Les possibles contours de la 5e branche

La création d'une prestation de compensation pour la perte d'autonomie commune aux personnes handicapées et aux personnes âgées figure comme un objectif à cinq ans dans la loi « handicap » du 11 février 2005. C'est un projet ambitieux mais atteignable au 1^er janvier 2010, confirme le conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'auto-nomie (CNSA) (1) qui, le 16 octobre, a rendu sur ce thème un avis fort attendu.

Parce qu'elle en est déjà le « laboratoire » mais « pas l'étape ultime », la CNSA était sans doute la mieux placée pour échafauder les grandes lignes de ce que le langage courant désigne comme le futur « cinquième risque de sécurité sociale » ou la « cinquième branche de protection sociale » (2). Elle l'appe-lait de ses voeux dès son premier rapport, remis en 2006 (3). Officiellement saisie par le gouvernement en mars dernier (4), elle va beaucoup plus loin dans celui de 2007 - adopté à l'unanimité moins une abstention - pour dessiner les contours d'un « nouveau champ de protection sociale d'aide à l'autonomie ». D'emblée, cependant, les limites de l'exercice sont posées : « rassembler les points de convergence ou de compromis possible [...] et, sur cette base, identifier les sujets qui font débat et qui devront, dès lors, être arbitrés à l'issue d'une large concertation conduite par les pouvoirs publics ». Il est vrai que le pluralisme du conseil de la CNSA (5), qui est une de ses originalités et richesses, ne laissait guère augurer d'un accord unanime dès lors qu'il est question de créer un nouveau droit, et surtout de le financer.

Pas de divergence en tout cas sur le fait que « le statu quo n'est pas envisageable ». Aides sociales et fiscales confondues, les dépenses publiques d'aide à l'autonomie représentent déjà plus de 2 % du PIB. Mais la « multitude des dispositifs » n'équivaut pas encore « à une réponse d'ensemble ». Si la création de l'APA (allocation personnalisée d'autonomie) en 2002 a représenté une « indéniable avancée », il en résulte aussi un « coûteux saupoudrage », qui laisse « la prise en charge des situations individuelles les plus lourdes à des niveaux trop bas ». De plus, pour les départements, l'absence d'indexation des crédits nationaux amène une diminution du taux de couverture des dépenses de deux à trois points par an. La création de la PCH (prestation de compensation du handicap), en 2005, fait apparaître « une différence de construction difficilement justifiable » avec l'APA à domicile. Il en va de même pour le mode de calcul de l'APA, selon que la personne vit à domicile ou en établissement. Sans compter les disparités observées entre les départements...

Le difficile passage de l'ancienne ACTP (allocation compensatrice pour tierce personne) à la PCH révèle aussi les inquiétudes des personnes handicapées envers la réforme de 2005, notamment quant au taux de couverture des surcoûts liés au handicap. Au total, les « discontinuités et cloisonnements » des interventions sont synonymes de complexité et d'inégalités de traitement indiscutables.

D'autres facteurs, comme le constat d'abondants besoins non satisfaits en matière de soutien à domicile, d'accueil temporaire (6) et de places d'hébergement, le montant trop élevé du « reste à charge » des personnes âgées en établissement, le trop faible « reste à vivre » des personnes âgées en établissement et des personnes handicapées à domicile, l'épuisement des aidants familiaux, le chemin qui reste à parcourir pour renforcer les aidants professionnels en nombre, en qualification et en rémunération poussent aussi à élaborer une nouvelle réponse. De même que la certitude que les besoins de financement vont aller croissant, pour des raisons démographiques mais aussi médicales (raccourcissement des durées de séjour en hôpital) ou sociétales (les personnes qui souffrent d'incapacités veulent vivre le plus possible « normalement »).

