient être utilisés pour financer des opérations d'investissement et d'équipement pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux de certains établissements et services.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 pérennise cette mesure en prévoyant qu'une part des crédits reportés sur l'exercice en cours au titre des excédents de l'exercice précédent est affectée dans les deux sous-sections de la section du budget consacrée au financement des « autres dépenses en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes » (CASF, art. L. 14-10-9, al. 1, nouveau).

Les excédents pourront aussi désormais servir à financer les créations de places nouvelles, à prendre en charge les intérêts d'emprunts immobiliers des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et à financer des actions de formation des personnels soignants. Les conditions d'utilisation, l'affectation et le montant des crédits reportés sur l'exercice en cours au titre des excédents de l'exercice précédent seront fixés par arrêté (CASF, art. L. 14-10-9, al. 5, nouveau).

Afin de réduire non seulement les délais qui s'écoulent entre l'autorisation préfectorale de création de places et la sortie effective de ces places, mais aussi les sommes laissées à la charge des usagers qui sont souvent alourdies par les frais d'investissement des établissements, la loi pérennise l'utilisation des excédents de la CNSA pour moderniser les établissements existants. Elle étend ce dispositif au financement de places nouvelles ainsi qu'à la prise en charge des intérêts d'emprunts immobiliers des EHPAD.

La loi prévoit que les excédents de la CNSA peuvent servir à financer des opérations d'investissement immobilier portant sur la création de places, la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et services suivants (CASF, art. L. 14-10-9, al. 2, nouveau) :

les établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation ;

les centres d'action médico-sociale précoce ;

les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

les établissements et les services, y compris les foyers d'accueil médicalisé, qui accueillent des personnes adultes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;

les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées (y compris les logements-foyers) ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ;

les établissements d'hébergement de soins de longue durée accueillant des personnes dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien.

Afin de faciliter les investissements immobiliers dans les EHPAD, les excédents de la CNSA pourront également être utilisés pour prendre en charge les intérêts d'emprunts contractés pour des investissements immobiliers par les établissements ayant conclu une convention tripartite et qui (CASF, art. L. 14-10-9, al. 3, nouveau) :

n'accueillent pas à titre principal des bénéficiaires de l'aide sociale ;

sont conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement et non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale ;

accueillent moins de 50 % de bénéficiaires de l'aide sociale au sein de leur effectif ;

sont habilités à l'aide sociale pour la totalité de leurs places.

A noter : il existe également une possibilité de prise en charge des intérêts d'emprunt par l'assurance maladie prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, et dont les modalités ont été précisées par décret (1).

Afin de « renforcer les dispositifs par lesquels la CNSA intervient financièrement en matière de formation professionnelle, notamment pour financer certaines formations spécifiques, sur des thématiques prioritaires d'accompagnement de la personne âgée ou handicapée », la loi prévoit que la caisse finance des actions ponctuelles de formation et de qualification des personnels soignants des établissements et services suivants (CASF, art. L. 14-10-9, al. 4, nouveau) :

les établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou aux jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation ;

les centres d'action médico-sociale précoce ;

les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

les établissements et les services, y compris les foyers d'accueil médicalisé, qui accueillent des personnes adultes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;

les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ;

les établissements d'hébergement de soins de longue durée accueillant des personnes dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien.

Sont exclus de ces financements : les EHPAD qui n'ont pas conclu leur convention tripartite ainsi que les logements-foyers accueillant des personnes âgées qui ont opté pour la dérogation à l'obligation de passer cette convention (CASF, art. L. 14-10-9, al. 4, nouveau).

Déjà chargée de répartir en dotations régionales limitatives le montant total annuel des dépenses d'assurance maladie prises en compte pour le calcul des dotations globales, des forfaits, des prix de journée et des tarifs afférents aux prestations des établissements et services accueillant des personnes âgées ou des personnes handicapées, la CNSA a désormais aussi pour mission de répartir les enveloppes prévisionnelles annexées aux programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC) en dotations régionales limitatives (CASF, art. L. 314-3, II, al. 1 modifié).

