Hormis une mesure phare - la tarification par arrêté visant à accélérer le conventionnement initial des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) -, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 du 19 décembre 2007 contient peu de nouveautés s'agissant des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Elle apporte en revanche de multiples retouches à des dispositifs existants. Il en est ainsi notamment de l'utilisation des ressources de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), qui voit une nouvelle fois étendu le périmètre des actions qu'elle finance. Autre exemple : l'ouverture de l'agrément « services à la personne » aux groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS), créés par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, et dont la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a précisé le régime fiscal. Les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ont quant à eux à peine eu le temps de trouver une assise législative - grâce à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 - que leurs missions sont déjà élargies.
Côté établissements de santé, la tarification à l'activité, d'abord expérimentée en 2003 puis mise en oeuvre à partir de 2004, passe à 100 % dès 2008 au lieu de 2012.
« Il n'est plus possible d'accepter que des dizaines de milliers de personnes âgées dépendantes soient hébergées dans des structures non médicalisées », réaffirmait Valérie Létard, secrétaire d'Etat à la solidarité, le 30 janvier dernier en présentant le bilan des signatures de conventions tripartites au 31 décembre 2007 (voir encadré, page 22). L'année 2008 marque donc l'achèvement de la réforme de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes avec le non-report de la date butoir du 31 décembre 2007 pour la signature des conventions pluriannuelles tripartites.
Rappelons brièvement les termes du dispositif de conventionnement. Certains établissements sociaux et médico-sociaux assurant l'hébergement de personnes âgées, ainsi que les unités de soins de longue durée (USLD), ne peuvent accueillir des personnes âgées dépendantes que s'ils ont passé une convention pour 5 ans avec le président du conseil général et l'autorité compétente de l'Etat (préfet ou agence régionale de l'hospitalisation), après avis des organismes nationaux d'assurance maladie et des représentants des présidents de conseils généraux. Cette convention précise notamment les objectifs de qualité à maintenir ou à atteindre par l'établissement signataire, en contrepartie des financements supplémentaires alloués, notamment au titre de l'assurance maladie, pour leur médicalisation. Pour mémoire, les structures concernées par l'obligation de conventionnement sont :
toutes les USLD ;
les établissements hébergeant des personnes âgées dont le groupe iso-ressources (GIR) moyen pondéré est supérieur à 300. Dans cette catégorie, compte tenu de leurs spécificités, certains logements-foyers ont la possibilité de déroger à l'obligation de se conventionner ou d'opter pour un conventionnement partiel.
Pour diverses raisons, certaines structures ont tardé à entrer dans le dispositif de conventionnement. Aussi, depuis la loi du 24 janvier 1997 relative à la prestation spécifique dépendance qui l'avait dans un premier temps fixée au 31 décembre 1998, cette date a-t-elle été repoussée à trois reprises.
S'exprimant à l'occasion de l'assemblée générale du Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa), le 7 décembre 2007, Valérie Létard, s'est expliquée sur son refus d'un quatrième report auquel « succéderait évidemment en 2008 une demande de cinquième report ». Selon elle, « la pratique du recul de la date limite tend à satisfaire la demande des établissements les moins dynamiques du secteur, au détriment de tous les autres ».
La loi prévoit donc un dispositif d'incitation à la signature des conventions tripartites reposant sur la mise en place d'une tarification par arrêté. Principale conséquence pour les établissements retardataires : le gel de leur dotation « soins » à son niveau de 2007 ou la fixation d'autorité d'un tarif de soins à la place. Dénonçant ces mesures, les professionnels du secteur considèrent qu'elles vont lourdement pénaliser les usagers des établissements concernés en prolongeant les insuffisances en personnel soignant et en transférant les déficits engendrés dans la section « soins » vers le tarif hébergement acquitté par les résidents. Elles leur apparaissent d'autant plus injustes que, selon eux, les retards ne sont pas seulement imputables aux gestionnaires d'établissements mais également aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) qui ont parfois freiné la mise en oeuvre du dispositif.