Face à ces besoins que nul ne conteste, le fonctionnement même de la CNSA depuis deux ans lui permet de dire que la compensation pour l'autonomie « est possible et qu'il faut aller plus loin ». Mais en respectant quelques « fondamentaux ». L'aide à l'autonomie ne peut se résumer au versement d'une somme d'argent - la mise en accessibilité reste une priorité pour les pouvoirs publics -, rappelle-t-elle fermement. Il s'agit d'apporter « une réponse à une situation et à un projet de vie personnalisés ». Ce qui implique « une approche des situations de handicap uniquement pour ce qu'elles sont », en « ignorant l'âge en tant que tel pour ne partir que de l'expression des besoins de la vie concrète ». Ces derniers étant différents pour une jeune personne handicapée et pour un grand vieillard atteint de troubles cognitifs, la suppression des barrières d'âge n'est pas une « démarche d'uniformisation qui ne dirait pas son nom ». « Convergence » n'égale pas « confusion ».

Une réponse individualisée ne saurait être apportée que par un service de proximité. La CNSA propose de le confier aux départements. Charge à ces opérateurs de mener à bien « une évaluation fondée sur l'écoute attentive de chaque personne, en veillant à l'indépendance de la méthode d'évaluation par rapport à l'étape de décision et de financement ». A eux aussi la responsabilité « d'une mise à disposition effective des services ». Parallèlement, l'exigence d'égalité de traitement sur l'ensemble du territoire conduit à confirmer le rôle d'un opérateur national, chargé notamment d'assurer « la péréquation financière [...], l'harmonisation des méthodes de travail, la qualité des outils et l'homogénéité des méthodes d'évaluation ». Entre les deux échelons s'impose « une économie publique partenariale faite de relations contractuelles » et « une gestion en réseau ».

Dans la pratique, il s'agit donc d'élaborer un plan personnalisé de compensation, plan « global », qui ne se limite pas à la définition de besoins pécuniaires ou de droit à telle ou telle prestation et « qui ne préjuge, au stade où il est réalisé, ni des sources ni des niveaux de financement ». Une fois ces besoins d'aide recensés, il s'agit, dans une deuxième étape, de définir ceux qui sont « tout à fait nécessaires » et qui donneront lieu à une « prestation personnalisée de compensation ». Ce qui suppose la définition préalable d'un « panier de biens et de services » indispensables et d'un référentiel et de méthodes d'évaluation unifiés.

Au passage, la CNSA suggère que les maisons départementales des personnes handicapées et les CLIC (centres locaux d'information et de coordination) devront se fondre dans de nouvelles maisons départementales de solidarité pour l'autonomie aux attributions élargies. Elle souhaite aussi une refonte de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées, certains proposant une répartition « plus rigoureuse et plus sincère » des dépenses entre les trois sections (soins, dépendance, hébergement), d'autres estimant que cette structuration même doit être remise en cause. La réflexion pourrait être élargie à la tarification des établissements pour personnes handicapées, leur hébergement, lorsqu'il est nécessaire, pouvant être partie intégrante de la prestation de compensation. Elle estime aussi inévitable la modification de la répartition « complexe » des pouvoirs tarifaires locaux entre le préfet et le président du conseil général.

Mais comment financer cette nouvelle prestation ? L'universalité de la compensation « conduit à retenir en première hypothèse le financement par la solidarité publique [...]. Pour de nombreux membres du conseil, il s'agit même de la seule hypothèse envisageable. » Nul doute, en tout cas, que le niveau de solidarité collective pour l'accompagnement de la perte d'autonomie constitue l'un des « très grands choix » politiques des prochaines années.

Quelle que soit cette intervention publique, si elle devait être répartie entre les niveaux national et local, il faut que la part financée par la fiscalité locale soit « équitable » et « stable dans le temps », recommande la CNSA, unanime sur ce point. En revanche, elle laisse ouverte la question de savoir s'il faut, pour l'accès à la prestation ou pour son niveau de couverture, tenir compte du patrimoine et des revenus de la personne et s'il faut, ou non, réintroduire l'obligation alimentaire et la récupération sur succession, sachant que « de nombreux membres du conseil expriment sur ce point un refus extrêmement net ». En tout état de cause, le conseil rappelle que l'insuffisance de ressources de l'usager ne doit pas « faire obstacle à l'accès au panier de biens et services » indispensables.