En pratique, il s'agit d'aligner les modalités de répartition des enveloppes d'anticipation des régions sur celles applicables aux crédits de l'année. Pour mémoire, c'est l'ordonnance du 1^er décembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux procédures d'admission à l'aide sociale et aux établissements et services sociaux et médico-sociaux (2) qui a prévu que l'arrêté fixant chaque année, sur la base de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie (ONDAM), le montant total annuel des dépenses citées ci-dessus pouvait fixer des enveloppes nationales d'anticipation, lesquelles font également l'objet d'une répartition par la CNSA au niveau régional. L'ordonnance avait prévu que le PRIAC pourrait prévoir des dotations limitatives de crédits pour l'année considérée ou, le cas échéant, des dotations d'anticipation au titre de l'une ou de l'autre des 2 années suivantes, mais sans en confier la répartition à la CNSA. C'est désormais chose faite.

A noter : l'article L. 313-4 du code de l'action sociale et des familles est donc modifié pour préciser que l'autorisation délivrée aux établissements et services sociaux et médico-sociaux ne peut être accordée que si le coût de fonctionnement du projet en année pleine est compatible avec le montant des dotations mentionnées en annexe au PRIAC.

La CNSA est par ailleurs autorisée à « réserver une part des enveloppes qu'elle distribue à la réalisation d'un objectif de convergence tarifaire entre les établissements sociaux et médico-sociaux relevant de la même catégorie » (Rap. Sén. n° 72, tome IV, Vasselle, page 201).

Le montant des dotations régionales limitatives qu'elle fixe devait déjà :

tenir compte des besoins des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes (tels qu'ils résultent des PRIAC) ;

respecter les priorités définies au niveau national en matière d'accompagnement des personnes handicapées et des personnes âgées ;

intégrer l'objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions (en tenant compte à ce titre de l'activité et du coût moyen des établissements et services).

Dorénavant, la loi prévoit que le montant des dotations fixé par la CNSA doit en outre intégrer « l'objectif de réduction des inégalités dans l'allocation des ressources entre établissements et services relevant de mêmes catégories » (CASF, art. L. 314-3, II, al. 2 modifié).

La loi prévoit que, dans le cadre de la répartition des enveloppes par la CNSA et de l'objectif de convergence tarifaire, « le ministre chargé de la sécurité sociale peut fixer, par arrêtés annuels, les tarifs plafonds ou les règles de calcul desdits plafonds pour les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux » (CASF, art. L. 314-3, II, al. 2 modifié).

Selon le rapporteur de la loi au Sénat, Alain Vasselle, « la motivation de ce dispositif serait que la situation actuelle se caractérise par des différences d'allocations de ressources d'assurance maladie entre établissements et services qui ne se justifient pas du point de vue des populations prises en charge ». Une situation d'autant plus problématique que « les établissements et services les moins bien dotés ne peuvent espérer une mise à niveau de leur allocation de ressources alors même qu'ils prennent en charge une population parfois plus lourdement dépendante que celle d'établissements ou services pourtant mieux dotés ». Et, poursuivant son raisonnement, le sénateur (UMP) explique que, « dans des établissements et services où la dotation soins est affectée à hauteur de 95 % à la rémunération du personnel soignant, de telles différences se traduisent soit par des ratios de personnels soignants différents, soit par des difficultés de recrutement et de fidélisation de ces personnels en raison de niveaux de rémunération non concurrentiels, ce qui est préjudiciable à une juste prise en charge, adaptée à la perte d'autonomie des publics concernés. » Mais « un second argument tiendrait au fait que deux ans après l'institution de la CNSA, la répartition des enveloppes régionales limitatives continuerait de s'inscrire dans une logique d'application uniforme d'un taux d'évolution, immédiatement et strictement répercuté par les échelons de l'Etat sur les budgets des établissements et services ». « Il en résulte pour ces établissements et services une impossibilité de faire reconnaître l'évolution éventuelle de leur coût liée à la progression du niveau de perte d'autonomie des personnes accueillies » (Rap. Sén. n° 72, tome IV, Vasselle, pages 201 et 202).