Face à ces griefs, Valérie Létard a promis que les DDASS accompagneraient les « établissements qui ont certainement besoin d'un coup de pouce afin de pouvoir signer ces conventions dans les meilleurs délais et permettre que personne ne soit pénalisé » (J.O. Sén. [C.R.] n° 67 S. du 17-11-07, page 4916). Rappelant son engagement d'installer des missions d'appui auprès des DDASS afin d'aider les établissements (voir page 25), elle a par ailleurs souligné que ces mesures d'incitation au conventionnement s'accompagnent de financements. Ainsi, les EHPAD disposent en 2008 de plus de 300 millions d'euros qui vont permettre de créer 10 000 emplois soignants supplémentaires, ce qui devrait améliorer dans les faits les conditions de prise en charge des personnes âgées. Le dispositif prévu par la loi « n'est en rien punitif ni pour les personnes âgées ni pour les établissements », a jugé la secrétaire d'Etat.
Le dispositif de tarification par arrêté, précisé par une instruction ministérielle du 29 janvier 2008, constitue, selon elle, « un premier pas pour ces établissements qui auront des obligations qualitatives minimum et devront rapidement s'inscrire dans la perspective du conventionnement ». Il s'impose à tout établissement non conventionné au 31 décembre 2007 « si l'établissement ne s'apprête pas, de manière imminente, à signer début 2008 une convention tripartite » (instruction ministérielle du 29 janvier 2008).
Pour inciter les établissements retardataires à se conventionner, la loi a prévu que si la convention pluriannuelle n'est pas conclue avant le 1er janvier 2008, les autorités de tarification compétentes doivent procéder, chacune en ce qui la concerne, à leur tarification (code de l'action sociale et des familles [CASF], art. L. 313-12, I, al. 2 nouveau).
A compter du 1er janvier 2008 et jusqu'à la date de prise d'effet de la convention pluriannuelle, ces établissements percevront (CASF, art. L. 313-12, I, al. 3 à 7 nouveaux) :
un forfait global de soins, une distinction étant opérée entre les établissements non conventionnés selon qu'ils sont ou ne sont pas autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ;
des tarifs journaliers afférents à la dépendance dont les montants sont fixés par le président du conseil général ;
des tarifs journaliers afférents à l'hébergement, fixés par le président du conseil général dans les établissements habilités à l'aide sociale, calculés en prenant en compte le forfait global de soins.
Ces dispositions se substituent au cadre transitoire qui avait été défini par l'article 5 de la loi du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie, aujourd'hui abrogé. Pour mémoire, les structures en attente de conventionnement percevaient un tarif dépendance et un tarif hébergement fixés par le président du conseil général dans les conditions de droit commun. Le forfait global de soins, établi par le préfet, était en revanche égal à la somme des forfaits de soins attribués en 2001, revalorisée chaque année dans la limite d'un taux d'évolution arrêté par les ministres chargés de la sécurité sociale, des personnes âgées et du budget.
Les structures non médicalisées faisant appel aux prestations de soins de ville se verront allouer un forfait global de soins dont le montant maximal sera déterminé sur la base du groupe iso-ressources moyen pondéré (GMP) de l'établissement, de sa capacité et d'un tarif de soins à la place fixé par arrêté (CASF, art. L. 313-12, I, al. 3 et 5 nouveaux). « Pour ces établissements, le «robinet» des soins de ville serait donc fermé et remplacé par une enveloppe contrainte et fermée », a expliqué le rapporteur de la loi au Sénat (Rap. Sén. n° 72, tome VI, novembre 2007, Vasselle, page 197).
Pour ces structures qui n'avaient pas d'autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux, la tarification par arrêté s'applique sans formalité, explique l'instruction ministérielle du 29 janvier. « C'est en effet dans le cadre de la préparation et de la signature de la convention tripartite que sera sollicitée l'habilitation à dispenser des soins aux assurés sociaux, soumise à l'avis du CROSMS [comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale] », précise-t-elle.
L'arrêté de tarification déterminera le forfait global de soins applicable à l'établissement selon la formule de calcul suivante :
La valeur du point est fixée à 9,64 € et ne comprend pas la réintégration des dispositifs médicaux.
Les établissements autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux, c'est-à-dire essentiellement les USLD, qui bénéficiaient déjà d'un forfait global de soins - instauré à titre transitoire par la loi du 20 juillet 2001 - se verront fixer par l'autorité compétente de l'Etat un forfait global de soins calqué sur celui de 2007. Aucune revalorisation ne sera possible tant que la convention tripartite ne sera pas signée (CASF, art. L. 313-12, I, al. 3 et 4 nouveaux).
