« Alors que les annonces sur la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées se multiplient - et sur le fond, on ne peut être que d'accord -, nous sommes très, très inquiets sur les financements accordés pour leur mise en oeuvre, qui sont notoirement insuffisants. Et cela, dès 2007 et 2008. » Autour de son délégué général, Gérard Vincent, la FHF (Fédération hospitalière de France) (1) avait réuni, le 28 novembre, les représentants de nombreuses organisations (2) pour tirer la sonnette d'alarme. Pour eux, il manque déjà 397 millions d'euros à l'ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie) personnes âgées dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (voir ce numéro page 7). Ce chiffre tient compte à la fois du plan de solidarité grand âge, dont l'application suppose 850 millions d'euros de crédits supplémentaires chaque année, et de l'augmentation des charges salariales, notamment des carrières des professionnels de catégorie C. « Il faut mettre les budgets en cohérence avec les annonces gouvernementales », répète Gérard Vincent.
Autre motif d'inquiétude : les mesures de rétorsion adoptées à l'encontre des EHPAD (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) qui n'auront toujours pas signé de convention tripartite avant la date butoir du 31 décembre 2007 (3). « Certains établissements n'ont pas signé parce qu'ils n'avaient aucun intérêt à le faire, et disposaient déjà d'une dotation soins supérieure à ce que leur aurait apporté le conventionnement, explique Jean-Marie Vetel, président du Syndicat national de gérontologie clinique. D'autres sont bloqués du fait de la DDASS ou du conseil général et il est anormal que la sanction retombe sur eux. » La question se pose surtout pour les maisons de retraite publiques qui sont adossées à un établissement sanitaire : une sur deux seulement a signé une convention (alors que 90 % des établissements publics autonomes l'ont fait). Tout le monde n'avait pas intérêt à la « sincérité des comptes » à laquelle ils étaient appelés. Y compris certains conseils généraux, qui doivent prendre en charge 30 % du coût des aidessoignantes au titre du budget dépendance, ce qui n'était pas toujours le cas jusqu'à présent, quand l'établissement sanitaire assurait une partie du coût des soins de la maison de retraite. Andrée Barreteau, responsable du pôle « offre de soins » à la FHF, cite l'exemple du département de Loire-Atlantique, où le conseil général devrait consentir une augmentation de trois millions d'euros pour le conventionnement de 15 établissements publics, et demander en plus une rallonge moyenne de 180 € par mois à chaque résident. Et cela, uniquement pour faire face à un transfert de charges, sans amélioration aucune pour les intéressés.
Paradoxalement, certains crédits inscrits au budget de la CNSA restent non consommés ! « La réforme de la tarification était trop complexe, car elle supposait l'accord de trois parties - établissement, Etat et conseil général - aux intérêts divergents, estime Andrée Barreteau. Si on la simplifiait en faisant intervenir moins de financeurs, on limiterait les dégâts. Nous sommes d'accord avec Valérie Létard quand elle nous dit que les aides-soignantes devraient être prises en charge à 100 % sur le budget soins. Mais avec quels crédits, alors que ceux qui sont accordés par l'assurance maladie sont déjà insuffisants ? » Il est vrai, rappelle-t-elle aussi, qu'il suffit de déplacer 1 % de l'ONDAM général pour augmenter de 30 % son volet médico-social...
« La réforme de la tarification avait un deuxième volet, celui de l'amélioration de la qualité de la prise en charge, mais il a disparu en cours de route, ajoute Daniel Lemesre, représentant de la Conférence nationale des directeurs d'EHPAD. Une dotation trop faible, ce sont des toilettes réalisées à la chaîne et des repas donnés en 20 minutes, et une tendance à faire à la place de la personne âgée, au lieu de l'aider à faire elle-même, parce que cela prend moins de temps. » La question se pose dans les mêmes termes pour les établissements qui, leur première convention de cinq ans étant échue, doivent négocier la deuxième. Il faudrait que cela se traduise par une amélioration des ratios de personnels de soins. « Or dans certains cas, les améliorations consenties ces dernières années n'ont pas servi à améliorer la qualité, mais juste permis d'absorber l'augmentation de la charge de travail, avec l'aggravation de l'état des résidents », complète Jean-Mathieu Defour, président de l'Association nationale des hôpitaux locaux.
En tout cas, si les sanctions prévues en 2008 pour les établissements non signataires (fixation d'autorité du tarif soins et gel des dotations) sont appliquées, « ce sont les usagers qui paieront, proteste Andrée Barreteau, soit par la prolongation du manque de personnel, soit par une augmentation des coûts que l'on fera peser sur le tarif hébergement qu'ils acquittent. Et ce serait inacceptable. » Il existe néanmoins une solution, suggère Jean-Marie Vetel, c'est qu'on « oblige les établissements à passer convention, mais avec un budget correct ! ».
Ces inquiétudes sur la mise en oeuvre de la réforme de la tarification et du plan de solidarité grand âge ne sont pas apaisées, au contraire, par celles qui pèsent sur le prochain plan Alzheimer. « Nous partageons globalement le diagnostic du rapport Ménard (4), indique Gérard Vincent, et même s'il est difficile à chiffrer, il est clair que le produit des franchises médicales appelé à le financer (en partage avec le plan cancer) n'est pas à la hauteur des enjeux. Tant pour le soutien à domicile que pour la prise en charge en établissement, dont l'essentiel devrait venir, là encore, de l'ONDAM médico-social. »
(1) FHF : 7, rue Cabanis - 75014 Paris - Tél. 01 44 06 84 44.
(2) Association nationale des hôpitaux locaux, Conférences nationales des directeurs généraux de CHU, des directeurs de centres hospitaliers, des directeurs d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, Syndicat national de gérontologie clinique et CNRPA (Comité national des retraités et personnes âgées).