Côté associatif, la possibilité donnée au ministre de définir des tarifs plafonds a été contestée. En cause, tout d'abord, l'absence de concertation. Cette mesure a en effet été introduite au cours des débats parlementaires par le député (UMP) Jean-Pierre Door. Autre motif de colère : l'atteinte portée à l'esprit de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale qui place les besoins des personnes accueillies comme base de négociation tarifaire avec les pouvoirs publics. Or la fixation de tarifs plafonds constitue un préalable budgétaire en totale contradiction avec l'impératif de qualité du service rendu aux usagers. Inquiétude, enfin, car cette mesure remettrait en cause la possibilité de déroger - sous réserve de justifications - aux indicateurs nationaux de convergence budgétaire.

« La consommation de drogues, par voie intraveineuse ou nasale, constitue un facteur de risque majeur de contracter une hépatite », a rappelé Alain Vasselle lors des débats parlementaires (Rap. Sén. n° 72, tome IV, Vasselle, page 208). Tenant compte des recommandations de vaccination pour ces usagers formulées par l'Institut national de veille sanitaire et par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France, la loi entend augmenter l'accessibilité de la vaccination contre le virus de l'hépatite B pour ces publics. Pour cela elle s'appuie sur les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). « Ces structures, qui ont déjà pour vocation de prendre en charge les usagers de drogues et disposent d'un personnel médical et paramédical compétent dans ce domaine, sont en effet les plus à même de remplir ce rôle » (Rap. Sén. n° 72, tome IV, Vasselle, page 209).

Pour mémoire, les CSAPA doivent se substituer aux centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et aux centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA), dont les gestionnaires ont jusqu'au 22 décembre 2009 pour solliciter une autorisation en vue de leur transformation. Cette fusion du cadre juridique et financier des CSST et des CCAA a trouvé une assise législative avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (3).

Les missions des CSAPA - récemment fixées par décret (4) - sont donc élargies en ce sens. Ils sont désormais habilités à proposer gratuitement et anonymement le dépistage et la vaccination contre les hépatites virales (code de la santé publique, art. L. 3411-4, rétabli). « De fait, le dépistage et la vaccination contre les hépatites B et C seront gratuits pour les personnes qui s'adresseront à un CSAPA » et ce, quel que soit le statut du bénéficiaire au regard de la sécurité sociale (Rap. Sén. n° 72, tome IV, Vasselle, page 207). La décision de « cibler la vaccination sur les populations à risques, notamment les toxicomanes », a imposé la gratuité « compte tenu de la situation économique et sociale précaire de la majorité d'entre eux » (Rap. Sén. n° 72, tome IV, Vasselle, page 209). Les dépenses afférentes à ces activités seront prises en charge par l'assurance maladie.

« Selon les estimations de la direction générale de la santé, la vaccination contre l'hépatite B par les CSAPA pourrait concerner 9 000 personnes. En effet, sur les 75 000 toxicomanes accueillis dans ces centres, 25 000 seulement consomment des drogues par voie intraveineuse ou nasale. On estime que sur ce nombre, 6 000, soit 25 %, sont déjà vaccinés. » La population à dépister s'élèverait donc à 19 000 personnes, « dont 9 000 à vacciner in fine en considérant que, comme en population générale, 40 % des personnes non protégées bénéficient d'une immunité naturelle acquise contre le virus » (Rap. Sén. n° 72, tome IV, Vasselle, page 209). De son côté, le comité stratégique du programme national contre l'hépatite virale retient un objectif de 80 % de vaccination en 3 ans, soit 7 000 personnes, indique par ailleurs l'exposé des motifs de la loi.