L'instruction du 29 janvier a apporté des précisions sur ce dispositif. L'arrêté de tarification doit fixer le montant du forfait global de soins en retenant la solution la plus avantageuse pour l'établissement entre les deux options suivantes :
le maintien de la dotation 2007 d'assurance maladie ;
un tarif soins à la place suivant la formule de calcul présentée ci-dessus.
Ce mode de tarification optionnel constitue la règle de principe, indique l'instruction du 29 janvier. Néanmoins, « certaines situations spécifiques, en fonction notamment des caractéristiques des résidents et au regard de la nécessité de garantir le maintien de la qualité du service rendu, nécessiteront un traitement particulier lorsque l'option résultant de l'application d'un tarif soins à la place ne permet pas d'abonder la dotation soins constatée au 31 décembre 2007 et est donc susceptible d'entraîner des difficultés de fonctionnement importantes pour les établissements concernés ». Aussi, « exceptionnellement, ces établissements seront rendus éligibles, sous réserve de la signature de la convention tripartite et dès celle-ci intervenue, ainsi que sur présentation d'une coupe Pathos validée par l'échelon régional du service médical de la caisse nationale d'assurance maladie, à la tarification au GMPS (GIR moyen pondéré soins) selon une procédure adaptée ».
A noter : pour ces cas particuliers, les services déconcentrés sont invités à faire appel à la procédure d'accompagnement et d'expertise de la mission d'appui (voir page 25), notamment pour gérer la période de transition conduisant à la signature de la convention.
La dotation « soins » ainsi déterminée doit contenir le périmètre de charges suivant :
les rémunérations et les charges sociales et fiscales relatives au médecin coordonnateur et aux médecins salariés exerçant dans l'établissement ;
les rémunérations et les charges sociales et fiscales relatives aux infirmiers et aux autres auxiliaires médicaux salariés exerçant dans l'établissement ;
les charges correspondant aux rémunérations des infirmiers libéraux intervenant dans l'établissement ;
les rémunérations et les charges sociales et fiscales relatives aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques qui, d'une part, sont diplômés ou en cours de formation dans un centre agréé et, d'autre part, exercent effectivement les fonctions attachées à ces professions.
Si l'établissement n'a pas recruté un médecin coordonnateur, il sera procédé, au terme de l'exercice budgétaire, au reversement des crédits d'assurance maladie prévus à cette fin et représentant une somme de 470 € par place (instruction ministérielle du 29 janvier 2008).
La réintroduction des dispositifs médicaux dans le budget « soins » des EHPAD, initialement prévue pour le 1er janvier 2007, a été reportée au 1er janvier 2008 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (1). S'exprimant à l'occasion de l'assemblée générale du Synerpa du 7 décembre 2007, Valérie Létard a écarté la nouvelle demande de report présentée par les professionnels deux mois plus tôt (2), expliquant que l'assurance maladie transférerait dans le budget des EHPAD le coût actuel des dispositifs médicaux et que les matériels trop spécifiques resteraient remboursés sur l'enveloppe médecine de ville.
Cette réintroduction n'est pas sans incidence sur le mécanisme de tarification par arrêté prévu pour les établissements retardataires. En effet, elle concerne toutes les structures sans pharmacie à usage intérieur, y compris les établissements non conventionnés, que ces derniers fassent l'objet de la mesure de gel ou qu'ils se voient appliquer un tarif soins à la place. Leur budget sera révisé une fois intervenue la publication de l'arrêté fixant la liste des dispositifs médicaux. « La circulaire budgétaire relative à la campagne budgétaire 2008 dans les établissements sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées indiquera le montant du forfait à la place à réintégrer pour que ces établissements puissent prendre en charge les dispositifs médicaux » (instruction ministérielle du 29 janvier 2008).
