Définir les modalités de la poursuite des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS) dans le cadre des plans régionaux de santé publique (PRSP). Tel est l'objet d'une circulaire de la direction générale de la santé (DGS) du 7 décembre. Les premiers PRAPS, instaurés par la loi du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions, ont couvert la période 2000-2002. Ils ont été suivis par une deuxième vague de PRAPS, arrivée à échéance en 2006. Rappelant que, « en dépit d'une amélioration globale et incontestable de la santé dans les pays industrialisés, les inégalités de santé non seulement persistent mais ne cessent de s'aggraver », la DGS souligne que « réduire les inégalités ne consiste pas seulement à agir sur l'accès aux soins, mais à intervenir plus en amont sur les déterminants à l'origine des problèmes de santé » car « aujourd'hui, les inégalités sociales ou géographiques, en matière d'accès à la prévention, sont probablement plus importantes qu'en matière d'accès aux soins ».
Face à l'hétérogénéité des publics susceptibles de bénéficier des actions du PRAPS, la DGS rappelle qu'il s'adresse aux « personnes subissant un phénomène de précarisation parmi lesquelles peuvent être identifiées des populations spécifiques en fonction du niveau de revenus, du statut social, de l'origine, etc. ». Les actions spécifiques et/ou adaptées doivent donc viser des populations pour lesquelles l'accès et l'usage de la prévention et des soins posent une difficulté, notamment les gens du voyage, les jeunes en situation de vulnérabilité, les familles monoparentales féminines, les personnes âgées des quartiers de la politique de la ville, les populations étrangères, immigrées ou issues de l'immigration vivant en foyer de travailleurs migrants, en résidence sociale ou dans des habitats dégradés (avec une attention particulière pour les immigrés vieillissants isolés) et les personnes détenues et sortant de prison.
Les personnes vivant dans la précarité ayant leurs spécificités et leurs besoins propres, la DGS demande aux régions, lors de leur diagnostic initial, de dégager des problématiques locales à prioriser. Elles pourront s'appuyer sur les plans et programmes de santé publique nationaux tels que le plan « santé mentale » ou le plan « tuberculose ». Dans le cadre de la politique nationale transversale dite d'inclusion sociale, la DGS rappelle que l'accès à la santé et aux soins s'articule autour de plusieurs objectifs, notamment : garantir l'accès aux soins des personnes disposant de faibles ressources ; ouvrir dans les meilleurs délais et avec les meilleures garanties de rigueur dans l'instruction de la demande le bénéfice de l'aide médicale de l'Etat aux personnes qui remplissent les conditions fixées par la loi ; promouvoir la santé des élèves avec comme objectif prioritaire la visite médicale à 6 ans et les suites nécessaires à ces visites ; réduire l'exposition des populations à certains risques environnementaux, plus particulièrement la lutte contre le saturnisme. Pour l'accès aux soins, la DGS souligne qu'il est « souhaitable de s'attacher aux procédures d'accès aux droits mais également à l'effectivité de ces droits ». Il s'agit, par exemple, de réduire les difficultés d'accès à une domiciliation ou d'agir sur les refus de soins pour les personnes ayant des droits ouverts.
Volet incontournable des PRSP depuis la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, les PRAPS regroupent l'ensemble des actions de santé en faveur des populations en situation de précarité dans chacun de leur programme, ainsi que les actions spécifiques d'accompagnement qui permettent aux personnes les plus marginalisées d'accéder aux dispositifs de droit commun.
Leurs principes d'élaboration sont les suivants : recherche d'articulation avec les autres politiques sectorielles (emploi, logement...) ; adaptation des dispositifs de droit commun à la population démunie ; participation de l'usager à tous les niveaux du programme (diagnostif, action, évaluation) ; coordination et concertation des professionnels autour des problèmes de santé des personnes en situation de précarité ; développement du partenariat avec des territoires de proximité et leurs élus, notamment avec les ateliers santé ville au titre du volet santé des contrats urbains de cohésion sociale. L'avis des conférences régionales de santé doit être sollicité.
L'élaboration du PRAPS se décompose en trois phases. Après un diagnostic initial des difficultés d'accès à la prévention et aux soins, les actions, qui peuvent être expérimentales, doivent concerner non seulement les personnes vulnérables mais également les professionnels (actions de formation...) et les structures institutionnelles et associatives. Pour le pilotage et l'évaluation, un « référent santé/précarité régional » doit être désigné dans chaque région et ses coordonnées transmises à la DGS au plus tard dans les deux mois après la diffusion de cette circulaire.
S'agissant du financement des actions, il s'inscrit globalement dans le cadre des crédits du budget opérationnel du programme « santé publique et prévention ». La mise en oeuvre de ces crédits incombe aux groupements régionaux de santé publique. Certaines actions peuvent par ailleurs bénéficier de cofinancements des collectivités territoriales ou du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins.