L'accueil temporaire, une bouffée d'oxygène pour les bénéficiaires et les établissements

C'est dans le secteur des personnes âgées que les premières expériences d'hébergement temporaire ont eu lieu, au début des années 80. Un quart de siècle plus tard, malgré sa reconnaissance légale, une succession de plans destinés à le promouvoir et les nombreux schémas gérontologiques préconisant de le développer, ce mode d'accueil est loin d'être entré dans les moeurs.

Ainsi, fin 2003 (1), les 10 526 établissements d'hébergement pour personnes âgées recensés étaient en mesure d'accueillir 670 900 résidents, dont seulement 9 000 de façon temporaire - environ 2 000 dans des structures dédiées (2) et 7 000 dans les institutions classiques. Soit un taux d'équipement de deux places d'hébergement temporaire pour 1 000 personnes âgées de plus de 75 ans. Quelles sont les caractéristiques de cette offre et les difficultés auxquelles se heurtent les porteurs de projet ? Pour le savoir, le GRATH (Groupe de réflexion et réseau pour l'accueil temporaire des personnes en situation de handicap) a piloté une enquête nationale sur les pratiques existantes, qui a été réalisée par le centre régional d'études et d'actions sur les handicaps et les inadaptations (CREAI) de Bretagne (3).

En avril dernier, quelque 10 500 établissements d'hébergement pour personnes âgées se sont vu ainsi adresser un questionnaire sur leurs pratiques (4). Bien qu'à nouveau sollicités ensuite, seulement 501 destinataires ont ré-pondu : 418 maisons de retraite, 46 logements-foyers, 22 unités de soins de longue durée, 7 petites unités de vie et 8 résidences d'hébergement temporaire (dont 2 qui n'avaient pas encore ouvert à la date de l'enquête). Ce modeste taux de retour - légèrement inférieur à 5 % - reflète sans doute le faible intérêt encore porté à la question et constitue déjà un enseignement.

Si, a contrario, les répondants s'y montrent sensibilisés, ils n'ont pas tous pour autant une expérience de l'hébergement temporaire. Ainsi,179 n'en proposent pas actuellement. Mais, notant une demande croissante, plus de la moitié d'entre eux (95 structures) projettent d'ouvrir des places - parfois à très brève échéance.

Selon quelles modalités fonctionnent les 322 établissements qui ont d'ores et déjà mis en place cette formule d'hébergement ? Il s'agit presque exclusivement de structures d'hébergement permanent qui offrent aussi ce type de prise en charge de façon plus ou moins formalisée (5). Dans la plupart des cas, les établissements ayant une pratique régulière de l'hébergement temporaire (216 répondants) sont de taille importante (97 places en moyenne, par exemple, pour les maisons de retraite, 63 places pour les logements-foyers) et dédient trois ou quatre places à ce mode de prise en charge. Dans près d'un cas sur deux, ils disposent aussi d'une à trois places pour accueillir à la journée des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de troubles apparentés. Par ailleurs, 100 établissements ont déclaré avoir mis en place de l'hébergement temporaire, mais n'ont aucune place réservée à cette forme d'accueil : ils la proposent occasionnellement pour satisfaire la demande.

Les établissements spécifiquement dédiés à l'hébergement temporaire et ceux qui lui réservent un certain nombre de places ont commencé cette activité récemment : il y a cinq ans ou plus pour 50 % d'entre eux et deux ans dans un quart des cas. En revanche, si, à une exception près, les six résidences d'hébergement temporaire font état d'un taux d'occupation supérieur à 90 %, celui-ci n'est en moyenne que de 61 % dans les établissements ayant seulement quelques places d'accueil temporaire (6).