Dans le cas où les autorités de tarification souhaiteraient attendre les instructions concernant les dispositifs médicaux avant de fixer le montant du forfait global de soins dans le cadre de la tarification par arrêté et de publier leurs arrêtés de tarification, les recommandations suivantes leur sont adressées : dans la mesure où elles disposent à la fois du montant des dotations soins de l'exercice 2007 reçues par les établissements soumis au gel et du montant de la valeur du point pour les établissements qui ne recevaient pas jusque-là des crédits d'assurance maladie, il leur est conseillé de préparer d'ores et déjà l'ensemble des arrêtés pour tous les établissements concernés, excepté le niveau de dotation qu'elles fixeront une fois reçues les instructions concernant les dispositifs médicaux (instruction ministérielle du 29 janvier 2008).
Deux cas de figurent sont donc possibles :
soit l'autorité de tarification publie ses arrêtés sans inclure la réintégration des dispositifs médicaux et revient sur ce point plus tard une fois les instructions intervenues ;
soit l'autorité de tarification prépare son arrêté, attend les instructions sur la réintégration des dispositifs médicaux, les intègre dans la dotation soins et publie son arrêté.
Même si, dans le deuxième cas, cela retarde la mise en oeuvre de la tarification par arrêté, les structures n'y échapperont pas. L'instruction du 29 janvier précise d'ailleurs à ce titre que le travail préparatoire fait par les autorités de tarification « est de nature à inciter les établissements concernés à procéder à la signature de leur convention tripartite le plus rapidement possible ». D'autant plus que les préfets et les directeurs d'ARH sont appelés à prendre « sans délai » les arrêtés de tarification.
Outre le gel des forfaits soins, les établissements retardataires vont être soumis à des objectifs. Ce sont les autorités de tarification qui les fixeront par arrêté (CASF, art. L. 313-12, I, al. 2 nouveau).
L'instruction ministérielle du 29 janvier indique que l'arrêté préfectoral détermine des « objectifs simples », conformément aux préconisations de l'arrêté ministériel fixant le tarif à la place, ainsi qu'un socle minimal d'objectifs visant à assurer un fonctionnement de l'établissement conforme à la loi et au règlement. Ces objectifs, « qui concourent directement au respect des droits des résidents », sont relatifs :
au contenu du règlement de fonctionnement de l'établissement. Pour mémoire, ce document, prévu par l'article L. 311-7 du code de l'action sociale et des familles, doit définir les droits de la personne accueillie ainsi que les obligations et les devoirs nécessaires au respect des règles de vie collective au sein de la structure ;
à la rédaction du livret d'accueil et du contrat de séjour-type, documents qui, en application de l'article L. 311-4 du même code, doivent être remis à la personne accueillie ;
à la mise en place du conseil de la vie sociale, instance qui permet d'associer les personnes accueillies au fonctionnement de la structure ;
et, le cas échéant, à l'emploi d'un médecin coordonnateur. Sur ce dernier point, il est précisé que si l'établissement décide de ne pas remplir cet objectif, les autorités de tarification devront prévoir la déduction du coût de sa prise en charge du forfait global de soins fixé dans l'arrêté préfectoral.
Les structures concernées par le dispositif de tarification par arrêté sont tenues d'accomplir les formalités suivantes (instruction du 29 janvier 2008) :
elles doivent remettre chaque semestre à la caisse pivot d'assurance maladie la liste des personnes hébergées ainsi que les mouvements intervenus au cours des 6 derniers mois. Ces listes doivent mentionner les nom et prénom de l'assuré social, le nom de l'organisme de prise en charge, assorti du numéro de centre de paiement, la date d'entrée dans l'établissement et, le cas échéant, la date de sortie. « Cette liste doit comporter le numéro FINESS de l'établissement ainsi que le niveau de points GIR de chaque résident », est-il précisé ;
elles doivent également remettre un compte d'emploi, permettant de vérifier que les financements de l'assurance maladie ont reçu l'affectation prévue et de procéder à un reversement si tel n'est pas le cas.
L'accompagnement annoncé par Valérie Létard pour aider les établissements dont la situation était la plus problématique prend la forme d'une « mission d'appui aux services déconcentrés ». Ces derniers ont en effet souligné leur « besoin d'appui pour faire face à des situations particulièrement complexes, générant parfois un dialogue bloqué entre les différents acteurs du conventionnement » (instruction ministérielle du 29 janvier 2008).