« Si les contraintes du financement public s'avéraient trop lourdes », certains membres du conseil estiment que la prévoyance individuelle ou collective pourrait intervenir non seulement au-delà de la prestation de compensation, mais dans son financement même. Dans ce cas, précisent-ils, l'assu-rance obligatoire devrait être rendue accessible à tous par des aides financières ou fiscales à la souscription. « Une telle hypothèse fait l'objet d'un clivage net au sein du conseil, certains membres soulignant l'inefficacité des systèmes d'aide à l'acquisition d'une complémentaire. »

Pour la gestion des financements publics, la CNSA plaide pour le maintien de « l'approche globale » actuelle qui voit un seul opérateur - elle même - répartir à la fois les aides individuelles et les crédits pour les établissements, en gérant ses ressources propres et les crédits d'assurance maladie affectés au secteur médico-social. Elle fait, néanmoins, de nombreuses propositions pour améliorer la gouvernance du système, en plaidant d'abord, de nouveau, pour que l'Etat assume son rôle de pilotage stratégique et prospectif, s'en donne les moyens humains, « se dessaisisse franchement et sans inquiétude » de la mise en oeuvre et s'en tienne à un contrôle a posteriori. Quant à elle, la CNSA verrait bien ses pouvoirs et ses compétences élargis tant dans son rôle de « partenaire » des départements que d'animateur des services déconcentrés de l'Etat qui gèrent les crédits d'assurance maladie. Le tout appuyé sur l'intensification de l'« échange transparent d'infor-mation », qui apparaît comme un apport « fondamental » de la caisse, terreau indispensable à une « confiance partagée ».

Le rapport propose aussi une modification de la composition du conseil de la CNSA, où les autres caisses de sécurité sociale devraient être représentées de manière explicite, où la présence des départements serait renforcée, où l'on passerait de deux vice-présidences (attribuées aux représentants des personnes âgées et handicapées) à quatre (les nouvelles allant aux départements et aux partenaires sociaux), et où, pour certains, la pondération des voix de l'Etat serait réduite - il dispose à lui seul de 37 voix sur 83. Le rapport propose aussi la création d'un bureau d'une quinzaine de membres.

Demeure une question centrale : combien ? Pour assurer le financement de la perte d'autonomie et solvabiliser correctement les personnes, il faut sans doute accepter, « à l'horizon d'une génération, un effort annuel équivalant au supplément de dépense que la Nation consent chaque année sur le budget de l'assurance maladie ». Autrement dit, il faudrait doubler l'effort croissant consenti pour la santé. Mais une évaluation précise reste à conduire, certains trouvant ce chiffrage « très sous-estimé ». « L'enjeu financier, même s'il n'apparaît pas hors de portée, est donc sérieux », la réflexion devant porter à la fois, souligne le conseil, sur des ressources nouvelles et sur des redéploiements au sein des finances publiques.

En tout cas, pour les cinq prochaines années et pour les seuls établissements médico-sociaux, la CNSA estime que les crédits d'assurance maladie devraient continuer à croître au même rythme qu'entre 2000 et 2007, soit en moyenne de 8,6 % l'an. « Défi majeur », sachant que les dépenses globales devraient rester en dessous de 3 % pour garantir l'équilibre des comptes, mais « atteignable » parce que le médico-social ne représente que 10 % du total.

S'il n'entre pas dans le rôle de la CNSA de se prononcer sur une éventuelle évolution des prélèvements obligatoires, le conseil considère néanmoins que le débat doit tenir compte à la fois « des impératifs d'efficacité économique et de notre culture de solidarité ». Il cite aussi « quelques pistes parmi celles qui ont pu être évoquées », comme l'extension de la contribution de solidarité aux revenus non salariaux, de remplacement ou des jeux, l'augmentation du taux de CSG (contribution sociale généralisée) sur les retraites à hauteur de celui qui pèse sur les salaires, une autre répartition des parts de CSG, une taxe sur les contrats d'assurance ou sur les entreprises où se produisent les accidents du travail, ou encore une contribution spécifique à l'autonomie dans le cadre d'une réforme globale du financement de la sécurité sociale. Il en ajoute quelques autres tels que la taxation de certaines « niches sociales » pointées par la Cour des comptes, ou encore l'effort supplémentaire qui pourrait être demandé aux familles disposant d'un patrimoine important en contrepartie de la suppression de l'essentiel des droits de succession.