Plusieurs hypothèses à ce faible taux d'occupation : 80 % de l'ensemble des structures proposant une formule d'hébergement temporaire ne font pas partie d'un réseau ville-hôpital, qui pourrait, notamment, leur permettre de se faire connaître des prescripteurs - et contribuerait aussi à améliorer la continuité de l'accompagnement des personnes âgées. En outre, plus de 60 % des établissements ne diffusent aucune communication sur cette offre spécifique : ils n'en font pas mention dans leurs livrets d'accueil, ni dans d'autres supports (plaquettes d'information, site Internet, annonces dans la presse), et n'ont pas cherché non plus à contacter les professionnels de santé, les travail-leurs sociaux et les CLIC (centres locaux d'information et de coordination).

Ont-ils peur de susciter une attente qu'ils ne pourraient satisfaire ? En tout cas, plus des trois quarts des établissements proposant de l'hébergement temporaire déclarent avoir dû refuser des candidats en 2006, essentiellement faute de places disponibles. A cet égard, la saisonnalité de la demande - plus intense lors des vacances scolaires et, dans une moindre mesure, pendant l'hiver - représente, pour la majorité des structures, le principal écueil de cette forme d'accueil.

Une autre pression s'exerce, elle, en continu sur les établissements : celle qui résulte de la pénurie de places d'hébergement permanent. Les « lits de temporaire » servent ainsi à combler le manque de places en hébergement classique ; il est en effet humainement difficile - et financièrement coûteux - de maintenir ces chambres libres, alors que parallèlement on est obligé de refuser des personnes en hébergement définitif, soulignent plusieurs professionnels (7). Sans compter qu'« un séjour temporaire de moins de deux semaines nécessite une organisation administrative et médicale lourde à gérer pour si peu de temps », précise également un responsable d'établissement. De fait, plus encore que les problèmes administratifs ou budgétaires, c'est la surcharge de travail pour les équipes, occasionnée par la rotation des résidents (préparation des chambres, familiarisation avec les nouveaux arrivants, etc.), qui constitue une autre difficulté très souvent mise en avant par les praticiens. Cela explique sans doute que plus du tiers des établissements (36 %) imposent une durée minimale d'hébergement : au moins une semaine dans près de trois quarts des cas, et supérieure à trois semaines une fois sur trois. Une pratique qui contribue, si ce n'est à « emboliser » le dispositif, du moins à lui faire perdre de sa réactivité.

Malgré des contrats de séjour précisant, près de neuf fois sur dix, la date de sortie de la structure, il arrive aussi que des chambres occupées de façon temporaire « glissent » doucement vers du permanent. Une fois entrées, les personnes âgées souhaitent parfois rester, sans qu'il soit possible de les mettre à la porte de l'établissement si elles n'ont pas de solution de prise en charge adaptée. En outre, toutes les familles « ne jouent pas le jeu ». Certaines d'entre elles ont tendance à utiliser l'accueil temporaire à titre de coupe-file, en attendant qu'une place définitive se libère. Ce n'est pas toujours un mauvais calcul : un responsable indique, par exemple, que les personnes admises temporairement dans son établissement passent automatiquement en séjour permanent au bout de six mois.

Sans forcément atteindre six mois - durée maximale néanmoins possible dans 61 établissements -, les « longs » séjours d'hébergement temporaire ne sont pas rares. En 2006, 5 537 accueils temporaires au total ont été effectués, soit une moyenne de 23 par établissement (8). 21 % de ces séjours ont duré plus de deux mois, parmi lesquels la moitié s'est prolongée au-delà de trois mois. Ces accueils d'une durée supérieure à un trimestre sont nettement plus fréquents dans les établissements ne disposant pas de places dédiées à l'hébergement temporaire que dans ceux dont l'offre est plus structurée.

Les principaux besoins que les deux types d'établissement estiment avoir satisfaits l'an dernier sont également différents - alors même qu'ils ont accueilli une population dont le profil, en termes d'âge et d'autonomie, ne variait pas significativement. Dans plus de la moitié des cas (56 %), les personnes ayant séjourné dans des établissements sans places réservées à l'hébergement temporaire ont eu recours à cette prise en charge soit pour des raisons de santé, notamment à l'issue d'une hospitalisation, soit pour se familiariser avec la structure avant d'y entrer définitivement. « Seulement » 35 % de leurs séjours ont répondu à une demande de répit de leurs aidants familiaux. C'est exactement l'inverse dans les établissements qui ont des places dédiées à l'accueil temporaire. De plus, ces derniers sont plus nombreux à accueillir des personnes qui, le reste du temps, vivent à domicile (le leur ou celui de leurs enfants) et habitent dans un rayon maximal de 25 km. A contrario, les séjours de personnes âgées venant de plus loin et résidant habituellement dans un établissement médico-social ou sanitaire sont plus fréquents dans les structures qui ne disposent pas de places réservées à l'hébergement temporaire.