L'agrément « services à la personne » peut désormais être sollicité par un groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS). La loi les inclut en effet dans la liste des bénéficiaires de la dérogation à la condition d'activité exclusive en principe exigée des organismes de services à la personne pour obtenir l'agrément de l'Etat fixée au troisième alinéa de l'article L. 129-1 du code du travail. Pour mémoire, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 avait déjà procédé à un élargissement de la liste des bénéficiaires (5).

La liste des missions qui peuvent être exercées par les GCSMS est étendue en conséquence. Le groupement pouvait déjà être autorisé, à la demande de ses membres, à exercer directement leurs missions et leurs prestations (ou l'exploitation de leur autorisation). Désormais, il peut également être agréé - toujours à la demande de ses membres - pour exploiter l'agrément « services à la personne » (CASF, art. L. 312-7, al. 6 modifié). En outre, il est explicitement prévu que les organismes de services à la personne possédant l'agrément « qualité » peuvent « adhérer » à un GCSMS (CASF, art. L. 312-7, al. 12 modifié).

Les GCSMS agréés pourront bénéficier des avantages fiscaux et sociaux des organismes de services à la personne, à savoir principalement une TVA à taux réduit et l'exonération de cotisations patronales d'assurances sociales et d'allocations familiales (6).

A noter : l'exonération de cotisations patronales prévue par l'article L. 241-10, III bis du code de la sécurité sociale en faveur des « services à la personne » ne concerne plus les cotisations patronales dues au titre des accidents du travail pour les rémunérations versées depuis le 1^er janvier 2008.

Défendant cette mesure au cours du débat parlementaire, la sénatrice (Union centriste-UDF) Anne-Marie Payet a rappelé que le secteur social et médico-social, extrêmement fragmenté, comptait environ 34 000 établissements et services, une dispersion « préjudiciable à une prise en charge globale, individualisée, accompagnant sans rupture les personnes dans leurs parcours de vie ». Soulignant que la fonction du GCSMS a pour fonction « d'offrir un cadre rénové d'intervention reposant sur la complémentarité, la mutualisation, la coordination », elle a estimé que l'ouverture de l'agrément « services à la personne » était « la seule solution pour mettre en place, à moindre coût, les politiques publiques permettant d'anticiper les évolutions structurelles sociodémographiques », visant à ce titre le plan Alzheimer - dont les mesures phare viennent d'être présentées par le président de la République (7) - ainsi que les politiques en faveur des personnes handicapées. Or le fait que ces groupements ne figuraient pas au nombre des entités pouvant être agréées « services à la personne » était, selon elle, non seulement « regrettable » mais également « absurde », car lorsque « deux entités agréées se regroupent, leur regroupement, lui, ne peut pas être agréé » (J.O. Sén. [C.R.] n° 67 S. du 17-11-07, page 4918).

Modérant son enthousiasme, le rapporteur de la loi Alain Vasselle a quant à lui pointé les conséquences financières de la mesure. Rappelant que « l'extension du dispositif aux groupements de coopération sociale et médico-sociale aurait pour conséquence de faire bénéficier ces derniers d'un allégement des cotisations patronales », il a souhaité savoir si le gouvernement était prêt à compenser cette exonération. Selon la secrétaire d'Etat à la Solidarité, Valérie Létard, « les membres du groupement [étant] déjà éligibles aux exonérations de cotisations », « ce dispositif n'aur[ait] donc pas d'incidence budgétaire ». Une explication manifestement insuffisante pour le sénateur qui a souligné que, « en revanche, pour les groupements qui ne bénéficiaient pas de cet avantage, ce dispositif représentera un coût, dont il faudra bien prévoir la compensation ». Les prochaines loi de financement de la sécurité sociale devront intégrer cette donnée, a-t-il prévenu (J.O. Sén. [C.R.] n° 67 S. du 17-11-07, pages 4918 et 4919).