Autant de réflexions désormais soumises au gouvernement. Les ministres en charge de la solidarité, Xavier Bertrand et Valérie Létard, ont salué sans chaleur particulière un « travail significatif », qui a pu dégager de « nombreux points de consensus ». Parmi les « pistes ouvertes à la réflexion », ils en citent trois : l'amélioration des prestations par une meilleure prise en compte des capacités contributives des personnes, la place des organismes de prévoyance individuelle ou collective pour la dépendance liée à l'âge (7) et le renforcement de la gouvernance de la CNSA. « Ce travail guidera utilement Xavier Bertand dans les consultations qu'il lancera à la fin de l'année » pour définir les contours du « cinquième risque », le président de la République (8) ayant annoncé sa création pour le premier semestre 2008.

« Un grand pas. » « Une pierre importante à l'édifice. » « Un document essentiel. » Le fait est assez rare pour être souligné : l'heure est à la satisfaction partagée par tous les acteurs des secteurs des personnes âgées et handicapées. Le vote unanime (9) du conseil de la CNSA sur le texte traitant du « nouveau champ de protection sociale pour l'autonomie » en témoigne.

L'approbation générale porte d'abord (et une fois de plus s'agissant de la CNSA) sur « la méthode de travail, la qualité de la concertation menée, la recherche du consensus maximal mais avec une restitution honnête de tous les points de vue », comme le dit Véronique Covin, directrice du secteur social et médico-social de la FEHAP. « C'est un vrai travail de co-construction, auquel tout le monde a participé, insiste aussi Alain Villez, conseiller technique à l'Uniopss. Il crédibilise un peu plus la CNSA dans sa capacité à gérer ce nouveau champ de protection sociale. »

« C'est un texte de compromis plus que de consensus, estime pour sa part Jean-Marie Barbier, président de l'APF, chacun a fait un pas. » Comme Régis Devoldère, président de l'Unapei, il souligne la « très agréable surprise » qu'a constitué la prise de position favorable de l'Etat, exprimée le 16 octobre au sein du conseil par Jean-Jacques Trégoat, directeur général de l'action sociale. « Nous avions tous beaucoup travaillé, dans des délais relativement courts, sans savoir si ce travail serait pris en compte, explique Véronique Covin. Maintenant, nous savons qu'il le sera. »

Cette réflexion collective « traduit une prise de conscience salutaire, celle de l'urgence de la situation, des faiblesses des politiques actuelles, de la nécessité d'apporter des réponses collectives aux besoins sociaux des individus », se félicite André Flageul, président de l'UNA.

Sur le contenu du rapport, nombreux sont ceux qui se réjouissent d'abord de l'évolution du vocabulaire. « On ne parle plus de handicap, de dépendance, de perte d'autonomie, mais d'aide à l'autonomie, c'est plus positif », note Jean-Marie Barbier. « On ne stigmatise plus les dépendants », relève aussi Pascal Champvert, président de l'AD-PA. De même, on ne parle plus ni de « risque » ni de « branche », mais de nouveau « champ » de protection sociale, comme pour mieux marquer la différence. Même si quelques organisations, comme la FNATH, continuent de regretter que le cinquième risque ne soit pas instauré « au sein de la sécurité sociale ».

Tous se réjouissent que quelques principes forts soient désormais inscrits dans le « tronc commun » à toutes les parties prenantes. A commencer par la suppression claire et nette de toute barrière d'âge, souligne Jean-Marie Barbier. « Est affirmé un droit universel et unifié. Cela devrait permettre aux personnes âgées handicapées d'obtenir une meilleure aide à l'autonomie, se réjouit Alain Villez. Qu'elles vivent à domicile ou en établissement. Universel, cela devrait aussi vouloir dire qu'il n'y a pas de restriction d'accès au droit en fonction des ressources, même si sur les montants, des conceptions différentes s'affrontent. »

« Autre acquis fondamental : c'est la solidarité qui reste la base du droit à compensation, ajoute Jean-Marie Barbier. Certaines déclarations prononcées ici et là pouvaient laisser craindre que l'on glisse vers une logique assurantielle. Avant de faire un enfant, il aurait fallu s'assurer pour le cas où il naîtrait handicapé ! C'est un grand danger qui est évité. » « Une démarche assurantielle est possible, mais elle reste complémentaire et soumise aux règles de base de la prestation », commente Pascal Champvert.