Le but est de lever les obstacles qui bloquent la signature des dernières conventions. Les freins au conventionnement constatés sont de plusieurs ordres, principalement :
la problématique des établissements assurant aujourd'hui la médicalisation de leurs résidents par l'intervention de professionnels libéraux dont les actes sont remboursés à titre individuel aux personnes hébergées par l'enveloppe soins de ville ;
les négociations avec les conseils généraux, notamment lorsque les effets de la réforme aboutissent à une augmentation importante des tarifs « hébergement » liée à des adaptations architecturales et à l'augmentation des budgets « dépendance » solvabilisés par l'allocation personnalisée d'autonomie (problématique des clapets anti-retour positionnés en atténuation des charges de la section dépendance dans l'attente du conventionnement) ;
la question particulière des USLD avec l'articulation entre processus de partition des capacités et conventionnement.
Pour répondre à ces difficultés un ensemble de mesures d'appui spécifiques est mis en oeuvre depuis le début de l'année.
Depuis le début du mois de janvier, les services déconcentrés peuvent consulter une foire aux questions sur le site extranet de la CNSA :
Ils peuvent également lui transmettre -
Le cas échéant, les éléments de réponse seront apportés après organisation d'une conférence téléphonique ou d'une réunion de travail organisée à Paris ou en région, avec le service en charge de la tarification.
A partir des cas transmis et des questions les plus fréquemment posées, des ateliers de travail thématiques seront proposés aux services déconcentrés. L'objectif de ces ateliers est double : non seulement apporter une réponse technique et des pistes de solutions, mais surtout permettre le partage d'expériences entre les services déconcentrés de l'Etat.
Organisés à Paris (locaux de la CNSA) ou en région en fonction du nombre et de la localisation des services territoriaux intéressés, ils s'adressent à l'ensemble des agents des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS) mobilisés sur l'achèvement du conventionnement initial. Ils associeront les directions d'administration centrale et, le cas échéant, en fonction du thème traité, d'autres partenaires nationaux compétents, notamment la caisse nationale d'assurance maladie, l'Assemblée des départements de France et les fédérations d'établissements.
Quatre thèmes sont d'ores et déjà prévus :
« conventionnement initial des établissements d'hébergement pour personnes âgées auparavant médicalisés par recours intégral aux professionnels libéraux » ;
« pistes de sortie de crise en cas de refus de conventionnement par les conseils généraux » ;
« conventionnement des USLD dans le contexte de la partition » ;
« mode d'emploi de la tarification par arrêté ».
A noter : chaque sujet traité dans les ateliers thématiques fera l'objet d'un compte rendu mis à disposition sur le site extranet de la CNSA, destiné à servir de guide pratique à l'usage de l'ensemble des services.
Pour faciliter la coordination entre les services, chaque DRASS est appelée à désigner sans délai un « correspondant convention » et à transmettre ses coordonnées électroniques à l'adresse «
Valérie Létard a fait savoir qu'elle a expressément demandé à son cabinet d'organiser une rencontre avec les 10 départements dont le taux de conventionnements est le plus bas pour examiner les causes du retard et déterminer un calendrier de rattrapage. Concernant les USLD de l'AP-HP, elle a signifié qu'elle souhaitait que toutes les parties se rencontrent rapidement et puissent aboutir à la signature de la convention.
Les logements-foyers soumis à l'obligation de conclure une convention triparite qui ne l'ont pas signée au 1er janvier 2008 sont également soumis au régime de tarification par arrêté.
Au-delà, des règles spécifiques sont prévues pour, d'une part, favoriser le conventionnement partiel de ces structures et, d'autre part, maintenir leurs financements dans les cas où elles optent soit pour un conventionnement partiel, soit pour une dérogation au conventionnement, ainsi que lorsqu'elles ne sont pas soumises à l'obligation de conventionnement.
Afin de respecter les spécificités des logements-foyers, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 avait dispensé certains d'entre eux de l'obligation de conclure une convention tripartite et de se soumettre à la tarification ternaire afférente. Pour mémoire, il s'agit des structures respectant les conditions suivantes :
ne pas avoir bénéficié au 31 décembre 2005 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux ;
ne pas accueillir plus de 10 % de résidents classés en GIR 1 et 2 (personnes les plus dépendantes).