Deux pratiques semblent donc se dégager de l'enquête. Celle d'un accueil qui serait de l'ordre du placement provisoire dans le cadre d'un besoin de repos de la personne âgée ou de sa préparation à une institutionnalisation. Et celle qui s'inscrirait davantage dans une logique de relais ponctuel et de proximité des aidants naturels de l'intéressée.

Au-delà de ces motifs essentiels de recours à l'hébergement temporaire, les séjours réalisés en 2006 ont également répondu à d'autres situations : indisponibilité des aidants professionnels du domicile, travaux dans le logement de la personne âgée, désir qu'a l'intéressé de rompre son isolement, moyen de passer l'hiver dans de bonnes conditions ou d'attendre qu'une place définitive se libère dans une autre structure, voire accueil temporaire d'un proche venu rendre visite à son parent qui est, lui, un résident permanent de l'établissement.

En leur permettant de répondre à une large palette de besoins, l'hébergement temporaire, estiment ses praticiens, représente un outil intéressant pour faire connaître leur établissement et valoriser son image. « C'est une très bonne occasion pour le résident de se rendre compte que les maisons de retraite peuvent être confortables et chaleureuses », c'est-à-dire de « changer le regard négatif » porté sur elles, expliquent de nombreux responsables de structures. En faisant de l'établissement « un lieu de passage et de vie où on peut séjourner un certain temps - et non plus systématiquement le lieu du «dernier passage» », l'hébergement temporaire constitue, selon une majorité de répondants, « une approche en douceur » de l'institutionnalisation à titre permanent, qui se trouve ainsi facilitée et « dédramatisée ». Symétriquement, cette ou ces périodes d'essai donnent aux établissements la possibilité de vérifier la capacité d'adaptation de la personne âgée, avant une future admission définitive. En cas d'urgence - pour les personnes atteintes de démence comme Alzheimer, lors du décès de l'aidant familial ou de catastrophes naturelles (tempêtes, inondations) -, l'accueil temporaire permet aussi de « prendre le temps de choisir une bonne décision, au lieu de travailler dans le stress et la précipitation ».

Cette ouverture de l'établissement sur l'extérieur amène également « un souffle nouveau au sein du groupe des résidents permanents » et contribue à « combattre l'enfermement de la structure sur elle-même ». « Pour l'équipe, qui doit s'adapter en permanence, travailler en accueil temporaire, c'est tout le contraire de la monotonie et de l'ennui », s'accordent à penser encore plusieurs responsables de structure. Ces « bouffées d'oxygène » que font entrer avec elles les personnes accueillies temporairement - souvent plus valides que les autres résidents - ne donnent pas seulement un regain de dynamisme aux professionnels : elles leur fournissent aussi l'occasion d'une « remise en question permanente » de leurs prises en charge. « Avec l'accueil temporaire, résume un praticien, on peut sortir de l'établissement : c'est symbolique, autant pour le regard des usagers sur la structure que pour celui des soignants vis-à-vis des personnes âgées. »