D'abord expérimentée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 (8), la tarification à l'activité (T2A) a été mise en oeuvre par l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (9). Appliquée de façon progressive dans les établissements de santé du secteur public (10), la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoit son passage de 50 % en 2007 à 100 % en 2008 (au lieu de 2012) pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).

Pour mémoire, la T2A consiste, pour l'assurance maladie, à rémunérer les hôpitaux à l'acte médical, avec une « tarification » des différentes pathologies. Favorisant les actes répétitifs et simples, elle est, selon certains professionnels hospitaliers, inadaptée à la prise en charge des maladies les plus graves (cancer...) et des polypathologies (notamment chez les personnes âgées). Ainsi, pour les pathologies les plus lourdes qui requièrent des soins longs et coûteux, la T2A n'est pas suffisamment rémunératrice et risque d'entraîner une sélection des patients, dénoncent-ils.

Les nouvelles modalités d'application de la T2A sont explicitées par un décret du 26 décembre 2007 portant diverses dispositions financières relatives aux établissements de santé (11). Un arrêté du 23 janvier 2008 relatif aux modalités de versement des ressources des établissements concernés fixe les modalités de valorisation de l'activité (12). Une circulaire du 16 janvier 2008 précise que si la tarification à l'activité à 100 % des tarifs induit des changements pour le versement des ressources relatives au produit de la tarification des activités de MCO, les autres dotations ou forfaits annuels sont versés selon un calendrier inchangé par rapport à 2007 (13).

A partir du 1^er janvier 2008, l'activité doit donc être valorisée à 100 % des tarifs après application d'un coefficient de transition calculé pour chaque établissement. Cette valorisation entraînant la suppression de la dotation annuelle complémentaire, qui permettait jusque-là d'amortir les effets de la T2A, l'application du coefficient de transition au produit de l'activité de l'établissement doit permettre aux établissements de conserver des recettes équivalentes à celles qu'ils percevaient auparavant.

A noter : la loi écarte l'application du coefficient de transition pour les activités d'hospitalisation à domicile (loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, art. 33, V, A modifié).

La valeur du coefficient de transition de chaque établissement est fixée par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH). Elle résulte du quotient comportant, au numérateur, les recettes de l'assurance maladie qui lui sont propres (constituées par le montant de la dotation annuelle complémentaire au titre de l'année 2007 et par la valorisation de l'activité de 2006) et, au dénominateur, les recettes constituées par la valorisation de l'activité de 2006 (décret du 26 décembre 2007, art. 4, II). Le coefficient prend effet au 1^er janvier 2008 et s'applique jusqu'au 29 février 2008. A compter du 1^er mars 2008, sa valeur doit converger vers la valeur 1 et l'atteindre au plus tard en 2012 (loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, art. 33, V, B et C modifiés).

Chaque année, l'Etat doit en outre fixer le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé (loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, art. 33, V, C modifié), le directeur de l'ARH étant habilité à fixer les règles générales de modulation de ce taux (décret du 26 décembre 2007, art. 4, III). Compte tenu de ses spécificités (notamment de son poids financier en Ile-de-France), l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris bénéficie de modalités de convergence adaptées.

L'« objectif de convergence » entre les tarifs des hôpitaux publics et ceux des établissements privés doit être réalisé au plus tard en 2012. L'objectif intermédiaire de réalisation à 50 % de ce processus en 2008 - qui avait été prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 - est supprimé. Motif : l'incapacité du gouvernement à mesurer l'écart des coûts entre le secteur public et le secteur privé. Un bilan des travaux sur la mesure de ces écarts sera transmis au Parlement avant le 15 octobre 2008 (loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, art. 33, VII modifié).