Elle leur avait aussi permis de conclure une convention partielle, c'est-à-dire portant uniquement sur la capacité correspondant à l'hébergement de personnes âgées dépendantes.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 généralise le conventionnement partiel en l'ouvrant aux logements-foyers habilités à dispenser des soins aux assurés sociaux, dès lors qu'ils n'accueillent pas plus de 10 % de résidents relevant des GIR 1 et 2 (CASF, art. L. 313-12, I ter, al. 1 nouveau).
Cette mesure doit, selon l'exposé des motifs de la loi, permettre de « limiter les sommes laissées à la charge des personnes, de maintenir les forfaits de section de cure médicale et d'instaurer une mixité de l'offre sur des territoires où l'offre de places en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes est insuffisante ». En effet, explique le rapporteur de la loi au Sénat, « la convention devrait prévoir le versement d'un forfait dont le montant permettrait de maintenir les dotations allouées en 2007 à la section de cure médicale » (Rap. Sén. n° 72, tome VI, novembre 2007, Vasselle, page 198). La loi prévoit en outre que les résidents hébergés dans la capacité d'accueil non couverte par la convention peuvent bénéficier de l'APA (CASF, art. L. 313-12, I ter, al. 1 nouveau), « c'est-à-dire que l'APA restera directement versée aux résidents » (Rap. Sén. n° 72, tome VI, novembre 2007, Vasselle, page 198).
A noter : à l'inverse des logements-foyers qui ne bénéficient pas d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et ont le choix entre l'absence de convention ou une convention partielle, la possibilité d'opter pour un conventionnement partiel désormais ouverte aux logements-foyers qui bénéficient d'une telle autorisation signifie pour eux qu'ils ont le choix entre un conventionnement total ou un conventionnement partiel. Ils restent donc soumis à l'obligation de conventionnement. En effet, comme l'explique le sénateur (UDF) Jean-Jacques Jégou, la seule marge de manoeuvre que la loi leur offre par rapport à l'obligation de conclure leur convention tripartite, c'est qu'« un conventionnement partiel de leur capacité d'accueil [...] pourra être négocié » (Avis Sén. n° 73, Jégou, page 168). En conséquence, ces structures sont également concernées par la tarification par arrêté.
La situation des établissements non autorisés à dispenser des soins et ayant opté pour la dérogation à l'obligation de passer une convention pluriannuelle ou pour un conventionnement partiel, au regard du forfait global de soins prévu par la loi du 20 juillet 2001 aujourd'hui abrogé, est précisé.
Afin de permettre « aux logements-foyers non médicalisés hébergeant des personnes dépendantes de conserver les financements qu'ils percevaient de l'assurance maladie avant la réforme de la tarification, même lorsque ces structures ont décidé de ne pas être conventionnées, comme elles en ont la possibilité » (Rap. Sén. n° 72, tome VI, novembre 2007, Vasselle, page 203), la loi prévoit que « le cas échéant, les modalités de prise en compte et de maintien des financements de l'assurance maladie sont fixées par décret » (CASF, art. L. 313-12, I bis, al. 4 modifié).
Les logements-foyers qui ne bénéficiaient pas au 31 décembre 2007 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et dont le GMP est inférieur à 300 (c'est-à-dire non soumis à l'obligation de signer une convention tripartite) conservent les montants des forfaits de soins attribués par l'autorité compétente de l'Etat au titre de l'exercice 2007 au-delà du 31 décembre dans la limite du financement des dépenses relatives à la rémunération et aux charges sociales et fiscales y afférentes des personnels de soins salariés par les établissements (CASF, art. L. 313-12, I ter, al. 2 nouveau).
Le forfait global de soins instauré par la loi du 20 juillet 2001, abrogé au 31 décembre 2007, est ainsi maintenu pour les logements-foyers dont le GMP est inférieur à 300 dès lors qu'il correspond à des charges de personnel de soins car, selon l'exposé des motifs, « l'enquête sur l'état des lieux «population-cadre bâti» dans les logements-foyers pour personnes âgées, réalisée en 2003 et 2004, montre que de nombreux établissements, malgré un GIR moyen pondéré inférieur à 300, perçoivent des forfaits de soins courants ».