Revisiter les pratiques professionnelles en les diversifiant constitue, de fait, un enjeu important. Pour l'ensemble des usagers, comme pour les établissements. Encore faut-il que ce pari soit relevé dans de bonnes conditions, c'est-à-dire que les structures disposent de personnels qualifiés en nombre suffisant. De fait, le développement de l'hébergement temporaire ne peut être uniquement envisagé sous l'angle quantitatif. Si, pour assurer la qualité de leur offre, les structures doivent clairement définir leurs objectifs dans leur projet d'établissement ou de service (unité ou places réservées à l'accueil temporaire, personnel dédié ou non, qualifications et formations spécifiques...), il leur est également nécessaire de se voir allouer les moyens à même de leur garantir un « plateau technique » qui, en termes de ratio d'encadrement, de médicalisation du personnel et de présence la nuit, soit adapté aux réalités de cette forme d'accompagnement, soulignent les auteurs de cette étude. Très logiquement, au vu des constats que celle-ci établit, ils préconisent, également, de diffuser une large communication sur l'hébergement temporaire, non seulement en direction du grand public, mais aussi des acteurs de la santé et du social qui, en ville comme à l'hôpital, interviennent auprès des personnes âgées. Compte tenu du rôle-clé de ces derniers pour toucher les usagers et faciliter les relais de prise en charge dont ils ont besoin, il ne suffit pas, cependant, de faire connaître aux professionnels l'existence de cette modalité d'accueil : il faut qu'ils en deviennent partie prenante. Ce qui suppose d'initier, au plan départemental, des stratégies de travail en réseau, en particulier avec les CLIC, les services d'aide et de soins infirmiers à domicile, les hôpitaux et les services de soins de suite et de réadaptation.

Pour optimiser le fonctionnement de l'héber-gement temporaire, des responsables d'établissement proposent aussi de mettre en place, à l'échelle départementale, une gestion centralisée et en temps réel des places disponibles (9). Ce qui suppose de régler la question cruciale de la solvabilisation des usagers - sachant que nombre d'entre eux doivent, en parallèle, assumer les frais fixes afférents à leur logement habituel. Certains départements ont déjà pris des initiatives afin de réduire le coût de l'hébergement temporaire à la charge des intéressés (voir encadré, page 40).

Au-delà de ces (éventuels) arrangements locaux, les experts réunis autour du GRATH appellent à une réflexion d'ensemble sur les diverses politiques de tarification départementales et les financements incitatifs à même de favoriser le recours à l'hébergement temporaire. Les personnes âgées, en la matière, se révèlent être moins bien loties que celles qui sont handicapées - alors même que le vieillissement s'accompagne souvent d'une perte d'autonomie. Dans le champ du handicap, en effet, le décret du 7 avril 2006 a introduit le financement des places temporaires par dotation globale et le plafonnement de la participation à la charge des usagers au montant du forfait hospitalier (10). Après le décret du 17 mars 2004 (11) qui a étendu aux personnes âgées le bénéfice de l'accueil temporaire, initialement prévu pour les seules « personnes handicapées de tous âges » par la loi du 2 janvier 2002, est-il inenvisageable d'aller, aussi sur ce plan, vers une harmonisation des pratiques entre les deux secteurs ?

Le Relais Sépia, à Descartes, bénéficie de la politique menée par le département visant à solvaliser les usagers de l'accueil temporaire.

Ouvert à la fin de l'année 1994, le Relais Sépia (12), implanté à Descartes, commune rurale de l'Indre-et-Loire, est une résidence dédiée à l'hébergement temporaire des personnes âgées.

Elle dispose de 17 chambres spacieuses, dont 2 peuvent recevoir des couples. Les usagers peuvent y séjourner d'une nuit à trois mois consécutifs au maximum. Installée dans une maison ancienne restaurée qui appartient à la municipalité, la structure sous gestion associative est devenue un EHPAD (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) en janvier 2007.

Dès sa création, le Relais Sépia a privilégié l'accueil des plus démunis, grâce à des conventions conclues avec divers organismes sociaux (centres communaux d'action sociale, caisses de retraite). Depuis la mise en place de l'APA (allocation personnalisée d'autonomie), tous les plans d'aide des personnes vivant à domicile prévoient un forfait d'un montant maximal de 33 € par jour pour 90 jours d'hébergement temporaire par an (en un ou plusieurs séjours) - et ce, qu'elles y aient recours ou pas. Ainsi, les usagers sont systématiquement informés de l'existence de cette modalité d'hébergement. En outre, ils peuvent y accéder d'autant plus aisément que, depuis 2007, ce forfait s'ajoute au plan d'aide, et n'ampute donc pas les autres formes de soutien.