La période transitoire durant laquelle les ARH sont chargées de valoriser l'activité des établissements publics de santé et des établissements privés participant au service public hospitalier est prolongée jusqu'au 31 décembre 2008. A partir de 2009, ces établissements adresseront directement leur flux de facturation aux caisses d'assurance maladie (loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, art. 33, I modifié). Cette mesure, qui devait initialement entrer en vigueur le 1^er janvier 2006, subit donc son deuxième report, une décision « justifiée par le fait que les systèmes d'information des établissements de santé et des caisses d'assurance maladie ne permettent pas encore d'assurer la transmission des éléments de facturation dans des conditions de sécurité acceptables » (Rap. Sén. n° 72, tome IV, Vasselle, page 176).

La date butoir à laquelle les modalités de calcul de la participation versée par l'assuré seront redéfinies est également repoussée au 31 décembre 2008 (loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, art. 33, II modifié). « A terme, cette participation qui prend la forme d'un ticket modérateur de 20 %, devra être calculée sur la base des nouveaux tarifs (tarifs des groupes homogènes de séjour ou GHS, qui sont les supports de la tarification à l'activité) » (Rap. Sén. n° 72, tome IV, Vasselle, page 176).

Les établissements publics de santé sont autorisés à mettre une partie de leur personnel à disposition d'entreprises liées à eux sous certaines conditions (marché public, contrat de délégation de service public...) (loi n° 86-33 du 9 janvier 1986, art. 49, I, al. 5 nouveau). Cet amendement adopté à l'initiative d'Alain Vasselle vise à « assouplir les règles statutaires de la fonction publique hospitalière afin de permettre aux établissements de santé de procéder aux restructurations indispensables, notamment en favorisant l'externalisation de certaines fonctions logistiques » (Rap. Sén. n° 87, Vasselle, page 9). Le sénateur a néanmoins précisé lors de la discussion parlementaire que « la mise à disposition ne [pourra] se faire que sur la base du volontariat des agents concernés ». Une mesure adoptée contre l'avis du gouvernement et jugée « prématurée » par la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, en raison de la réflexion menée par le sénateur (UMP) Gérard Larcher sur les missions de l'hôpital, dont les propositions finales devraient être connues au mois d'avril (J.O. Sén. [C.R.] n° 67 S. du 17-11-07, page 4906 et 4907) (14).

Le Fonds pour l'emploi hospitalier contribuera au financement des heures supplémentaires effectuées par les agents de la fonction publique hospitalière (FPH) avant le 31 décembre 2007 qui n'ont pu être ni payées ni récupérées (loi n° 94-628 du 25 juillet 1994, art. 14, II, al. 2 nouveau). Selon le sénateur Jean-Jacques Jégou, le montant de ces heures supplémentaires s'élèverait à environ 550 millions d'euros (Avis Sén. n° 73, Jégou, page 174). Le fonds devrait y contribuer à hauteur de 348 millions d'euros, a indiqué la ministre de la Santé (J.O.A.N. [C.R.] n° 58 du 30-10-07, page 3479).

A noter : un protocole d'accord signé le 6 février entre le ministère de la Santé et les organisations représentatives des personnels de la FPH prévoit que tous les agents peuvent demander, jusqu'au 30 juin 2008, l'indemnisation de la totalité de leurs heures supplémentaires stockées restant dues au 31 décembre 2007 (15).

La loi donne une définition des maisons de santé. Elles « assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales ». Constituées entre professionnels de santé, ces structures peuvent associer des personnels médico-sociaux (code de la santé publique, art. L. 6323-3 nouveau).

A titre expérimental, à partir du 1^er janvier 2008 et pour une période de 5 ans, elles peuvent se substituer aux médecins qui exercent en leur sein en ce qui concerne notamment les accords de bon usage des soins.

La contribution versée par les établissements à la Haute Autorité de santé (HAS) au titre de la certification est supprimée (CSS, art. L. 161-45, 7° abrogé). Pour mémoire, le projet de loi prévoyait initialement de modifier les modalités de contribution des maisons d'enfants à caractère sanitaire afin d'éviter qu'elles ne supportent une charge disproportionnée.