« Nous avons aussi un document qui, avant d'évoquer les problèmes de financement, dit clairement ce qu'on attend du cinquième risque, et qui insiste sur le fait qu'il s'agit de prendre en compte le projet individualisé de chaque personne, pas d'instituer une prestation forfaitaire a minima », ajoute Véronique Covin.

« Le rapport acte aussi le consensus intervenu sur le partenariat fort, encadré par la loi et formalisé par des contrats, à établir entre les départements opérateurs de terrain et la CNSA, garante de l'égalité de traitement, insiste Alain Villez. Il importe que les départements soient accompagnés pour ne pas reproduire ce qui se passe avec l'APA, où ils sont laissés à eux-mêmes et où on arrive tout juste à faire remonter des statistiques. » « Tout le monde est d'accord sur la nécessité de réponses de proximité, avec gestion décentralisée et autorité nationale de régulation pour limiter les inégalités de traitement », pointe aussi l'UNA.

Au passage, l'UNA comme l'AD-PA se réjouissent de voir reconnues la nécessité de l'augmentation du nombre de professionnels et l'importance du « reste à charge » sur le coût de l'hébergement ou des services d'accompagnement pour les intéressés ou leur famille.

Reste le grand débat sur le périmètre de services sur lequel doit porter le financement socialisé. « Que met-on dans le panier ? On va maintenant se battre pour qu'il soit le plus fourni possible », s'exclame Jean-Marie Barbier.

Au total, c'est une idée vieille de plus de 20 ans qui vient de franchir une étape importante, souligne l'UNA, qui rappelle la prise de position, dès 1999, de 26 organisations « pour une prestation d'autonomie » (10). « Au gouvernement, maintenant, de prendre ses responsabilités, affirme Régis Devoldère. Mais nous allons continuer à nous faire entendre, chaque organisation de son côté et sans doute collectivement, dans cette nouvelle phase du débat, plus publique, qui commence. »

Deuxième du nom, le rapport de la CNSA rend compte aussi des actions menées en 2007. Et d'abord de la ventilation de ses 15,3 milliards de ressources (dont 3,6 milliards de recettes propres et 11,7 milliards en transit de l'assurance maladie), qui vont à hauteur de 2,2 milliards d'euros aux aides individuelles et de 13,1 milliards aux établissements et services. Les frais de gestion représentent 0,09 % de l'ensemble et 0,5 % des recettes propres.

Parmi les nouveautés de l'année, la CNSA met l'accent (à juste titre si l'on se souvient des dérives passées) sur le calendrier resserré et respecté des allocations budgétaires, avec - « innovation décisive » pour la programmation des créations de places - une première attribution d'enveloppes pour 2008 et 2009. Autre point de satisfaction : l'amélioration de la qualité des PRIAC (programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie), passés de trois à cinq ans, qui doivent désormais établir un ordre de priorité des opérations retenues, et qui ont fait l'objet d'une meilleure concertation entre les services de l'Etat et des conseils généraux.

La mission d'animation du réseau des maisons départementales de personnes handicapées (MDPH) a pris une grande importance en cette période de démarrage, qui a vu la signature de 89 conventions personnalisées avec les départements avant le 15 septembre. Les 100 départements devraient être couverts avant la fin de l'année. Le rapport ne cache pas qu'à côté de certaines réussites, les difficultés et les lenteurs de la mise en place ont entraîné « la déception ou l'insatisfaction grave » de nombreuses personnes handicapées.

Le rapport rend compte également des travaux entrepris sur la connaissance et le bon usage des aides techniques, de l'installation progressive d'un système d'information permettant le suivi des politiques, du soutien apporté aux expériences innovantes ou encore de la construction d'une politique scientifique « dans une logique partenariale et de réseaux ».