De ce fait, alors que les personnes âgées dépendantes au regard de la définition APA - c'est-à-dire celles dont le niveau de dépendance va de 1 à 4 sur la grille d'évaluation AGGIR - devraient payer un prix de journée allant de 64,50 € (GIR 3 et 4) à 70 € (GIR 1 et 2), il reste seulement à leur charge le différentiel entre ce tarif journalier et le montant de leur forfait APA/hébergement temporaire - qui est déduit de leur facture, car directement versé à l'établissement par un système de tiers payant.

Pour les personnes les plus autonomes (GIR 5 et 6) - qui constituent 30 % des 180 usagers séjournant, chaque année, dans l'établissement, et doivent acquitter un prix de journée de 59 € -, le Relais Sépia sollicite les caisses de retraite avec lesquelles il a passé des conventions (caisse régionale d'assurance maladie, Mutualité sociale agricole, SNCF, EDF, notamment) : celles-ci participent - à hauteur variable - à la prise en charge financière de l'hébergement temporaire de leurs bénéficiaires, pour une durée maximale qui tourne autour de 31 jours par an.

Résultat : outre un taux d'occupation supérieur à 90 % depuis dix ans, la création d'un deuxième Relais Sépia en cours de création dans le Nord du département et le développement de services complémentaires (accueil de jour, groupes de parole pour les aidants familiaux...).

Le succès de l'établissement n'est pas uniquement dû à la politique de solvabilisation des usagers mise en place par le département. Dès son ouverture, la structure a développé des relations partenariales avec différents intervenants à domicile. Le réseau gérontologique local qu'elle a initié comprend une dizaine de participants (soignants, travailleurs sociaux et bénévoles de l'Association du service à domicile), qui se rencontrent environ une fois par mois, afin d'organiser, de façon coordonnée, les conditions du maintien à domicile des personnes âgées. De plus, le Relais Sépia fait partie du comité de pilotage du CLIC (centre local d'information et de coordination) qui a été ouvert sur le secteur en 2002.

De l'accueil temporaire à domicile ? Cette nouvelle formule d'accompagnement est aussi paradoxale dans son intitulé que pertinente dans son principe : c'est un professionnel - et non la personne vulnérable - qui se déplace et vient temporairement relayer, à leur domicile, les aidants familiaux de l'intéressé. Conçu par le groupe des parents de l'Association des paralysés de France (APF) de Dordogne (13), le Service de Rodolphe - actuellement unique en France - fonctionne depuis le 28 avril 2007 en partenariat avec cinq structures d'aide à domicile (14) et le concours financier de plusieurs institutions (15). Ce réseau de soutien s'adresse à toutes les familles du département, adhérentes de l'APF ou pas, quels que soient le handicap et l'âge de leur enfant (de la naissance à 60 ans). Sur simple demande des parents - qui n'ont pas à la justifier -, une intervenante vient les remplacer au minimum deux heures. Cette durée peut aller jusqu'à huit jours d'affilée, il est alors fait appel à plusieurs salariées. Pour remplir cette mission de confiance, 97 auxiliaires de vie ou techniciennes de l'intervention sociale et familiale ont reçu une formation spécifique de 40 heures. Celle-ci porte sur la connaissance des différents types de handicap, la façon de repérer les besoins et la douleur de la personne, les activités adaptées à lui proposer, la manutention et les gestes d'urgence, l'attitude à adopter par rapport aux parents - dont plusieurs viennent témoigner lors de la première journée de formation.

Depuis son lancement, le Service de Rodolphe a permis à une quinzaine de familles de s'autoriser à prendre 150 heures de répit au total. Sur les 17 € que coûte chacune de ces heures, les parents ne participent qu'à hauteur de 2 € à 5 € . Le reste est pris en charge par l'APF.