Contrairement à ce que prévoyait le projet de loi, le maintien du forfait ne s'accompagne pas d'une mesure de gel à son niveau de 2007. Valérie Létard a en effet expliqué lors de la discussion du texte au Parlement qu'« il n'y a pas lieu d'introduire un mécanisme d'incitation financière au conventionnement pour des logements-foyers qui accueillent essentiellement des personnes autonomes et n'ont donc pas vocation à conventionner. Les logements-foyers qui ne sont pas tenus de conventionner, relevant d'un indice GMP - groupe iso-ressource moyen pondéré - inférieur à 300, doivent donc conserver leur forfait global de soins au-delà du 31 décembre 2007 dès lors qu'il correspond à des charges de personnel de soins. Ce forfait n'est pas gelé à sa valeur de 2007, mais il évolue annuellement en fonction des prix dans la mesure où il a vocation à assurer la pérennité des personnels de soins salariés » (J.O. Sén. [C.R.] n° 67 S. du 17-11-07, page 4915). C'est dans cette optique que les parlementaires ont adopté l'amendement gouvernemental prévoyant que ces forfaits sont revalorisés annuellement dans la limite du taux de reconduction des moyens, retenu au titre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour les établissements et services pour personnes âgées (CASF, art. L. 313-12, I ter, al. 2 nouveau).
Cette mesure de maintien et de revalorisation du forfait global de soins vise à éviter de transférer la charge financière des établissements sur le tarif d'hébergement, c'est-à-dire sur les résidents. « Le montant du forfait de soins courants pourra ainsi être reconduit d'année en année, mais ne sera toutefois maintenu que dans la limite du financement des dépenses relatives à la rémunération et aux charges sociales et fiscales y afférentes des personnels de soins salariés par les établissements » (Rap. Sén. n° 72, tome VI, novembre 2007, Vasselle, pages 198 et 199).
A noter : les résidents de ces logements-foyers peuvent bénéficier, le cas échéant, de l'APA (CASF, art. L. 313-12, I ter, al. 2 nouveau).
À SUIVRE...
Dans ce numéro :
I - L'incitation au conventionnement des EHPAD retardataires
A - La tarification par arrêté
B - Le respect d'objectifs minimaux
C - La mission d'appui aux services déconcentrés
II - Des spécificités pour les logements-foyers
A - La généralisation du conventionnement partiel
B - Le maintien des financements de l'assurance maladie en cas de dérogation au conventionnement ou de conventionnement partiel
C - Le maintien du forfait global de soins pour les logements-foyers non soumis au conventionnement
Dans un prochain numéro :
III - L'élargissement des missions de la CNSA
IV - Les nouvelles attributions des CSAPA
V - L'ouverture de l'agrément « services à la personne » aux GCSMS
VI - Les mesures relatives aux établissements de santé
Au 20 août 2007, « 5 585 conventions tripartites portant sur 454 816 places avaient été signées [...]. Il rest[ait] à conclure 1 000 à 1 200 conventions correspondant à environ 86 000 places », soit 20 à 25 % de structures soumises à l'obligation de conventionnement qui n'avaient pas encore franchi le pas. Un taux s'établissant de 40 à 45 % pour les unités de soins de longue durée (USLD) selon Alain Vasselle, rapporteur de la loi au Sénat (Rap. Sén. n° 72, tome VI, novembre 2007, Vasselle, pages 195 et 196).
Le 30 janvier dernier, dressant un premier bilan du dispositif à l'aube de sa mise en oeuvre, Valérie Létard a fait savoir qu'au 31 décembre 2007, le taux de conventionnement des EHPAD était passé à 92 %, soit 513 673 places conventionnées au regard d'une cible estimée à 560 000 places. Entre août et décembre 2007, 58 000 places supplémentaires ont donc été conventionnées. Cette accélération, qui s'est produite au mois de décembre - le taux de conventionnement n'était encore que de 84 % au 23 novembre -, est attribuée à la mise en place au 1er janvier 2008 du dispositif de tarification d'autorité pour les établissements retardataires. Selon la secrétaire d'Etat à la solidarité, « la volonté du gouvernement de ne pas reporter une nouvelle fois la date butoir de signature des conventions a entraîné une véritable prise de conscience ».
