Le système actuel des affections de longue durée (ALD) est inadapté, insiste une nouvelle fois la Haute Autorité de santé (HAS) dans un avis du 10 décembre remis à Roselyne Bachelot. En effet, le progrès médical, la part croissante du nombre des assurés dans ce dispositif (1) et les dépenses qui en découlent - qui représentent 58 % de la dépense totale des régimes de base de la sécurité sociale - conduisent l'instance à préconiser une refonte du dispositif. Notons que la ministre de la Santé a accueilli ses propositions avec prudence, soulignant que « toute décision en ce domaine doit être réfléchie et concertée » et « impérativement assortie d'une réflexion préalable sur les restes à charge des patients et les dépassements tarifaires ». Dans cette optique, elle a annoncé qu'elle rencontrerait les acteurs concernés « au cours du premier trimestre 2008 ».
« Loin de prétendre clore le débat », la HAS propose trois scénarios. Le premier consiste en une actualisation médicale des critères d'admission dans le dispositif des ALD. Deux types d'actualisation sont proposés : « définir de façon plus précise les durées d'exonération en tenant compte des durées de traitement prévisibles ou des phases de stabilisation attendue » ou « renforcer la pertinence médicale des intitulés utilisés pour un ensemble de maladies ». Dans ce dernier cas, « les nouveaux critères proposés permettent de prendre en compte le progrès scientifique et l'évolution des pratiques ou des modes de prise en charge », explique la HAS. Toutefois, ce scénario n'emporterait aucune modification significative du périmètre d'admission en ALD et maintiendrait les incohérences des objectifs poursuivis en matière de qualité de la prise en charge médicale des patients.
Autre cas de figure envisagé : la refonte partielle de la liste de certaines maladies et la révision des critères pour certaines ALD. En effet, la Haute Autorité de santé préconise le retrait de certaines maladies de la liste des ALD estimant qu'« il n'y a plus guère de justification autre qu'historique à maintenir dans la liste certaines affections », telles la lèpre ou encore la tuberculose. Parallèlement, ce scénario retient, pour certaines affections du champ cardiovasculaire, une option qui tiendrait à « circonscrire le périmètre de la prise en charge dérogatoire [de 100 %] aux situations de gravité clinique avérée ». Objectif : faire « que le périmètre de l'exonération coïncide mieux avec les situations où le parcours de soins est susceptible de provoquer des restes à charge élevés : ce sont en effet les formes ou les phases les moins coûteuses des affections concernées qui cesseraient de bénéficier de l'exonération », indique la HAS, selon laquelle l'impact de ces mesures serait « d'amplitude variable au regard des pratiques actuelles ». Par exemple, « le changement serait plus net pour la maladie coronarienne, qui n'entrerait en ALD qu'après survenue d'un épisode aigu (syndrome de menace ou infarctus) ou pour le diabète, dont les formes non compliquées sans insulinothérapie ne relèveraient plus de l'ALD ». Certes, ce scénario assure une « meilleure cohérence en termes d'approche du risque cardiovasculaire, puisque [...] seules des maladies constituées seraient éligibles au dispositif ». Néanmoins, ses fondements n'en sont pas moins « fragiles, compte tenu de l'absence de toute définition explicite de ce qu'il faut entendre par «soins particulièrement coûteux» et de la variabilité des coûts qui peuvent s'attacher, selon les personnes, à une même affection ». En outre, ce scénario pourrait être perçu comme « contradictoire avec l'objectif de santé publique, qui reste d'éviter les complications grâce à une prise en charge médicale de qualité aussi précoce que possible ». En tout cas, estime la HAS, ce scénario ne saurait être envisagé « sans qu'aient été au préalable définis les outils nouveaux nécessaires pour assurer aux malades concernés un suivi médical de qualité ».
Enfin, l'instance avance un troisième scénario, qui retient tout particulièrement son attention. Celui-ci exclut toute modification dans la liste et les critères actuels d'admission en ALD et plaide pour une réforme « rapide » de l'ensemble du dispositif. Une réforme qui, selon elle, devrait distinguer deux objectifs. Le premier viserait à neutraliser les restes à charge importants et, en cela, le « bouclier sanitaire » (2) porté par Martin Hirsch, Haut Commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté et dont le champ serait au demeurant plus large que les ALD, « répondrait à cet objectif », estime la HAS. Le second objectif concernerait la mise en place d'un dispositif efficace d'amélioration de la qualité du suivi des malades chroniques (3) et dont les « modalités nouvelles seraient plus diversifiées, moins formalistes et plus efficaces que les protocoles d'ALD individuels actuels ».
(1) Selon la caisse nationale d'assurance maladie, le taux de patients en ALD, qui s'élève actuellement à 13,8 % des assurés, passerait à 18,7 % en 2015 et à plus de 25 % en 2025. Ce qui entraînerait un doublement des dépenses qui atteindraient alors 20 milliards d'euros.
(3) Cette réforme doit se faire en considération des mesures prises dans le cadre du plan « qualité de vie des malades chroniques 2007-2011 » - Sur ce sujet, voir ASH n° 2505 du 27-04-07, p. 5.