Le manque à gagner pour la HAS est compensé par une majoration de la dotation versée par les régimes obligatoires d'assurance maladie (CSS, art. L. 161-45, 2° modifié).

Dans notre numéro 2545 du 15 février 2008, page 21 :

I - L'incitation au conventionnement des EHPAD retardataires

II - Des spécificités pour les logements-foyers

Dans ce numéro :

III - L'extension des missions de la CNSA

A - L'utilisation des excédents de la CNSA

B - La répartition des enveloppes financières

IV - L'élargissement des attributions des CSAPA

V - L'ouverture de l'agrément « services à la personne » aux GCSMS

VI - Les mesures concernant les établissements de santé

A - La tarification à l'activité

B - Les autres dispositions

Pour mémoire, le PRIAC, établi et actualisé chaque année par le préfet de région, en liaison avec les préfets de département concernés, dresse les priorités régionales de financement des créations, extensions ou transformations d'établissements ou de services intervenant en direction des personnes handicapées et des personnes âgées. Ces priorités devaient déjà, notamment, garantir l'articulation de l'offre sanitaire et de l'offre médico-sociale au niveau régional, notamment en ce qui concerne les unités de soins de longue durée.

En prévoyant que le PRIAC devra désormais également garantir une meilleure répartition des infirmiers au niveau régional (CASF, art. L. 312-5-1, al. 7 modifié), la loi renforce l'articulation de l'offre sanitaire et de l'offre médico-sociale au niveau régional. L'objectif recherché est que le PRIAC tienne « compte non seulement des établissements et services médico-sociaux mais également de la densité en infirmiers, afin que les conditions d'implantation des nouveaux services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) prennent en compte la présence des infirmiers libéraux » (Rap. Sén. n° 72, tome IV, Vasselle, page 138).

Cette mesure entrera en vigueur à la même date que les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l'assurance maladie et les infirmiers en ce qui concerne l'amélioration de la répartition des infirmiers sur le territoire national. La loi prévoit en effet que les mesures d'adaptation, notamment incitatives, au niveau de l'offre de soins au sein de chaque région, doivent faire l'objet d'une définition « après concertation avec les organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes infirmiers » (CSS, art. L. 162-12-2, al. 13 nouveau). Elle s'inscrit dans un cadre plus global de meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire par la mise en place d'un dispositif d'incitation à leur installation dans les zones sous-dotées.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoit qu'un rapport sera remis au Parlement, au plus tard le 15 octobre 2009, sur l'avancement de l'expérimentation de la T2A pour les activités de soins de suite et de réadaptation et les activités de psychiatrie des établissements de santé.

Pour mémoire, c'est la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 qui a habilité le gouvernement à expérimenter, à partir du 1^er janvier 2007 et pour une période de 5 ans au maximum, de nouveaux modes de financement de ces activités pour préparer leur passage à la tarification à l'activité. Un décret, non paru à ce jour, doit encore définir les périmètres géographiques de l'expérimentation et indiquer quels sont les établissements concernés dans la zone.

« La tarification à l'activité pour les soins de suite ne pourra pas être mise en place avant 2009 », a indiqué la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, lors de sa visite des services de gériatrie de l'hôpital Bichat à Paris le 5 juillet 2007. La directrice de la « mission T2A » au sein du ministère de la Santé, Martine Aoustin, a quant à elle précisé, à l'occasion d'un colloque organisé le 6 octobre 2007, que la « mission T2A » s'engageait « sur le chemin de la tarification à l'activité avec un modèle intermédiaire dans les soins de suite pour l'année 2009 ». Selon elle, « la psychiatrie rejoindra la T2A dans un avenir plus lointain ». Une position confirmée par la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, le 4 décembre dernier lors du congrès de la Fédération de l'hospitalisation privée, qui a indiqué que le ministère n'entendait pas précipiter la généralisation de la T2A.