Ce taux de 92 % est toutefois une moyenne : 29 départements ont achevé leur processus de conventionnement, un sur deux compte au moins 95 % de places conventionnées, mais il y a encore des départements où le taux de conventionnement n'est que de 60 % (Puy-de-Dôme, Alpes-de-Haute-Provence, Var). Aujourd'hui, il reste 48 000 places à conventionner (8 %), essentiellement dans des établissements de petite taille - dont le nombre est estimé entre 750 et 800 -, sans compter les places de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (correspondant à 3 800 lits d'unités de soins de longue durée). Objectif : être proche de 100 % à la fin de l'année 2008.
Pour y parvenir, outre le dispositif « incitatif » de tarification, le ministère prévoit la mise en place d'une mission d'appui auprès des services déconcentrés (voir page 25).
Au cours des débats parlementaires, la sénatrice (PS) Claire-Lise Campion a dénoncé le manque de cohérence des différentes lois de financement de la sécurité sociale eu égard à la situation des unités de soins de longue durée (USLD). Elle a notamment rappelé que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a engagé « une séparation des USLD, entre, d'un côté, les USLD sanitaires et, de l'autre, les USLD de type maison de retraite, comprenant d'ailleurs également, le cas échéant, des structures pouvant accueillir des adultes handicapés », tandis que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a prévu « un étalement de ce partage sur 2008, 2009 et 2010, en raison de sa complexité ». Or, a-t-elle relevé, aujourd'hui, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 « soumet à des sanctions l'ensemble des USLD qui n'auront pas signé de convention au 31 décembre 2007 ». Ainsi, selon elle, outre le fait de revenir sur l'étalement convenu, la loi soumet les structures pour adultes handicapés à une obligation de se conventionner « qui n'a pas lieu d'être » (J.O. Sén. [C.R.] n° 67 S. du 17-11-07, page 4914).
Des députés ont également demandé que les USLD n'ayant pas conclu de convention tripartite au 31 décembre 2007 ne soient pas soumises au dispositif d'incitation au conventionnnement. Mais la secrétaire d'Etat à la solidarité a exprimé son refus de réserver un traitement particulier aux USLD rappelant que « le conventionnement est un impératif de sécurité pour les personnes hébergées, une exigence de qualité et d'équité sur le territoire » (J.O.A.N. [C.R.] n° 58 [2] du 30-10-07, page 3471).
Valérie Létard a contré les arguments fondés sur la partition des USLD en précisant que l'article 84 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 « n'impose aucun lien entre le conventionnement tripartite et la réforme des USLD ». « Par conséquent, la partition ne saurait être un préalable à la signature de la convention tripartite, et, en tout cas, ne justifie pas un nouveau report », a-t-elle conclu (J.O.A.N. [C.R.] n° 58 [2] du 30-10-07, page 3472).
Pour mémoire, la circulaire du 10 mai 2007 sur la réforme des unités de soins de longue durée a en effet réaffirmé que « dans tous les cas, les USLD restent soumises à l'obligation de conventionnement tripartite avant le 31 décembre 2007 » (3)
Valérie Létard a en outre expliqué que « la plupart [des USLD soumises à l'obligation de conventionnement] ont un GMP supérieur à 800, et donc vocation à bénéficier de la nouvelle équation tarifaire [c'est-à-dire la tarification dite « Pathos »] plus favorable que celle qui s'applique aujourd'hui à la plupart des autres établissements » (J.O.A.N. [C.R.] n° 58 [2] du 30-10-07, page 3472).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 fixe à 152 milliards d'euros l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie (ONDAM). En hausse de 2,8 %, il se décline en 6 sous-objectifs :
70,6 milliards d'euros pour les soins de ville ;
48,9 milliards d'euros pour les établissements soumis à la tarification à l'activité ;
18,8 milliards d'euros pour les autres dépenses des établissements de santé (dépenses de soins de suite et de réadaptation, de psychiatrie et les USLD) ;
7,4 milliards d'euros pour les établissements et services pour personnes handicapées ;
5,4 milliards d'euros pour les établissements et services pour personnes âgées ;
0,9 milliard d'euros pour les autres modes de prise en charge (réseaux de soins, dépenses médico-sociales non déléguées à la CNSA...).